急性心梗ami診治ppt課件

1、2022-4-19.1MP:Email: 2022-4-19.2 定 義 是指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起是指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起局部心肌的缺血性壞死。局部心肌的缺血性壞死。 臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。電圖的改變。2022-4-19.3 急性冠狀動脈綜合征（急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndromes, ACSS）：）： 由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂、血栓形成和冠脈動脈由于冠狀動脈粥樣

2、斑塊破裂、血栓形成和冠脈動脈痙攣引起的急性冠脈供血不足、心肌缺血、損傷一系列痙攣引起的急性冠脈供血不足、心肌缺血、損傷一系列臨床征象：臨床征象： 不穩(wěn)定型心絞痛（不穩(wěn)定型心絞痛（UAP） 急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI） 猝死（猝死（SCD） 急性心臟事件（急性心臟事件（acute heart event)：AMI、SCD2022-4-19.4AMI發(fā)病狀況發(fā)病狀況 美國患美國患AMI 90萬萬/年，其中年，其中22.5萬人死亡。至少萬人死亡。至少50死于癥狀發(fā)作后死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達急診科之前內(nèi)和到達急診科之前 歐美多見，我國較少。北京、天津等華北地區(qū)歐美多見，我國較少。北京、天津

3、等華北地區(qū)較華南、華東稍多較華南、華東稍多 20002000年年1 1月月1 1日日20012001年年1212月月3131日期間，上海市日期間，上海市住院期間死亡率為住院期間死亡率為15. 20 05 51010151520202525303035351 14 47 71010131316161919222225252828313134343737404043434646494952525555死亡距發(fā)病的天數(shù)死亡距發(fā)病的天數(shù)例例 數(shù)數(shù)2022-4-19.5 【發(fā)病機理發(fā)病機理】 冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄（冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄（95）和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時和心肌供血

4、不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時 下列原因加重心肌缺血誘發(fā)下列原因加重心肌缺血誘發(fā) MI 一、一、 冠狀動脈完全閉塞冠狀動脈完全閉塞 二、心排血量驟降二、心排血量驟降 三、心肌需氧需血量猛增三、心肌需氧需血量猛增AMI亦可發(fā)生于無冠狀動脈粥樣硬化的冠狀動脈痙攣，偶有因冠狀動脈亦可發(fā)生于無冠狀動脈粥樣硬化的冠狀動脈痙攣，偶有因冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形所致栓塞、炎癥、先天性畸形所致 2022-4-19.6 【發(fā)病機理發(fā)病機理】一、冠狀動脈完全閉塞一、冠狀動脈完全閉塞n 病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血n 冠狀動脈栓塞冠狀動脈栓塞(血栓、氣體栓塞、心內(nèi)膜炎血栓、氣體栓塞、

5、心內(nèi)膜炎時含有細菌的贅生物脫落引起栓塞等時含有細菌的贅生物脫落引起栓塞等)n 動脈持久性痙攣動脈持久性痙攣n 冠狀動脈開口的堵塞冠狀動脈開口的堵塞(梅毒性主動脈炎或主梅毒性主動脈炎或主動脈夾層動脈瘤所致動脈夾層動脈瘤所致)n 冠狀動脈炎冠狀動脈炎2022-4-19.7 【發(fā)病機理發(fā)病機理】二、心排血量驟降二、心排血量驟降n休克、脫水、出血、嚴重的心律失常休克、脫水、出血、嚴重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等或外科手術(shù)等2022-4-19.8 【發(fā)病機理發(fā)病機理】三、心肌需氧需血量猛增三、心肌需氧需血量猛增n重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時，左心室負荷劇增，兒茶酚胺分泌時

6、，左心室負荷劇增，兒茶酚胺分泌增多增多2022-4-19.9 【病理病理】一、壞死部位一、壞死部位n 左冠狀動脈主干閉塞左冠狀動脈主干閉塞 可引起左心室廣泛梗塞可引起左心室廣泛梗塞n 左冠狀動脈前降支閉塞左冠狀動脈前降支閉塞 左心室前壁、心尖部、下左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、室間隔前部梗塞側(cè)壁、室間隔前部梗塞n 左冠狀動脈回旋支閉塞左冠狀動脈回旋支閉塞 左心室高側(cè)壁、膈面（左左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時）和左心房，可累及房室結(jié)冠狀動脈占優(yōu)勢時）和左心房，可累及房室結(jié)n 右冠狀動脈閉塞右冠狀動脈閉塞 左心室膈面（右冠狀動脈占優(yōu)勢左心室膈面（右冠狀動脈占優(yōu)勢時）、室間隔后部、右心室，并可

7、累及竇房結(jié)和房時）、室間隔后部、右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)梗塞室結(jié)梗塞2022-4-19.102022-4-19.11n 2030min，心肌即可有少數(shù)壞死，心肌即可有少數(shù)壞死n 112h，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、伴有多量炎癥細胞浸潤充血、水腫、伴有多量炎癥細胞浸潤n 12w后開始溶解吸收，逐漸纖維化后開始溶解吸收，逐漸纖維化n 68w形成疤痕而愈合形成疤痕而愈合陳舊性心梗陳舊性心梗 【病理病理】二、病理變化二、病理變化2022-4-19.12 缺血時問過長導(dǎo)致心肌細胞死亡，細胞死缺血時問過長導(dǎo)致心肌細胞死亡，細胞死亡的定義為細胞凝

8、固性壞死和亡的定義為細胞凝固性壞死和(或或)收縮帶壞收縮帶壞死。根據(jù)面積死。根據(jù)面積MI分為：分為： 顯微鏡下梗死（局灶性壞死）顯微鏡下梗死（局灶性壞死） 小面積梗死（小面積梗死（左心室心肌的左心室心肌的30） 【病理病理】三、心肌梗死病理學(xué)定義三、心肌梗死病理學(xué)定義2022-4-19.13 【病理病理】四、病理類型四、病理類型n 透壁性心肌梗塞透壁性心肌梗塞 累及心室壁厚度的全層或大部累及心室壁厚度的全層或大部分分n 心內(nèi)膜下心肌梗塞心內(nèi)膜下心肌梗塞 梗塞呈灶性分布累及心室壁梗塞呈灶性分布累及心室壁的內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半的內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半n 心室腔內(nèi)附壁血栓心室腔內(nèi)附壁血栓

9、波及心內(nèi)膜而導(dǎo)致波及心內(nèi)膜而導(dǎo)致2022-4-19.14 【病理生理病理生理】一、血流動力學(xué)改變一、血流動力學(xué)改變 壞死心肌收縮力減弱，心肌收縮力不協(xié)調(diào)，壞死心肌收縮力減弱，心肌收縮力不協(xié)調(diào)，心室順應(yīng)性減低，心搏量心排出量下降，心室順應(yīng)性減低，心搏量心排出量下降，心率增快或有血壓下降，出現(xiàn)心力衰竭或心率增快或有血壓下降，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克心源性休克 心室壁薄弱不足以承受心室內(nèi)壓，能發(fā)生心室壁薄弱不足以承受心室內(nèi)壓，能發(fā)生心臟破裂，產(chǎn)生心室膨脹瘤心臟破裂，產(chǎn)生心室膨脹瘤2022-4-19.15 【病理生理病理生理】二、電生理學(xué)改變二、電生理學(xué)改變 梗塞區(qū)心電圖的特異性變化及各種心律失梗塞區(qū)

10、心電圖的特異性變化及各種心律失常常2022-4-19.16【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 【癥狀癥狀】 【體征體征】 【實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查】 2022-4-19.17【癥狀癥狀】n胸骨后疼痛胸骨后疼痛n休克休克n心律失常心律失常n心力衰竭心力衰竭n全身癥狀全身癥狀2022-4-19.18胸骨后疼痛胸骨后疼痛 -最突出的癥狀最突出的癥狀 （一）（一） 先兆先兆 （二）（二） 誘因誘因 （三）（三） 部位部位 （四）（四） 性質(zhì)性質(zhì) （五）持續(xù)時間及其緩解特點（五）持續(xù)時間及其緩解特點2022-4-19.19（一）（一）先先 兆兆 原有原有心絞痛心絞痛近日發(fā)作頻繁程度加重，持續(xù)時間較近日發(fā)作頻

11、繁程度加重，持續(xù)時間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。睡眠中發(fā)作。 突發(fā)突發(fā)上腹部劇痛、惡心、嘔吐、急性心力衰竭，上腹部劇痛、惡心、嘔吐、急性心力衰竭，或嚴重律失常或嚴重律失常 心電圖檢查心電圖檢查ST段一過性抬高或降低，段一過性抬高或降低，T波高大或波高大或明顯倒置明顯倒置2022-4-19.20（二）（二）誘誘 因因 暴飲暴食、飽餐暴飲暴食、飽餐 尤其是進食大量脂肪，餐后尤其是進食大量脂肪，餐后血脂增高，血液粘稠度高，血小板粘附性增強，血脂增高，血液粘稠度高，血小板粘附性增強，局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成局部血流緩

12、慢，血小板易于聚集以致血栓形成 過勞、激動過勞、激動 增加心臟負荷增加心臟負荷 寒冷刺激寒冷刺激 易引起冠狀動脈痙攣易引起冠狀動脈痙攣 便秘便秘 用力解便增加心臟負荷用力解便增加心臟負荷 MI后發(fā)生的嚴重心律失常、休克或心力衰后發(fā)生的嚴重心律失常、休克或心力衰竭竭 均可使冠狀動脈灌流量進一步降低，心肌壞均可使冠狀動脈灌流量進一步降低，心肌壞死范圍擴大死范圍擴大2022-4-19.21（三）（三）部部 位位 典型部位為胸骨體上段或中段的后方典型部位為胸骨體上段或中段的后方 也可在心前區(qū)也可在心前區(qū) 范圍大小如手掌范圍大小如手掌 可向左肩、背、左上肢直至小指無名可向左肩、背、左上肢直至小指無名指、

13、頸部、下頜及咽部，或上腹部并指、頸部、下頜及咽部，或上腹部并伴有消化道癥狀伴有消化道癥狀2022-4-19.22（四）（四）性性 質(zhì)質(zhì) 多為壓迫、緊縮、壓榨性劇痛，有瀕死多為壓迫、緊縮、壓榨性劇痛，有瀕死感。感。 常伴煩燥不安，面色蒼白，出汗、恐懼、常伴煩燥不安，面色蒼白，出汗、恐懼、惡心、嘔吐等惡心、嘔吐等 2022-4-19.23（五）（五）持續(xù)時間及其緩解特點持續(xù)時間及其緩解特點 程度較重，持續(xù)時間久，有長達數(shù)小時甚程度較重，持續(xù)時間久，有長達數(shù)小時甚至數(shù)天至數(shù)天 舌下含服硝酸甘油不能緩解舌下含服硝酸甘油不能緩解 2022-4-19.24心絞痛與心梗的鑒別心絞痛與心梗的鑒別2022-4-

14、19.25休克休克 20病人在數(shù)小時至病人在數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生周內(nèi)發(fā)生 主要原因有：主要原因有： 心肌遭受嚴重損害，左心室排出量急劇降低心肌遭受嚴重損害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）（心源性休克） 劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴張劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴張 因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足2022-4-19.26心律失常心律失常 7595伴有心律失常，以伴有心律失常，以24h內(nèi)為最多見，以室內(nèi)為最多見，以室性心律失常最多，如室性早搏，室性心動過速，心性心律失常最多，如室性早搏，室性心動過速，心室顫動室顫動 前壁前壁MI易發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯易

15、發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯 下壁下壁MI易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、心室停搏易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、心室停搏 心房心房MI易發(fā)生室上性心律失常易發(fā)生室上性心律失常室顫的先兆：室顫的先兆：(1) “警告性心律失常警告性心律失?！?頻發(fā)、多形、成對頻發(fā)、多形、成對 、RonT伴伴QTc延長延長室早室早) (2)出現(xiàn)大于出現(xiàn)大于T波的波的U波，尤其是波，尤其是TU方向相反者方向相反者 (3)心動過緩伴有室性早搏心動過緩伴有室性早搏2022-4-19.27心力衰竭心力衰竭 梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，易梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，易發(fā)生急性左心衰竭、急性肺水腫，右心室發(fā)生急性左心衰竭

16、、急性肺水腫，右心室MI在開始即可出現(xiàn)右心衰竭在開始即可出現(xiàn)右心衰竭2022-4-19.28全身癥狀全身癥狀 有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降增快等。沉降增快等。 主要因組織壞死吸收引起，一般在梗塞后主要因組織壞死吸收引起，一般在梗塞后12天內(nèi)出天內(nèi)出現(xiàn)，體溫在現(xiàn)，體溫在38左右，很少超過左右，很少超過39,持續(xù)約一周左右持續(xù)約一周左右 約約1/3有疼痛的病人胃腸道癥狀，在發(fā)病早有疼痛的病人胃腸道癥狀，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛，呃逆期伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛，呃逆2022-4-19.29 心臟心臟 心率多增快或減慢或心律不規(guī)則心率多增快或減

17、慢或心律不規(guī)則 ，第一心音減弱，第四心音第一心音減弱，第四心音 約約10%20%病人在發(fā)病后病人在發(fā)病后23天出現(xiàn)心包摩擦音（纖維性心包天出現(xiàn)心包摩擦音（纖維性心包炎），多在炎），多在12天內(nèi)消失天內(nèi)消失 發(fā)生二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)者，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音發(fā)生二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)者，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音 發(fā)生心室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音發(fā)生心室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音 血壓血壓 均有不同程度的降低，起病前有高血均有不同程度的降低，起病前有高血 壓者，血壓可降至正常壓者，血壓可降至正常 心律失常、心力衰竭、休克體征心律失常、心力衰竭、休克體征【體

18、征體征】2022-4-19.30約約30 的的AMI患者可以臨床癥狀不明顯患者可以臨床癥狀不明顯、不典型、不典型 部位多變部位多變 AMI時心肌缺血缺氧，酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交時心肌缺血缺氧，酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維，經(jīng)頸脊髓交感神經(jīng)感神經(jīng)傳入纖維，經(jīng)頸脊髓交感神經(jīng)1-5傳至丘腦植物傳至丘腦植物神經(jīng)中樞，產(chǎn)生痛覺，痛覺可向頸髓神經(jīng)中樞，產(chǎn)生痛覺，痛覺可向頸髓2至胸髓至胸髓4分布的分布的任何部位放射，除可引起胸骨后疼痛外，尚可放射至任何部位放射，除可引起胸骨后疼痛外，尚可放射至咽部，下頜等，引起牙痛，咽痛，咽部，下頜等，引起牙痛，咽痛，肩痛等肩痛等 易誤診為急腹癥易誤診為急腹癥 迷走

19、神經(jīng)傳入纖維感受器多數(shù)位于心臟后下壁表迷走神經(jīng)傳入纖維感受器多數(shù)位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌缺血缺氧時刺激迷走神經(jīng)。面，當(dāng)心肌缺血缺氧時刺激迷走神經(jīng)。故心臟后下壁故心臟后下壁心肌梗塞易產(chǎn)生腹痛，伴有惡心，嘔吐。但心肌梗塞易產(chǎn)生腹痛，伴有惡心，嘔吐。但AMI時無時無上腹明顯壓痛，癥狀與體征不符，且多伴有胸悶、出上腹明顯壓痛，癥狀與體征不符，且多伴有胸悶、出汗，汗，需查需查ECG及心肌酶及心肌酶2022-4-19.31 常以心衰、休克、常以心衰、休克、 心律失常、心臟破裂等并發(fā)癥或突心律失常、心臟破裂等并發(fā)癥或突然昏厥、昏迷、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)然昏厥、昏迷、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn) 冠

20、狀動脈突然閉塞，所供血心肌在尚未釋放足量代謝產(chǎn)物引起疼冠狀動脈突然閉塞，所供血心肌在尚未釋放足量代謝產(chǎn)物引起疼痛之前已經(jīng)壞死；老年患者反應(yīng)遲鈍，加之痛之前已經(jīng)壞死；老年患者反應(yīng)遲鈍，加之MI時心搏出量減少或嚴重時心搏出量減少或嚴重的心律失常而致心腦供血不足、腦血管痙攣，致疼痛閾增高；的心律失常而致心腦供血不足、腦血管痙攣，致疼痛閾增高； 糖尿病糖尿病患者心臟植物神經(jīng)纖維變形、斷裂、數(shù)量減少，甚至消失，致使疼痛的患者心臟植物神經(jīng)纖維變形、斷裂、數(shù)量減少，甚至消失，致使疼痛的感受和傳導(dǎo)阻滯；感受和傳導(dǎo)阻滯； 心肌梗死的面積較小，向血中釋放的致痛物質(zhì)較少，心肌梗死的面積較小，向血中釋放的致痛物質(zhì)較少

21、，不足引起疼痛；冠狀動脈管腔狹窄逐漸形成，心肌長期缺血缺氧，代不足引起疼痛；冠狀動脈管腔狹窄逐漸形成，心肌長期缺血缺氧，代償性側(cè)枝循環(huán)形成，心肌梗死后不引起疼痛；償性側(cè)枝循環(huán)形成，心肌梗死后不引起疼痛； 老年患者常合并多種慢老年患者常合并多種慢性疾病，疼痛可被原有疾病掩蓋性疾病，疼痛可被原有疾病掩蓋 AMI時時CO下降，心室舒張末期壓力增高，產(chǎn)生肺靜脈瘀血性心衰，下降，心室舒張末期壓力增高，產(chǎn)生肺靜脈瘀血性心衰， 引起呼吸困難及咳嗽，易誤診為肺心病引起的肺源性呼吸困難。引起呼吸困難及咳嗽，易誤診為肺心病引起的肺源性呼吸困難。高齡患者痛覺減弱，常無胸痛表現(xiàn)高齡患者痛覺減弱，常無胸痛表現(xiàn) 約約30

22、 的的AMI患者可以臨床癥狀不明顯患者可以臨床癥狀不明顯、不典型、不典型2022-4-19.32 動脈夾層或動脈瘤動脈夾層或動脈瘤容易混淆容易混淆 上述多突發(fā)撕裂樣胸痛，疼痛部位隨夾層發(fā)生位置而異。同時上述多突發(fā)撕裂樣胸痛，疼痛部位隨夾層發(fā)生位置而異。同時有放射痛?；颊叱Ｓ懈哐獕翰∈罚S夾層損及或受壓臟器可有雙有放射痛?；颊叱Ｓ懈哐獕翰∈?，隨夾層損及或受壓臟器可有雙上肢血壓值不等及相應(yīng)器官缺血或受損癥狀，心臟超聲及主動脈上肢血壓值不等及相應(yīng)器官缺血或受損癥狀，心臟超聲及主動脈螺旋螺旋CT可確診可確診約約30 的的AMI患者可以臨床癥狀不明顯患者可以臨床癥狀不明顯、不典型、不典型2022-4-1

23、9.33【實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查】n心電圖心電圖n超聲心動圖超聲心動圖n放射性核素檢查放射性核素檢查n選擇性冠狀動脈造影選擇性冠狀動脈造影n冠狀動脈內(nèi)多普勒超聲技術(shù)冠狀動脈內(nèi)多普勒超聲技術(shù)n血液檢查血液檢查2022-4-19.34心電圖心電圖（一）特征性改變（一）特征性改變（二）動態(tài)性改變（二）動態(tài)性改變（三）部位和范圍判斷（三）部位和范圍判斷肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)2022-4-19.35（一）（一）特征性改變特征性改變 病理性病理性Q波波 面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的深的Q波波 ST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型 面向壞死區(qū)周

24、圍心面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上 T波倒置波倒置 面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上 心內(nèi)膜下心肌梗死無病理性心內(nèi)膜下心肌梗死無病理性Q波波2022-4-19.36（二）（二）動態(tài)性改變動態(tài)性改變 超急性期超急性期 發(fā)病數(shù)小時內(nèi)異常高大兩肢不對稱發(fā)病數(shù)小時內(nèi)異常高大兩肢不對稱T波波 急性期急性期數(shù)小時后，數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，段明顯抬高，弓背向上，直立的直立的T波，形成單向曲線，波，形成單向曲線，12日內(nèi)出現(xiàn)病理日內(nèi)出現(xiàn)病理性性Q波，同時波，同時R波減低，病理性波減低，病理性Q波或波或QS波常持波常持久不退久不退 亞急性期亞急性期

25、ST段抬高持續(xù)數(shù)日兩周左右，逐段抬高持續(xù)數(shù)日兩周左右，逐漸回到基線水平，漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪貌ㄗ優(yōu)槠教够虻怪?恢復(fù)期恢復(fù)期數(shù)周數(shù)月后，數(shù)周數(shù)月后，T波呈波呈V形對稱性倒置，形對稱性倒置，可永久存在，或在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)可永久存在，或在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)2022-4-19.37（三）（三）部位和范圍判斷部位和范圍判斷 根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來判斷心肌梗根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來判斷心肌梗塞的部位塞的部位 V1、V2、V3反映左心室前壁和側(cè)壁反映左心室前壁和側(cè)壁 、aVF反映下壁反映下壁 、aVL反映左心室高側(cè)壁反映左心室高側(cè)壁2022-4-19.38導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)前間隔前間隔局限前壁局限

26、前壁前側(cè)壁前側(cè)壁廣泛前壁廣泛前壁下壁下壁下間壁下間壁下側(cè)壁下側(cè)壁高側(cè)壁高側(cè)壁正后壁正后壁2022-4-19.39廣泛前壁廣泛前壁AMIAMI超急期超急期圖示圖示V2V5 T波高波高尖，多導(dǎo)聯(lián)尖，多導(dǎo)聯(lián)ST改變改變急性期急性期、avL、 V2V5 QS波，波，ST段弓形抬段弓形抬高，高，T波倒置波倒置2022-4-19.40下壁下壁AMIAMI超急期超急期、 、aVF導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈qR型，型，ST段抬高，段抬高， T波高尖，其他導(dǎo)聯(lián)波高尖，其他導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或伴段壓低或伴T波倒置波倒置次日次日ECG有明顯恢復(fù)，僅有明顯恢復(fù)，僅、aVF、V5、V6導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)ST段輕度壓低、段輕度壓低、T波低平波低平急

27、性期（急性期（6th d）、 、aVF 病理性病理性Q波，波，ST段輕度抬高、段輕度抬高、T波倒置波倒置2022-4-19.41AMI的的ECG分型分型 Q波型（透壁性）波型（透壁性） 冠脈主支完全閉塞和心肌側(cè)枝循環(huán)冠脈主支完全閉塞和心肌側(cè)枝循環(huán)較差，預(yù)后不佳較差，預(yù)后不佳 對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)STST段壓低、段壓低、STST段抬高、僅有段抬高、僅有Q Q波和波和T T波改變?nèi)N情波改變?nèi)N情況，死亡率分別為況，死亡率分別為2828、3 3、0 0 無無Q波型（非透壁性）波型（非透壁性）一過性或不全性閉塞一過性或不全性閉塞 STST段壓低、段壓低、STST段抬高、僅段抬高、僅T T波改變?nèi)N情況死

28、亡率分別為波改變?nèi)N情況死亡率分別為2424、3 3、0 0 出現(xiàn)出現(xiàn)ST段壓低者預(yù)后差，這可能與冠冠反射致廣泛血段壓低者預(yù)后差，這可能與冠冠反射致廣泛血管痙攣、心肌缺血結(jié)果管痙攣、心肌缺血結(jié)果 2022-4-19.42多見于多見于 心內(nèi)膜下心內(nèi)膜下MIMI 復(fù)發(fā)梗死復(fù)發(fā)梗死 多發(fā)梗死多發(fā)梗死 MIMI合并束支阻滯或預(yù)激綜合癥合并束支阻滯或預(yù)激綜合癥約約20 的的AMI患者可以患者可以ECG無異常、無異常、20不典型不典型2022-4-19.43（一）心內(nèi)膜下（一）心內(nèi)膜下MI ECG變化與重度心肌缺血者相仿，各導(dǎo)聯(lián)除變化與重度心肌缺血者相仿，各導(dǎo)聯(lián)除aVR表現(xiàn)表現(xiàn)為為ST段抬高外，普遍呈段抬

29、高外，普遍呈ST段壓低，段壓低，T波呈先負后正的雙向波呈先負后正的雙向或倒置，或倒置，R波降低，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，甚或長期存在，亦波降低，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，甚或長期存在，亦稱無稱無Q波的波的MI約約20 的的AMI患者可以患者可以ECG無異常、無異常、20不典型不典型aVR ST段抬高、段抬高、T波直立外，波直立外， 、 、aVF、V2V6ST段壓低、段壓低、T波倒置波倒置2022-4-19.44二）二）ECG“大致正常大致正常” 既往有冠心病史者，心肌缺血時可出現(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的既往有冠心病史者，心肌缺血時可出現(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST-T壓低，壓低，T波倒置或低平，該部位發(fā)生波倒置或低平，該部位發(fā)生AM1時，

30、超時，超急期可出現(xiàn)急期可出現(xiàn)ST-T抬高及抬高及T波高尖。此時，波高尖。此時，ST-T向量改向量改變與原來變與原來ST-T向量改變相互中和，而使心電圖趨于正向量改變相互中和，而使心電圖趨于正常常(一過性假正常化一過性假正?；? AMI特別是下壁或正后壁，由超急期向急性期過渡特別是下壁或正后壁，由超急期向急性期過渡時，時，ST段快速回落至基線，而使病理性段快速回落至基線，而使病理性Q波延遲出現(xiàn)，波延遲出現(xiàn)，心電圖可表現(xiàn)為心電圖可表現(xiàn)為“大致正常大致正常” 約約20 的的AMI患者可以患者可以ECG無異常、無異常、20不典型不典型2022-4-19.45（三）僅有三）僅有T T波改變的波改變的MI

31、MI 當(dāng)當(dāng)ECGECG顯示顯示T T波進行性地在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)由淺到深的倒置，同時伴有波進行性地在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)由淺到深的倒置，同時伴有MIMI臨床表現(xiàn)，以后臨床表現(xiàn)，以后T T波又逐漸恢復(fù)時，有人認為可判斷病人發(fā)生過波又逐漸恢復(fù)時，有人認為可判斷病人發(fā)生過MIMI。但由于影響但由于影響T T波變化的因素很多，診斷時還應(yīng)參考臨床表現(xiàn)和血清心波變化的因素很多，診斷時還應(yīng)參考臨床表現(xiàn)和血清心肌酶等的變化肌酶等的變化（四）乳頭肌梗塞二尖瓣前外乳頭肌梗塞時，（四）乳頭肌梗塞二尖瓣前外乳頭肌梗塞時，I I、aVLaVL和和V4V4V6V6導(dǎo)聯(lián)有導(dǎo)聯(lián)有異常改變；后內(nèi)乳頭肌梗塞時，異常改變；后內(nèi)乳頭肌梗塞時，、aV

32、FaVF和和V1V1V4V4導(dǎo)聯(lián)有異常改導(dǎo)聯(lián)有異常改變。急性梗塞或斷裂時，其表現(xiàn)多為變。急性梗塞或斷裂時，其表現(xiàn)多為J J點壓低，點壓低，STST段弓背向上，段弓背向上，T T波倒波倒置，或置，或J J點壓低，點壓低，STST段向下凹并壓低；陳舊性段向下凹并壓低；陳舊性MIMI時其表現(xiàn)多為時其表現(xiàn)多為J J點壓低，點壓低，STST段下凹，段下凹，T T波直立。但這些圖形的診斷特異性并不高波直立。但這些圖形的診斷特異性并不高約約20 的的AMI患者可以患者可以ECG無異常、無異常、20不典型不典型2022-4-19.46超聲心動圖檢查超聲心動圖檢查測定左心室的噴血分數(shù)、心室容量和室壁測定左心室的

33、噴血分數(shù)、心室容量和室壁厚薄運動異常情況等，或加作多巴酚丁胺負厚薄運動異常情況等，或加作多巴酚丁胺負荷試驗可協(xié)助診斷。荷試驗可協(xié)助診斷。2022-4-19.47放射性核素心肌顯像放射性核素心肌顯像 運動心肌冷區(qū)顯像運動心肌冷區(qū)顯像 201鉈（鉈（201TI）或）或99m锝甲氧丁基異腈（锝甲氧丁基異腈（99TC-MIBI）顯像，可觀察心室壁的運動狀況和左心室射血分）顯像，可觀察心室壁的運動狀況和左心室射血分數(shù)，有助于判斷心室功能、室壁運動失調(diào)、室壁瘤等數(shù)，有助于判斷心室功能、室壁運動失調(diào)、室壁瘤等 心肌熱區(qū)顯像心肌熱區(qū)顯像 用用99TC焦磷酸鹽心肌熱區(qū)顯像，對于監(jiān)測心肌壞死焦磷酸鹽心肌熱區(qū)顯像，

34、對于監(jiān)測心肌壞死范圍、程度，以及了解治療后心肌存活狀況等具有重要范圍、程度，以及了解治療后心肌存活狀況等具有重要意義意義2022-4-19.48選擇性冠狀動脈造影選擇性冠狀動脈造影可以了解冠脈病變的定位、狹窄程度、范圍，可以了解冠脈病變的定位、狹窄程度、范圍，以及側(cè)枝循環(huán)情況等，是冠心病診斷的重要方以及側(cè)枝循環(huán)情況等，是冠心病診斷的重要方法之一法之一可同時予以冠脈內(nèi)溶栓、可同時予以冠脈內(nèi)溶栓、PTCA等治療等治療2022-4-19.49冠狀動脈內(nèi)多普勒超聲技術(shù)冠狀動脈內(nèi)多普勒超聲技術(shù)通過測定冠脈病變近端和遠端以及細小分支的通過測定冠脈病變近端和遠端以及細小分支的血流時相性流速指標(biāo)，如舒張期或收

35、縮期峰值流血流時相性流速指標(biāo)，如舒張期或收縮期峰值流速、平均峰值速度、舒張期或收縮期速度積分、速、平均峰值速度、舒張期或收縮期速度積分、最大速度減半時間、狹窄近遠端平均速度比值等，最大速度減半時間、狹窄近遠端平均速度比值等，可幫助判斷病變部位和狹窄程度、長度的定量分可幫助判斷病變部位和狹窄程度、長度的定量分析析 現(xiàn)國外已較廣泛地應(yīng)用于冠脈狹窄程度、側(cè)支現(xiàn)國外已較廣泛地應(yīng)用于冠脈狹窄程度、側(cè)支循環(huán)情況、循環(huán)情況、AMI部位及再灌注狀況、部位及再灌注狀況、PTCA或主或主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）療效評價等方面）療效評價等方面2022-4-19.50血液檢查血液檢查（一）血象（

36、一）血象（二）血清心肌壞死標(biāo)記物（二）血清心肌壞死標(biāo)記物2022-4-19.51（一）（一）血象血象 WBC：起?。浩鸩?448h后可增至后可增至1020109L，中性粒細胞增多，嗜酸粒細胞減少或消失中性粒細胞增多，嗜酸粒細胞減少或消失 ESR：增快，均可持續(xù)：增快，均可持續(xù)13周周2022-4-19.52（二）（二）血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌壞死標(biāo)記物 項項 目目 Mb cTnI cTnT CK CK-MB AST . 出現(xiàn)時間出現(xiàn)時間(h) 12 24 24 6 34 612100敏感時間敏感時間(h) 48 812 812 812 峰值時間峰值時間(h) 48 1024 1024 24

37、1024 2448 持續(xù)時間持續(xù)時間(d) 0.51 510 514 34 24 35 .注：注： 應(yīng)同時定應(yīng)同時定 (ALT)，天冬氨酸酶（，天冬氨酸酶（AST） 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）方有意義）方有意義 肌紅蛋白肌紅蛋白(Myoglobin) 肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MB） 肌鈣蛋白肌鈣蛋白(cTn) 2022-4-19.530 4 8 12 16 20 24 48 72 96 120 13h69h2448h48h1224h23d39h24h710dMyoglobinCK-MBTroponin ITime after onset post-AMI (hours)

38、X upper limit of reference range2022-4-19.54 肌紅蛋白肌紅蛋白(Myoglobin) 是存在于心肌和骨骼肌細胞細胞質(zhì)中的亞鐵血紅素蛋是存在于心肌和骨骼肌細胞細胞質(zhì)中的亞鐵血紅素蛋白，分子量為白，分子量為17.8 kDa，在，在AMI后后13 h升高，升高，69 h達高峰，達高峰，24 h內(nèi)可恢復(fù)正常，具有高度敏感性，內(nèi)可恢復(fù)正常，具有高度敏感性，但但無無心肌特異性心肌特異性，是目前代表心肌損傷最早的標(biāo)志物之一是目前代表心肌損傷最早的標(biāo)志物之一 常用于常用于早期早期AMI篩選實驗篩選實驗。當(dāng)患者腎功能不全或肌肉損當(dāng)患者腎功能不全或肌肉損傷時，傷時，也可

39、升高也可升高2022-4-19.55 肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MB） 大量存在于心肌細胞質(zhì)大量存在于心肌細胞質(zhì),是能量代謝的載體蛋白，催化是能量代謝的載體蛋白，催化三磷酸腺苷三磷酸腺苷(ATP)生成反應(yīng)，半衰期為生成反應(yīng)，半衰期為124 h。AMI后后48 h升高，升高，1220 h達高峰，達高峰，23 d恢復(fù)正常。具高度恢復(fù)正常。具高度敏感性，敏感性， 曾被公認為是診斷曾被公認為是診斷AMI的金指標(biāo)的金指標(biāo) ，CK-MB不是絕對的不是絕對的心肌特異性，心肌特異性，有假陽性的結(jié)果出現(xiàn)有假陽性的結(jié)果出現(xiàn)2022-4-19.56 肌鈣蛋白肌鈣蛋白(Cardiac troponins，

40、cTn) 是橫紋肌收縮的主要蛋白，有三個亞單位：是橫紋肌收縮的主要蛋白，有三個亞單位：Tnc，TnI和和TnT。細胞膜完整。細胞膜完整時時cTn不能透過細胞膜進入血循不能透過細胞膜進入血循，細胞膜破損時細胞膜破損時cTnI和和cTnT進入細胞進入細胞間質(zhì)和外周血中。間質(zhì)和外周血中。由于由于cTnI是完全心肌特異的，是完全心肌特異的，cTnT僅有少量存在于骨僅有少量存在于骨骼肌中，對心肌損傷的敏感性和特異性都較高，并且骼肌中，對心肌損傷的敏感性和特異性都較高，并且cTn峰值濃度和心肌梗塞面積密切相關(guān)，單獨峰值濃度和心肌梗塞面積密切相關(guān)，單獨CK-MB升高比單獨升高比單獨CK-MB升高更有診斷價值

41、（約升高更有診斷價值（約25CK-MB不高但不高但cTn升高）升高） 是目前診斷是目前診斷AMI的金標(biāo)準(zhǔn)，與的金標(biāo)準(zhǔn)，與CK相比診斷率增加相比診斷率增加74 ，與與CK-MB相比診斷率增加相比診斷率增加412022-4-19.57 需注意除外其他原因引起的需注意除外其他原因引起的cTncTn升高升高急性和慢性充血性心力衰竭急性和慢性充血性心力衰竭腎衰腎衰快速性或緩慢性心律失常，或心臟傳導(dǎo)阻滯快速性或緩慢性心律失常，或心臟傳導(dǎo)阻滯急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括卒中急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括卒中肺栓塞和肺動脈高壓肺栓塞和肺動脈高壓心臟挫傷、消融、起搏和心臟復(fù)律心臟挫傷、消融、起搏和心臟復(fù)律浸潤性心臟疾病，如淀粉樣

42、變性和硬皮病浸潤性心臟疾病，如淀粉樣變性和硬皮病炎性疾病，如心肌炎炎性疾病，如心肌炎藥物毒性，如阿霉素和藥物毒性，如阿霉素和5一氟脲嘧啶一氟脲嘧啶(5一一FU)主動脈夾層或肥厚型心肌病主動脈夾層或肥厚型心肌病甲減甲減心尖球型綜合心尖球型綜合(apical ballooning syndrome)橫紋肌溶解伴心肌損傷橫紋肌溶解伴心肌損傷嚴重疾病，如敗血癥或燒傷嚴重疾病，如敗血癥或燒傷第第16屆世界心臟病大會暨屆世界心臟病大會暨歐洲心臟病學(xué)會（歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會（）年會（2006年）年）2022-4-19.58心肌損傷生化標(biāo)志物的研究進展心肌損傷生化標(biāo)志物的研究進展 炎癥標(biāo)志物炎癥標(biāo)志物

43、 C 反應(yīng)蛋白、急性期蛋白質(zhì)標(biāo)志物（反應(yīng)蛋白、急性期蛋白質(zhì)標(biāo)志物（1抗胰蛋白酶、抗胰蛋白酶、1糖蛋白、結(jié)糖蛋白、結(jié)合珠蛋白、血漿銅藍蛋白）合珠蛋白、血漿銅藍蛋白） 血栓形成標(biāo)志物血栓形成標(biāo)志物 血栓前體蛋白血栓前體蛋白(TPP)、血小板選擇蛋白、血小板選擇蛋白(Plateletselectin）、細胞）、細胞因子（因子（IL1、6、TNF、血管細胞黏附分子）、血管細胞黏附分子）、sCD40配體、髓過氧配體、髓過氧化物酶化物酶(MPO） 心肌缺血缺氧標(biāo)志物心肌缺血缺氧標(biāo)志物 糖原磷酸化酶同功酶糖原磷酸化酶同功酶BB (GPBB)、脂肪酸結(jié)合蛋白、脂肪酸結(jié)合蛋白(FABP)、B型利型利鈉肽、缺血修

44、飾白蛋白、肝素鈉肽、缺血修飾白蛋白、肝素 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定或破裂標(biāo)志物動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定或破裂標(biāo)志物 妊娠相關(guān)血漿蛋白妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPPA)2022-4-19.59【并發(fā)癥并發(fā)癥】一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二、心臟破裂二、心臟破裂三、三、 栓塞栓塞四、四、 心室膨脹瘤心室膨脹瘤五、心肌梗塞后綜合征五、心肌梗塞后綜合征2022-4-19.60一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 較多見，主要由于乳頭肌缺血、壞死而無力收縮，引起較多見，主要由于乳頭肌缺血、壞死而無力收縮，引起二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音。產(chǎn)生心二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全，心尖區(qū)

45、出現(xiàn)收縮期雜音。產(chǎn)生心力衰竭、肺水腫力衰竭、肺水腫二、心臟破裂二、心臟破裂 心室游離壁破裂，形成心包積血等導(dǎo)致急性心包填塞心室游離壁破裂，形成心包積血等導(dǎo)致急性心包填塞而猝死；而猝死； 室間隔梗塞穿孔時，在胸骨左緣第四肋間出現(xiàn)響亮的室間隔梗塞穿孔時，在胸骨左緣第四肋間出現(xiàn)響亮的吹風(fēng)性收縮期雜音；吹風(fēng)性收縮期雜音； 可發(fā)生嚴重的右心衰竭和休克，在數(shù)日內(nèi)死亡可發(fā)生嚴重的右心衰竭和休克，在數(shù)日內(nèi)死亡2022-4-19.61三、三、 栓塞栓塞 梗塞區(qū)心內(nèi)膜附壁血栓的脫落，致胸部或其他部位栓塞梗塞區(qū)心內(nèi)膜附壁血栓的脫落，致胸部或其他部位栓塞 四、四、 心室膨脹瘤心室膨脹瘤 約約520，梗塞部位在心臟內(nèi)壓

46、的作用下，顯著膨出呈心，梗塞部位在心臟內(nèi)壓的作用下，顯著膨出呈心室膨脹瘤。心電圖顯示持久的室膨脹瘤。心電圖顯示持久的ST段抬高，段抬高，X線檢查見心影有線檢查見心影有異常膨出和異常搏動異常膨出和異常搏動五、心肌梗塞后綜合征五、心肌梗塞后綜合征 約約10，梗塞后，梗塞后24周出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咯血性周出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔積液。此痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔積液。此征可反復(fù)發(fā)生。每次發(fā)作持續(xù)一周左右。原因是機體對壞死征可反復(fù)發(fā)生。每次發(fā)作持續(xù)一周左右。原因是機體對壞死心肌產(chǎn)生的自身免疫性反應(yīng)心肌產(chǎn)生的自身免疫性反應(yīng) 202

47、2-4-19.62【診斷診斷】 必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：(1)缺血性胸痛的臨床病史缺血性胸痛的臨床病史(2)心電圖的動態(tài)演變心電圖的動態(tài)演變(3)血清心肌壞死標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變血清心肌壞死標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變2022-4-19.632006年第年第16屆世界心臟病大會暨歐洲心屆世界心臟病大會暨歐洲心臟病學(xué)會（臟病學(xué)會（ESC）年會）年會 急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義 心肌壞死生化標(biāo)志物典型的升高和降低心肌壞死生化標(biāo)志物典型的升高和降低, 升高（最好是升高（最好是cTn）超）超過正常值的過正常值的99 至少伴有下述情況之一：至少伴有下述情況之一：

48、 (1)心肌缺血癥狀；心肌缺血癥狀；(2)新發(fā)生心肌缺血的心電圖改變（新發(fā)生的新發(fā)生心肌缺血的心電圖改變（新發(fā)生的ST段改變或新的段改變或新的LBBB)； (3)心電圖病理性心電圖病理性Q波形成；波形成； (4)新發(fā)生的新發(fā)生的存活心肌的丟失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)；存活心肌的丟失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)； (5)心臟性心臟性猝死，有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的猝死，有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的ST段抬高或新的段抬高或新的LBBB；(6)PCI有關(guān)的冠狀動脈缺血事件伴有心肌生化標(biāo)志物超過正常值有關(guān)的冠狀動脈缺血事件伴有心肌生化標(biāo)志物超過正常值3倍；倍；(7)CABG有關(guān)的冠狀動脈缺血

49、事件伴有心肌生化標(biāo)志物超過有關(guān)的冠狀動脈缺血事件伴有心肌生化標(biāo)志物超過正常值正常值5倍；倍；(8)無心肌生化標(biāo)志物結(jié)果情況下，新發(fā)生的存活心無心肌生化標(biāo)志物結(jié)果情況下，新發(fā)生的存活心肌的丟失的影像學(xué)證據(jù)伴心肌缺血癥狀；肌的丟失的影像學(xué)證據(jù)伴心肌缺血癥狀；(9)尸體解剖、病理發(fā)現(xiàn)尸體解剖、病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死急性心肌梗死2022-4-19.64 心肌缺血的心電圖改變定義為心肌缺血的心電圖改變定義為 新發(fā)生的新發(fā)生的ST段抬高在段抬高在V2V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 0.2mV(男性男性)或或0.15mV(女性女性)，和，和(或或)其他導(dǎo)聯(lián)其他導(dǎo)聯(lián)0.1mV 兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段壓低段

50、壓低0.05mV，和，和(或或)在在R波為主或波為主或R/S1的兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)的兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置波倒置 0.1mV2022-4-19.652006年第年第16屆世界心臟病大會暨歐洲心屆世界心臟病大會暨歐洲心臟病學(xué)會（臟病學(xué)會（ESC）年會）年會 陳舊性心肌梗死定義陳舊性心肌梗死定義 新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q波伴或不伴癥狀波伴或不伴癥狀 影像學(xué)證據(jù)提示心肌變薄或疤痕化，失去收縮力或無影像學(xué)證據(jù)提示心肌變薄或疤痕化，失去收縮力或無存活性存活性 尸體解剖病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)或正在愈合的心肌梗死尸體解剖病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)或正在愈合的心肌梗死2022-4-19.66 陳舊性心肌梗死的心電圖改變定義陳舊性心肌梗

51、死的心電圖改變定義 V2V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)Q波寬度波寬度 0.02s，或呈，或呈QS型，或在型，或在I、aVL、aVF或或V4V6 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)Q波或波或QS波寬度波寬度 0.03s和和深度深度 0.1mV。 注意除外假陽性和假陰性的情況注意除外假陽性和假陰性的情況2022-4-19.67 臨床分期臨床分期 臨床分期和病理學(xué)分期并不一定完全相符臨床分期和病理學(xué)分期并不一定完全相符 進展期進展期(6 h) 急性期急性期(6h7d) 愈合期愈合期(728d) 陳舊期陳舊期(29d)2022-4-19.682006年第年第16屆世界心臟病大會暨歐洲心屆世界心臟病大會暨歐洲心臟病學(xué)會（臟病學(xué)會（ESC）年會）年

52、會 臨床分型臨床分型 I型（自發(fā)性心肌梗死）型（自發(fā)性心肌梗死）與原發(fā)冠狀動脈事件如斑塊與原發(fā)冠狀動脈事件如斑塊破裂而引起的心肌缺血相關(guān)。最常見破裂而引起的心肌缺血相關(guān)。最常見 型型 繼發(fā)于心肌氧耗增加或氧供減少導(dǎo)致的心肌繼發(fā)于心肌氧耗增加或氧供減少導(dǎo)致的心肌缺血，如冠狀動脈痙攣、貧血、冠狀動脈栓塞、心律缺血，如冠狀動脈痙攣、貧血、冠狀動脈栓塞、心律失?；虻脱獕?。失?；虻脱獕?。 治療應(yīng)針對原發(fā)病治療應(yīng)針對原發(fā)病,不宜盲目進行不宜盲目進行PCI 型（心臟性猝死）型（心臟性猝死） 有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的ST段抬高或新的左束支傳導(dǎo)阻滯段抬高或新的左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB

53、），但未及），但未及采集血樣之前就死亡。最危急，死亡率高采集血樣之前就死亡。最危急，死亡率高2022-4-19.692006年第年第16屆世界心臟病大會暨歐洲心屆世界心臟病大會暨歐洲心臟病學(xué)會（臟病學(xué)會（ESC）年會）年會 臨床分型臨床分型 型型 由于缺血性冠狀動脈事件而進行的經(jīng)皮冠狀由于缺血性冠狀動脈事件而進行的經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)動脈介入術(shù)(PCI)等相關(guān)等相關(guān) a型：型： 與與PCI相關(guān)相關(guān) b型：型： 與支架血栓相關(guān)與支架血栓相關(guān) V型型 與由于缺血性冠狀動脈事件而進行的冠狀動脈與由于缺血性冠狀動脈事件而進行的冠狀動脈搭橋術(shù)搭橋術(shù)(CABG)相關(guān)相關(guān) 注：注： 型、型、 V型為操作并發(fā)癥

54、型為操作并發(fā)癥2022-4-19.70 【治療治療】 診斷和處理的關(guān)鍵診斷和處理的關(guān)鍵 普及普及AMI診斷及處理知識診斷及處理知識 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作出初步處理社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作出初步處理 醫(yī)療救助人員應(yīng)有緊迫感醫(yī)療救助人員應(yīng)有緊迫感:時間就是心肌，時間就是心肌，時間就是生命時間就是生命 盡快送到最近能搶救并能完成再灌注治療盡快送到最近能搶救并能完成再灌注治療的醫(yī)院的醫(yī)院 2022-4-19.71 【治療治療】一、急診科處理一、急診科處理 要求要求 到診病人到診病人10分鐘內(nèi)完成初步評價分鐘內(nèi)完成初步評價 描記描記18導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECG(常規(guī)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)+ V7V9+ V3R V5R ）并進行分析并進

55、行分析 20分鐘內(nèi)確診分鐘內(nèi)確診 有適應(yīng)證的患者在就診后有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓內(nèi)開始溶栓 治療或治療或90min內(nèi)開始直接行急診內(nèi)開始直接行急診PTCA2022-4-19.72 【治療治療】一、急診科處理一、急診科處理 處理處理鼻導(dǎo)管吸氧鼻導(dǎo)管吸氧舌下含化硝酸甘油舌下含化硝酸甘油(除非收縮期血壓除非收縮期血壓90mmHg,HR100bpm)充分鎮(zhèn)痛，嗎啡或度冷丁充分鎮(zhèn)痛，嗎啡或度冷丁口服口服(嚼服嚼服)阿斯匹林阿斯匹林160325mg/次次盡早心肌再灌注治療盡早心肌再灌注治療 溶栓治療：溶栓治療：12導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECG相鄰相鄰ST段抬高段抬高1mV高度提示冠狀動脈血高度提示冠狀

56、動脈血栓可作溶栓治療，癥狀持續(xù)伴栓可作溶栓治療，癥狀持續(xù)伴LBBB與與ST段抬高者相同；癥狀段抬高者相同；癥狀持續(xù)但無持續(xù)但無ST段抬高者，不作溶栓治療段抬高者，不作溶栓治療 PTCA: 有條件者急診或可擇期行。對心源性休克病人經(jīng)保守治有條件者急診或可擇期行。對心源性休克病人經(jīng)保守治療效果不理想者，應(yīng)爭取盡早急診行療效果不理想者，應(yīng)爭取盡早急診行PTCA或冠脈內(nèi)支架治療或冠脈內(nèi)支架治療2022-4-19.73 AMIAMI溶栓治療溶栓治療 ST段抬高采用溶栓能降低死亡率段抬高采用溶栓能降低死亡率1525 ，癥狀發(fā)生后，癥狀發(fā)生后6h內(nèi)受益最大，內(nèi)受益最大，12h內(nèi)溶栓效果仍肯定。癥狀發(fā)作后內(nèi)溶

57、栓效果仍肯定。癥狀發(fā)作后h溶栓，每千例可挽救溶栓，每千例可挽救35個生命，個生命，712h溶溶栓，每千例可挽救栓，每千例可挽救16個生命。血管再通率為個生命。血管再通率為60 70，再通后仍存在嚴重的，再通后仍存在嚴重的殘余狹窄，可致使殘余狹窄，可致使10 15患者發(fā)生再梗死患者發(fā)生再梗死適應(yīng)證適應(yīng)證首次首次AMI或新的再梗死不在原陳舊性梗死部位或新的再梗死不在原陳舊性梗死部位ECG顯示至少有兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)顯示至少有兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，含硝酸甘油后段明顯抬高，含硝酸甘油后ST段段不恢復(fù)和疼痛不能緩解者不恢復(fù)和疼痛不能緩解者疼痛發(fā)作疼痛發(fā)作6h內(nèi)，已超過內(nèi)，已超過6h（24h)但癥

58、狀無緩解、但癥狀無緩解、ST段仍抬高且段仍抬高且R未未全消失者全消失者年齡一般不超過年齡一般不超過75歲歲禁忌癥禁忌癥對近期有活動性出血、未能控制的嚴重高血壓和肝腎功不全者對近期有活動性出血、未能控制的嚴重高血壓和肝腎功不全者溶栓治療輕度增加顱腦內(nèi)出血危險性（危險因素：年齡溶栓治療輕度增加顱腦內(nèi)出血危險性（危險因素：年齡65歲，體重歲，體重70Kg，高血壓和使，高血壓和使用用tpA）2022-4-19.74常用藥物常用藥物有尿激酶（有尿激酶（UK）、鏈激酶（）、鏈激酶（SK）、組織型纖溶酶原激活劑）、組織型纖溶酶原激活劑(tpA)、單鏈、單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑、尿激酶前體等尿激酶型纖溶酶原

59、激活劑、尿激酶前體等給藥途徑給藥途徑分靜脈給藥和經(jīng)導(dǎo)管直接向閉塞冠脈內(nèi)給藥兩種，因前者方法簡單、效分靜脈給藥和經(jīng)導(dǎo)管直接向閉塞冠脈內(nèi)給藥兩種，因前者方法簡單、效果亦較確切，故多采用該方法，冠脈再通率可達果亦較確切，故多采用該方法，冠脈再通率可達6070%以上。后者對以上。后者對全身凝血機制影響小，但操作復(fù)雜全身凝血機制影響小，但操作復(fù)雜靜脈給藥法靜脈給藥法常采用常采用UK，SK次之。次之。UK靜脈滴入靜脈滴入150萬萬IU/30min，必要時緩慢靜滴重，必要時緩慢靜滴重復(fù)，通常約用復(fù)，通常約用2.2萬萬IU/kg。SK通常靜脈滴入應(yīng)用通常靜脈滴入應(yīng)用150萬萬IU。應(yīng)密切注意。應(yīng)密切注意治療前

60、后血漿纖維蛋白原、出血時間和凝血時間等的變化，纖維蛋白原治療前后血漿纖維蛋白原、出血時間和凝血時間等的變化，纖維蛋白原降至降至0.1/dl以下易出血以下易出血2022-4-19.75血管再通的標(biāo)準(zhǔn)血管再通的標(biāo)準(zhǔn)開始輸注溶栓劑后開始輸注溶栓劑后2h內(nèi)任何一個內(nèi)任何一個30min間期的前后比較抬高間期的前后比較抬高的的ST段回降段回降50；CK-MB峰值提前到發(fā)病后峰值提前到發(fā)病后14h以內(nèi)，以內(nèi)，CK峰值提前到峰值提前到16h以內(nèi)；以內(nèi)；開始溶栓后開始溶栓后2h，胸痛迅速減輕，胸痛迅速減輕70或緩解；或緩解；再灌注性心律失常發(fā)生于開始溶栓再灌注性心律失常發(fā)生于開始溶栓2h內(nèi)，如加速性自主性心內(nèi)，