急診急性意識障礙講課

1、急性意識障礙急性意識障礙授課教師：孫師元孫師元授課對象：2012級授課時間： 2015.4.1一、昏一、昏 迷迷(coma) 概概 述述: : 昏迷是昏迷原因昏迷原因任何原因引任何原因引起腦功能失起腦功能失調調 昏昏 迷迷各種全身性各種全身性疾病引起腦疾病引起腦局灶病變局灶病變各種全身性疾病引起腦局灶病變各種全身性疾病引起腦局灶病變 1、缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷；的神經(jīng)損傷； 2、內源性中樞神經(jīng)毒物；內源性中樞神經(jīng)毒物； 3、外源性中樞神經(jīng)毒物；外源性中樞神經(jīng)毒物； 4、內分泌障礙；內分泌障礙； 5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常；、中樞神經(jīng)

2、系統(tǒng)離子環(huán)境異常； 6、環(huán)境異常與體溫調節(jié)障礙；、環(huán)境異常與體溫調節(jié)障礙； 7、顱內高壓；顱內高壓； 8、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) (CNS )炎癥或浸潤；炎癥或浸潤； 9、原發(fā)性神經(jīng)或膠質疾??；、原發(fā)性神經(jīng)或膠質疾??；腦局灶病變腦局灶病變常見原因常見原因 1、出血及壓迫；、出血及壓迫； 2、梗、梗 死；死； 3、腫、腫 瘤；瘤； 4、腦膿腫；腦膿腫；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)1.1.嗜睡嗜睡: :是最淺的一種意識障礙，常處于睡眠狀態(tài)，輕微刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡。2.昏睡:介于嗜睡

3、和昏迷之間，覺醒功能嚴重受損，較嗜睡更深的意識障礙，對較強刺激有反應。刺激停止立即轉入昏睡，不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，反復問話僅能作簡單回答，各種反射活動存在。3.昏迷:是一種最嚴重的意識障礙，覺醒狀態(tài)，意識內容及隨意運動完全喪失；他分為3種： a.淺昏迷：患者意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。 b.中度昏迷：對重度疼痛刺激可有反應，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動，呼吸、脈搏、血壓

4、等生命體征出現(xiàn)輕度變化。 c.深昏迷：患者意識全部喪失，強刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無自主運動，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現(xiàn)，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 1.首先應注意生命體征，如意識狀首先應注意生命體征，如意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等; 2.采取緊急措施清除氣道分泌物或采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進行有效異物，保持呼吸道通暢，進行有效通氣和維持循環(huán)通氣和維持循環(huán); 3.迅速作做出病因診斷迅速作做出病因診斷;診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1.正確詢問患者病史及癥狀； 2.正確和仔細體

5、格檢查； 3.一般檢查和輔助檢查；不同病變部位對瞳孔、眼球、腦干及運動反應的影響不同病變部位對瞳孔、眼球、腦干及運動反應的影響 神經(jīng)系統(tǒng)檢查病變部位幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應靈敏，腦疝早期一側擴大，光反應消失，晚期兩側同時擴大，光反應消失中腦病變，瞳孔中等大?。s5mm），光反應消失;橋腦病變:針尖樣（11.5mm），光反應遲鈍，Horner征陽性一般瞳孔大小及反應正常，可同時變大（5mm)或同時變?。?mm)或無反應；阿片中毒瞳孔呈針尖樣眼球運動正常同向凝視（額葉病變）凝視鼻尖（丘腦病變）中腦病變內收障礙；橋腦病變眼球固定，位置居中或一個半綜合征一般正常；水平

6、或垂直眼球震顫腦干功能頭眼反射及眼前庭反射存在，彌漫性病變頭眼反射消失，前庭反射減弱或消失一側病變，病變側頭眼反射消失頭眼反射及眼前庭反射均存在運動反應肌強直不對稱或對稱性癱瘓（雙側病變），去大腦強直兩側基本對稱，去皮質強直診斷依據(jù)診斷依據(jù)（2） 皮膚黏膜皮膚黏膜 觀察皮膚顏色、觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點及外傷等出血點及外傷等一般檢查一般檢查 全身檢查全身檢查有無皮膚外傷、有無皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等血、尿常規(guī)、血氣分析、血氨、血電解質血、尿常規(guī)、血氣分析、血氨、血電解質腦脊液檢查腦脊液檢查根據(jù)病史及病情行相關檢查根據(jù)病史及病情行相關檢查診斷依據(jù)（診

7、斷依據(jù)（3）昏迷的診斷流程昏迷的診斷流程無神經(jīng)系統(tǒng)癥無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結狀與體征，結合血糖及生化合血糖及生化判斷判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結合病史狀，結合病史判斷判斷 有腦膜刺激癥有腦膜刺激癥狀、顱壓升高狀、顱壓升高，結合腦脊液，結合腦脊液判斷判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結合病史判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結合病史判斷有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結合腦脊液判斷有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結合腦脊液判斷無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結合血糖及生化判斷無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結合血糖及生化判斷流程圖流程圖流程圖流程圖流程圖流程圖鑒別診斷鑒別診斷（1）木木 僵僵閉鎖綜合征閉鎖綜合征有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，有眼

8、瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維表達方式為眼瞼和眼球的活動其思維表達方式為眼瞼和眼球的活動常見于精神分裂癥患者常見于精神分裂癥患者暈暈 厥厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復的一類臨床綜合征常見于癔癥或受嚴重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷鑒別診斷（2）附錄附錄1 1：格拉斯哥昏迷量表 對外界刺激無任何反應對外界刺激無任何反應1 無反射活動無反射活動2 無自主性活動無自主性活動3 依靠持續(xù)人工呼吸及機械通氣依靠持續(xù)人工呼吸及機械通氣4 腦電圖長時間靜息腦電圖長時間靜息5附錄附錄2 2：腦死亡指標：腦死亡指標急診處理急診處理其他治

9、療其他治療病因治療病因治療并發(fā)癥并發(fā)癥治療治療急救急救處理處理昏迷的診斷昏迷的診斷治療流程圖治療流程圖意識障礙治療基本原則 1）緊急處理:保持呼吸道通暢，吸除呼吸道分泌物，防止病人因嘔吐導致窒息；吸氧，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣。心電監(jiān)護 、血壓、氧飽和度監(jiān)測等。注意心臟功能如有嚴重心律紊亂、停搏，應立即作心肺復蘇的搶救措施。維持有效血循環(huán)，存在休克的抗休克治療。意識障礙治療基本原則 2）對癥治療顱壓高者給予降顱壓藥物如20甘露醇、速尿、甘油果糖等，必要時進行側腦室穿刺引流等；預防感染或抗感染治療；控制過高血壓及過高體溫；用安定、魯米那等控制抽搐；抗心律失常治療； 處理傷口 有開放性傷

10、口應及時止血、擴創(chuàng)、縫合、包扎，并應注意有無內臟出血。意識障礙治療基本原則 3）病因治療 如針對高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者應該大量補充液體、盡快用胰島素糾正血糖； 如低血糖昏迷患者應該立刻靜脈注射葡萄糖溶液，以免造成神經(jīng)元的永久性損害； 對于各種中毒患者應該盡快清除毒物，促進毒物的排出，解毒治療等； 由于顱內占位性病變引起者，若條件許可應盡早作開顱手術，摘除腫瘤； 細菌性腦膜腦炎引起者，應迅速給予大量而有效的抗生素治療。 意識障礙治療基本原則 4）其他治療糾正水、電解質紊亂，維持體內酸堿平衡，補充營養(yǎng)。給予腦代謝促進劑，如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、腦活素等。給予促醒藥物，如醒腦靜、安宮牛黃丸

11、等；給予腦保護劑，如自由基清除劑依達拉奉。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 2022-4-20孫師元27二、腦出血 概概 述：述： 腦出血：是指由腦部動脈、靜脈或毛細血管破裂引起的腦實質內和腦室內出血，其中動脈破裂出血最為常見： 其特點： 1、起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高 2、多在慢性動脈病變的基礎上發(fā)生多在慢性動脈病變的基礎上發(fā)生 3、高血壓腦出血直接來自較大的腦底動脈高血壓腦出血直接來自較大的腦底動脈 4、多數(shù)發(fā)生在大腦半球內多數(shù)發(fā)生在大腦半球內 1、出血的原發(fā)動脈也就是出血部位；出血的原發(fā)動脈也就是出血部位； 2、血腫擴展的方向；血腫擴展的方向；

12、 3、腦實質破壞的程度；腦實質破壞的程度； 4、是否破入腦室；是否破入腦室； 5、出血量多少；出血量多少；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1） 前驅期前驅期一般病前無預感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時可有頭暈、頭痛等 發(fā)病期發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時內病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內陷入昏迷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（2） 腦室出血腦室出血 殼核殼核-內囊出血內囊出血 原發(fā)性腦干出血原發(fā)性腦干出血 小腦出血小腦出血 丘腦出血丘腦出血 腦葉出血腦葉出血 出出 血血 部部 位位 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（3）1. 殼核殼核-內囊出血內囊出血 最常見，約占腦出血的60% 出血病

13、灶對側常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙與偏盲等的 “三偏綜合征”臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（4）2 2丘腦出血丘腦出血 約占腦出血的20%25% 幾乎都有眼球運動障礙 丘腦內側或下部出血，出現(xiàn)雙眼內收下視鼻尖，上視障礙的典型體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（5） 3 3腦葉出血腦葉出血 約占腦出血的13%18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn) 意識障礙少而輕臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（6）4 4小腦出血小腦出血 約占10%，好發(fā)于一側小腦半球齒狀核部位 多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟失調及眼球震顫等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（7）5 5原發(fā)性腦干出血原發(fā)性腦干出血 90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干

14、出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（8） 6 6 腦室出血腦室出血 原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內壓增高癥狀 繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時伴有原發(fā)性出血灶導致的神經(jīng)功能障礙診斷要點診斷要點 1、患者年齡多在患者年齡多在50歲以上，既往有高血壓動歲以上，既往有高血壓動脈硬化史；脈硬化史； 2、多在情緒激動或體力勞動中發(fā)?。欢嘣谇榫w激動或體力勞動中發(fā)??； 3、起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁；半數(shù)患者有意識障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁； 4、可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征、可有明顯定位體

15、征，如偏癱、腦膜刺激征 5、發(fā)病后血壓明顯升高；、發(fā)病后血壓明顯升高； 6、CT掃描及掃描及MRI可見出血灶，腦脊液可呈血性；可見出血灶，腦脊液可呈血性；高血壓腦出血的鑒別診斷高血壓腦出血的鑒別診斷 輔輔 助助 檢檢 查查 1、顱腦顱腦CTCT掃描；掃描； 2、顱腦MRI掃描；掃描； 3 3、腰椎穿刺；、腰椎穿刺； 4 4、腦動脈造影、腦動脈造影；治療：及時清除口腔呼吸道分泌物；及時清除口腔呼吸道分泌物； b.必要時必要時氣管切開人工通氣；氣管切開人工通氣； 2、內科治療；內科治療； a.維持生命指征維持生命指征 b.止血和防止再出血止血和防止再出血 c.減輕和控制腦水腫減輕和控制腦水腫 d.

16、預防和治療各種并發(fā)癥預防和治療各種并發(fā)癥 3、特殊治療；特殊治療； a.急性期血壓的處理急性期血壓的處理 b.控制腦水腫、降低顱內壓控制腦水腫、降低顱內壓 c.止血藥物的應用止血藥物的應用 d.腦保護劑與低溫療法腦保護劑與低溫療法 4、外科手術；、外科手術； 1、急診手術相關因素；、急診手術相關因素； a.殼核出血殼核出血30ml、丘腦出血、丘腦出血14ml、小腦半球、小腦半球出血出血15ml b.出血量、部位、手術距離出血的時間、患者年出血量、部位、手術距離出血的時間、患者年齡和全身情況齡和全身情況 c.術者的經(jīng)驗術者的經(jīng)驗; 2、手術方法：、手術方法： a.神經(jīng)內鏡；神經(jīng)內鏡； b.微創(chuàng)置

17、管引流術；微創(chuàng)置管引流術； c.開顱血腫清除術；開顱血腫清除術； d.立體定位抽吸術；立體定位抽吸術；并 發(fā) 癥 1、消化道出血消化道出血 2、肺部感染肺部感染 3、泌尿道感染泌尿道感染 4、褥褥 瘡瘡 5、腎功能衰竭腎功能衰竭三、腦梗死 腦梗死：又稱為缺血性卒中，是由于腦血液供應障礙引起的缺血、缺氧所致的局限性腦組織壞死，或軟化。 分類：1、腦血栓形成腦血栓形成 2、腔隙性梗死、腔隙性梗死 3、腦栓塞、腦栓塞概述； 一、腦血栓形成；腦血栓形成； 腦血栓形成是指由于腦動脈粥樣硬化導致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)

18、癥狀和體征。 二、腦栓塞（二、腦栓塞（cerebral embolismcerebral embolism） 系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進入顱內動脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血。我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%。病病 因因 一、腦血栓形成； 最常見的病因為動脈粥樣硬化,腦動脈閉塞導致缺血超過 5分鐘可發(fā)生腦梗死. 二、腦栓塞: 最常見的病因為心源性、非心源性、來源不明。臨床表現(xiàn)： 一、腦血栓形成：腦血栓形成： 中老年人多見，多伴腦梗死的危險因素。在安靜狀態(tài)中老年人多見，多伴腦梗死的危險因素。在安靜狀態(tài)或睡眠中，發(fā)病急，逐漸加重，常于發(fā)病后或睡眠中，發(fā)病急，逐漸

19、加重，常于發(fā)病后10余小時或余小時或12日達高峰。病灶對側出現(xiàn)偏癱，偏身包括面部痛覺減日達高峰。病灶對側出現(xiàn)偏癱，偏身包括面部痛覺減退，同向偏盲，雙眼向病灶側凝視。退，同向偏盲，雙眼向病灶側凝視。 二、腦栓塞： 起病急驟，在數(shù)秒鐘內癥狀達高峰，是所有腦起病急驟，在數(shù)秒鐘內癥狀達高峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快者，少數(shù)患者起病時可伴有一過性血管病中發(fā)病最快者，少數(shù)患者起病時可伴有一過性意識障礙，當頸內動脈系統(tǒng)主干或椎意識障礙，當頸內動脈系統(tǒng)主干或椎基底動脈栓塞基底動脈栓塞時可發(fā)生昏迷時可發(fā)生昏迷診診 斷斷表現(xiàn)為偏癱、偏身表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲感覺障礙和偏盲 起病急驟起病急驟有栓子來源有栓子

20、來源 栓子多來源于心臟栓子多來源于心臟 其他部位栓塞其他部位栓塞的癥狀、體征的癥狀、體征 鑒別診斷鑒別診斷 輔助檢查輔助檢查 診斷診斷CT 、MRIDSA、腰穿 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成治療： 一、腦血栓形成：腦血栓形成： 1）早期溶栓治療； 2）抗血小板治療； 3）抗凝治療； 4）降纖治療； 5）急性期血壓控制 6）神經(jīng)寶保護治療； 7）中藥治療； 二、腦栓塞： 1）改善腦血液循環(huán)，減輕腦水腫，減小梗死范圍 2）原發(fā)病治療，根除栓子來源四、糖尿病昏迷 內容：內容： 糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病酮癥酸中毒； 低血糖癥和低血糖性昏迷；低血糖癥和低血糖性昏迷； 高滲性非酮癥高血糖昏迷。高滲性

21、非酮癥高血糖昏迷。糖尿病概念： 胰胰 島島 素素 分分 泌泌 的的 缺缺 陷陷 (Defect)(Defect)或或 / / 和和 胰胰 島島 素素 生生 物物 作作 用用 障障 礙礙 ，可可 以以 導導 致致 血血 糖糖 水水 平平 升升 高高 。 而而 糖糖 尿尿 病病 則則 是是 一一 組組 以以 慢慢 性性 高高 血血 糖糖 為為 特特 征征 的的 代代 謝謝 性性 疾疾 病病 。 慢慢 性性 高高 血血 糖糖 將將 導導 致致 各各 種種 組組 織織 ， 特特 別別 是是 眼眼 睛睛 、 腎腎 臟臟 、 神神 經(jīng)經(jīng) 、 心心 血血 管管 及及 血血 管管 長長 期期 損損 傷傷 、

22、功功 能能 缺缺 陷陷 和和 衰衰 竭竭 。 顯顯 著著 高高 血血 糖糖 癥癥 狀狀 有有 多多 尿尿 、 煩煩 渴渴 、 體體 重重 減減 輕輕 、 多多 食食 及及 體體 重重 減減 輕輕 。2022-4-20孫師元51糖尿病的病因 2022-4-20孫師元52伴有糖尿病的遺傳綜合征 B細胞遺傳缺陷 胰島素作用遺傳缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常見免疫中介型糖尿病 妊娠糖尿病 內分泌腺病 胰外分泌病 藥物遺傳因素 感染 胰島素分泌級（或）作用不足 糖尿病自然病程: 2022-4-20孫師元53環(huán)境因素病毒感染環(huán)境因素營養(yǎng)衛(wèi)生肥胖體力活動自身免疫遺傳因素糖尿病起病并發(fā)癥致殘死亡 1型糖尿

23、病 2型糖尿病高血糖 視網(wǎng)膜病變 失明 腎病變 腎功能衰竭 動脈粥樣硬化心肌梗死 神經(jīng)病變 卒中 截肢 臨床階段臨床階段 糖尿病的分類與診斷糖尿病的分類與診斷病因類型和階段 臨床階段 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低減和/或 糖尿病 空腹血糖異常 不需 需胰島素 需要胰島素病因類型 胰島素 控制血糖 生存1型糖尿病型糖尿病 自身免疫 特發(fā)性2型糖尿病型糖尿病* 胰島素抵抗 胰島素分泌減少其他特殊類型其他特殊類型*妊娠糖尿病妊娠糖尿病* WHO糖尿病診斷和分型報告（1999）2022-4-20孫師元54糖尿病診斷新標準：糖尿病診斷新標準：2003年 1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平1

24、1.1mmol/L(200mg/dl). 2.空腹血漿葡萄糖（FGP) 7.0mmol/L(126mg/dl). 3.OGTT試驗中，2hPG 11.1mmol/L(200mg/dl).2022-4-20孫師元55糖尿病控制目標: 2003年 理想 尚可 差血漿葡萄糖 mmol/L 空腹 4.56.1 7.0 7.0 非空腹4.48.0 10.0 10.0GHbA1cc % 7.5血壓 mmHg 130/80140/90體重指數(shù) Kg/m2 男25 男27 （BMI) 女24 女26總膽固醇 mmol/L 1.1 1.10.9 0.9甘油三酯 mmol/L 1.5 2.2 2.2LDL-C m

25、mol/L 4.02022-4-20孫師元56概述：酮癥酸中毒是糖尿病患者常見急性并發(fā)癥。其病死率在不同國家不同醫(yī)院相差甚遠，約為1%19%；10歲以下的糖尿病兒童死亡原因中，70%是酮癥酸中毒。 2、低血糖定義是空腹時血漿血3.36mmol/L(60mg/dl)，全血血糖17mmol/LBS 17mmol/L。血。血酮體酮體4.8 4.8 mmolmmol/L /L 。COCO2 2Cp13.5-18.0mmol/LCp13.5-18.0mmol/L。重者重者COCO2 2Cp9.0mmol/LCp9.0mmol/L。血氣分析：血漿。血氣分析：血漿pHpH降低，降低，pH7.35pH7.35。 BE-2.3mmol/LBE33.6mmol L-1 (600mg dl -1 )。尿糖多強陽。尿糖多強陽性，患者可因脫水及腎功能損害而致尿糖不太高，性，患者可因脫水及腎功能損害而致尿糖不太高，但尿糖陰性者罕見。血酮與尿酮但尿糖陰性者罕見。血酮與尿酮; 血酮多正?；蜉p度血酮多正常或輕度升高。升高。幾種