生命體征的評估與護(hù)理PPT課件

1、.生命體征生命體征n是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱n是護(hù)理人員最常收集的、也是最基本的最重要的資料，具有重要的臨床意義體溫的觀察與護(hù)理體溫的觀察與護(hù)理n基本概念n正常體溫及其生理變化n異常體溫的觀察與護(hù)理n體溫的測量基本概念基本概念n體溫：是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度n特點：相對穩(wěn)定而又均勻且較皮膚溫度高n肝臟體核溫度最高，溫度在38左右；腦產(chǎn)熱量較多，也接近38n皮膚溫度也稱體表溫度n受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度正常體溫及其生理變化正常體溫及其生理變化n通常直腸溫度口腔溫度腋下溫度口溫 、腋溫、肛溫的正常值n 部位 平均溫度 腋窩 36.7 口腔 37 直腸 37.5體

2、溫的產(chǎn)生與散失體溫的產(chǎn)生與散失n體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解釋放的能量，50%以上迅速轉(zhuǎn)化為熱能，其余貯存于三磷酸腺苷（ATP)內(nèi)，再轉(zhuǎn)化為熱能n產(chǎn)生熱量的主要因素有：食物氧化及基礎(chǔ)代謝、骨骼肌運動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多、體溫升高n散熱方式：輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā) 體溫的生理調(diào)節(jié)體溫的生理調(diào)節(jié)n自主性體溫調(diào)節(jié)：n外周溫度感受器 、中樞溫度感受器 體溫調(diào)節(jié)中樞（下丘腦的前部 、后部 ）散熱、產(chǎn)熱體溫維持在調(diào)定點。n行為性體溫調(diào)節(jié)：是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補充。影響體溫的生理因素影響體溫的生理因素n晝夜差異：正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動，清晨26時最低，午后16時最高；n年齡：嬰

3、幼兒、青少年體溫略高；老年人略低于成年人;新生兒尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境影響n性別差異：女性比男性高0.3;排卵后體溫上升；n肌肉活動：n藥物影響：n壓力：異常體溫的觀察與護(hù)理異常體溫的觀察與護(hù)理n體溫過高及其護(hù)理n體溫過低及其護(hù)理體溫過高體溫過高n即發(fā)熱：指機體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。n標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)腋下溫度超過37或口腔溫度超過37.3，一晝夜體溫波動在1以上可稱為發(fā)熱n原因：感染性與非感染性臨床分度臨床分度n以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為：n低熱 37.338.0n中等熱 38.139.0n高熱 39.141.0n超高熱 41 以上n最高耐受溫度約為4

4、0.6 41.4 ，43時很少存活；直腸溫度持續(xù)升高超過41可引起永久性的腦損傷；高熱持續(xù)在42以上2 4h可導(dǎo)致休克或嚴(yán)重并發(fā)癥臨床過程臨床過程n體溫上升期：特點是產(chǎn)熱大于散熱。體溫驟升或漸升。主要表現(xiàn)是皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥、可伴有寒戰(zhàn)；n高熱持續(xù)期：特點是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。主要表現(xiàn)是皮膚潮紅、灼熱； 口唇、皮膚干燥；呼吸深而快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力、尿少；n退熱期：特點是散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)正常。體溫驟退或漸退至正常水平。驟退型者大量出汗，體液大量喪失，皮膚潮濕，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象熱型熱型n將體溫繪制在

5、體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型n稽留熱：體溫持續(xù)在3940左右，24h波動范圍不超過1。多見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。n弛張熱：體溫在39以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1以上，體溫最低時仍高于正常水平。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。n間歇熱：體溫驟然升高至39以上，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢俜磸?fù)發(fā)作。常見于瘧疾。n不規(guī)則熱：體溫在24h中變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定。常見于流行性感冒、癌性發(fā)熱。熱型分析熱型分析間歇熱馳張熱體溫過高的護(hù)理體溫過高的護(hù)理n可選用物理降溫或藥物降溫方法 n定時測體溫：普通病人每天測量1次；新收病人每天測量3次，發(fā)熱病人每天測量4次，高熱時

6、應(yīng)每4h測量一次；新收3天后或體溫恢復(fù)正常3天后，每天1次n飲食：易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，鼓勵病人多飲水，以每日3000 ml為宜 n清潔：口腔、皮膚n安全：防墜床、舌咬傷n心理護(hù)理與健康教育：體溫過低體溫過低n概念：低于正常體溫n原因：n散熱過多n產(chǎn)熱減少：n體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒，如麻醉劑、 鎮(zhèn)靜劑；重癥疾病等。分期及臨床過程分期及臨床過程n輕度：32.135n中度：3032n重度：30：瞳孔散大，對光反射消失 n致死溫度：2325 n皮膚蒼白，發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、血壓降低、尿量減少，意識障礙甚至昏迷體溫過低的護(hù)理體溫過低的

7、護(hù)理n保暖：n去除病因：n加強監(jiān)測生命體征：至少每小時測量一次，直至恢復(fù)至正常且穩(wěn)定，注意呼吸、脈搏、血壓的變化n心理護(hù)理與健康教育：體溫的測量體溫的測量n體溫計的種類與構(gòu)造n體溫計的消毒與檢查n體溫的測量方法體溫計的種類與構(gòu)造體溫計的種類與構(gòu)造體溫計的消毒與檢查體溫計的消毒與檢查n消毒：1、單獨消毒：用后浸泡于消毒液，用前清水沖洗后擦干2、集體消毒：初步浸泡消毒5分鐘清水沖洗后擦干浸泡消毒30分鐘清水沖洗后擦干，備用脈搏的觀察與護(hù)理脈搏的觀察與護(hù)理n概念：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為脈搏n正常脈搏及生理變化n異常脈

8、搏的觀察與護(hù)理n脈搏有測量脈搏的產(chǎn)生脈搏的產(chǎn)生n心臟竇房結(jié)的自律細(xì)胞發(fā)出興奮沖動心臟各部心臟收縮左心室將血射入主動脈主動脈內(nèi)壓力驟然升高動脈管壁擴張；心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮n動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏正常脈搏及生理變化正常脈搏及生理變化n脈率 ：每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60100次分。正常情況下，脈率和心率是一致的，當(dāng)脈率微弱難以測定時，應(yīng)測心率。n脈率受許多因素影響n1、年齡n2、性別n3、體形n4、活動n5、其他正常脈搏及生理變化正常脈搏及生理變化n脈律：指脈搏的節(jié)律性，反映左心室的收縮情況，正常脈律是跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等n

9、脈搏的強弱：脈搏的強弱取決于動脈充盈度和周圍血管的阻力有關(guān)，正常情況下每搏強弱相同n動脈壁的情況：觸診實可感覺到動脈壁的性質(zhì)異常脈搏的觀察（脈率異常）異常脈搏的觀察（脈率異常）n心動過速： 成人脈率每分鐘超過100次。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、血容量不足等。一般體溫每升高1，成人脈率約增加10次分，兒童則增加15次分。n心動過緩： 成人脈率每分鐘少于60次。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸等脈搏異常的觀察（節(jié)律異常）脈搏異常的觀察（節(jié)律異常）n間歇脈：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償間歇）。每次正常脈搏后漏

10、一次搏動，稱二聯(lián)律，每兩次正常脈搏后漏一次搏動稱三聯(lián)律。發(fā)生機制是心臟異位起搏點過早地發(fā)生沖動而引起心臟搏動提早出現(xiàn)n脈搏短絀：在單位時間內(nèi)脈率少于心率。其特點是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。發(fā)生機制是由于心肌收縮力強弱不等，有些心輸出量少的搏動可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動異常脈搏的護(hù)理異常脈搏的護(hù)理n休息：增加臥床休息時間，減少體力活動。n給氧：n備齊抗心率失常藥，準(zhǔn)備好急救物品和急救儀器。 n觀察病情和用藥反應(yīng)，指導(dǎo)按時服藥n健康教育：情緒穩(wěn)定，戒煙酒，勿用力排便。血壓的觀察與護(hù)理血壓的觀察與護(hù)理n相關(guān)概念n正常血壓及其生理變化n異常血壓的觀察與護(hù)理相關(guān)概念相關(guān)概念

11、n血壓：是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力，一般所說的血壓是指體循環(huán)的動脈血壓n收縮壓：在心室收縮時，動脈血壓上升達(dá)到的最高值。n舒張壓：在心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值n脈壓：收縮壓與舒張壓之差n平均動脈壓：在一個心動周期中，動脈血壓的平均值。約等于舒張壓1/3脈壓或1/3收縮壓2/3舒張壓血壓的形成與決定因素血壓的形成與決定因素n心臟射血和外周阻力是形成血壓的基本因素；左心室射出的血量（6080ml次）僅1/3流向外周，其余2/3暫時貯存于主動脈和大動脈內(nèi)，形成較高的收縮壓；心室舒張，主動脈和大動脈管壁彈性回縮推動血液繼續(xù)流動，維持一定的舒張壓高度n影響血壓的因素：每搏輸出量、心率

12、、外周阻力、循環(huán)血量、血管容積、主動脈和大動脈管壁彈性。血壓的生理變化血壓的生理變化n年齡、性別、體型、情緒：n晝夜節(jié)律：清晨最低，黃昏最高；n體位：立位血壓高于坐位血壓，坐位血壓高于臥位血壓，這與重力引起的代償機制有關(guān)；血壓的生理變化血壓的生理變化n身體不同部位：一般右上肢高于左上肢，其原因是右側(cè)肱動脈來自主動脈弓的第一大分支無名動脈，而左側(cè)肱動脈來自主動脈的第三大分支左鎖骨下動脈，由于能量消耗右側(cè)血壓比左 側(cè)高1020mmHg(1.33 2.67kPa)；下肢血壓高于上肢2040mmHg(2.675.33kPa），和股動脈的管徑較肱動脈為粗，血流量大有關(guān)。血壓水平的定義與分類血壓水平的定義

13、與分類血壓異常的護(hù)理血壓異常的護(hù)理n監(jiān)測血壓變化：定時間、定部位、定體位、定血壓計；n觀察病情；n休息；n情緒；n飲食：易消化、低脂、低膽固醇、高維生素、富含纖維、低鹽、清淡；n健康教育；呼吸的觀察與護(hù)理呼吸的觀察與護(hù)理n概述n正常呼吸及生理變化n異常呼吸的觀察與護(hù)理正常呼吸正常呼吸n正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為1618次分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為:。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。異常呼吸異常呼吸n頻率異常：n呼吸過速： 呼吸頻率超過24次分，也稱氣促。見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)等。一般體溫每升高1，呼吸頻率大約增加34次分。n呼吸過緩：呼吸

14、頻率低于12次分，見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。異常呼吸異常呼吸n深度異常n深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等 n淺快呼吸 ：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣?？梢娪诤粑÷楸?、某些肺與胸膜疾病，也可見于瀕死的病人異常呼吸異常呼吸n節(jié)律異常：n潮式呼吸：又稱陳施呼吸，指呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（530s）后，又開始重復(fù)以上的周期性變化。潮式呼吸的周期可長達(dá)30s至2min。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦 膜炎、顱內(nèi)壓增高及巴比妥類藥物中毒。機理是由于呼吸興奮性降低，只有當(dāng)缺氧嚴(yán)重、二氧化碳

15、積聚到一定程度，才刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)或加強，當(dāng)積聚的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮，呼吸又再次減弱繼而暫停。異常呼吸異常呼吸n間斷呼吸：又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。其產(chǎn)生機制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后更為不良，常在臨終前發(fā)生n點頭呼吸：呼吸中樞衰竭表現(xiàn)n嘆氣式呼吸：臨終前表現(xiàn)節(jié)律異常的呼吸節(jié)律異常的呼吸潮式呼吸間停呼吸異常呼吸異常呼吸n聲音異常：n蟬鳴樣呼吸：喉頭水腫，細(xì)支氣管、小支氣管堵塞；n鼾聲呼吸：大支氣管有分泌物阻塞，多見于昏迷病人;異常呼吸異常呼吸n呼吸困難：

16、病人主觀上感覺空氣不足，表現(xiàn)為呼吸費力，可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸輔助呼吸機參與呼吸活動，而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。n吸氣性呼吸困難：明顯三凹征，見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等 n呼氣性呼吸困難：見于支氣管哮喘和阻塞性肺病。n混合性呼吸困難：特點是吸氣呼氣均費力，呼吸頻率增加。常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等 異常呼吸的護(hù)理異常呼吸的護(hù)理n評估：n休息：n飲食；n保證充足水分，記24小時出入量n保持呼吸道通暢；n氧療：n心理護(hù)理與健康教育；保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢n叩擊：從外向內(nèi)，從下向上n震顫：n體位引流：患肺處于高位，引流的支氣管開口

17、向下n有效咳嗽：坐位或半坐位屈膝，雙手或枕頭支托胸腹部深吸氣后屏3秒胸腹肌收縮，用力做爆破性咳嗽n濕化和霧化：n吸痰：各年齡段的呼吸、脈搏正常值各年齡段的呼吸、脈搏正常值n正常值年齡呼吸（次/分）脈搏（次/分）呼吸：脈搏新生兒40-45 120-1401:31歲30-40110-1301:3-1:41-3歲25-30100-1201:3-1:44-7歲20-2580-1001:48-14歲18-2070-901:4注：進(jìn)食、活動、哭鬧和發(fā)熱可影響心率，因此，應(yīng)在小兒安靜或睡眠時測量心率和脈搏。一般情況下，體溫每升高1，心率增加1015次。凡脈搏顯著增快，而且在睡眠時不見減慢者，應(yīng)懷疑器質(zhì)性心臟

18、病。各年齡段血壓正常值各年齡段血壓正常值n正常值年齡收縮壓舒張壓新生兒60-70mmHg(8.0-9.3KP)收縮壓2/31-2歲70-80mmHg(9.3-10.7KP)2歲以后年齡2+80mmHg注：收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg（2.6kp）為高血壓，低于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg（2.6kp）為低血壓。正常情況下，下肢血壓比上肢約高20mmHg（2.6kp）氧氣療法氧氣療法n概念：指通過給氧，提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2），糾正缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法n適應(yīng)癥：低張性缺氧、血液性缺氧、循環(huán)性缺氧和組織性缺氧缺氧程度判斷缺氧程度判斷 n輕度低氧血癥：PaO26.67kP（50mmHg），SaO2 80，無