危重患者識別和處理課件

1、危重患者的早期識別(shbi)和處理肝胃病(wi bn)區(qū) 趙亞2016年5月23日 第一頁，共四十五頁。認(rèn)識認(rèn)識(rn shi)危重患者的早期信號和癥狀危重患者的早期信號和癥狀危重患者的初始評估危重患者的初始評估(pn )和早期治療和早期治療主要(zhyo)內(nèi)容Content早期識別危重患者的重要性早期識別危重患者的重要性重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)第二頁，共四十五頁。案例案例(n l)(n l)介紹介紹案例案例1 1 患者，女性，患者，女性， 7373歲，左肺癌術(shù)后放化療后，一周。大便后出現(xiàn)心歲，左肺癌術(shù)后放化療后，一周。大便后出現(xiàn)心累、氣緊。累、氣緊。 護(hù)士通知值班醫(yī)生。正在輸液，氨基酸

2、護(hù)士通知值班醫(yī)生。正在輸液，氨基酸 術(shù)后放化療后，住院期間骨髓抑制，正在升白細(xì)胞、血小板治療。術(shù)后放化療后，住院期間骨髓抑制，正在升白細(xì)胞、血小板治療。訴左季肋部不適，氣緊。神清，訴左季肋部不適，氣緊。神清，T 37.8 T 37.8 HR 118 HR 118次次/ /分分 BP BP 105/68mmHg R30105/68mmHg R30次次/ /分，分， SPO2 65% SPO2 65% 面罩吸氧后面罩吸氧后85%85%，止痛，雙肺呼，止痛，雙肺呼吸音清，腹軟，四肢活動。吸音清，腹軟，四肢活動。4 4小時(shí)后患者疼痛有部分緩解，仍訴呼吸小時(shí)后患者疼痛有部分緩解，仍訴呼吸困難困難(h x

3、 kn nn)(h x kn nn)。 T 36.8 T 36.8 HR 122 HR 122次次/ /分分 BP 98/65mmHg R 28 BP 98/65mmHg R 28次次/ /分分 SPOSPO2 2（面罩吸氧（面罩吸氧 FiOFiO2 2 0.55 0.55）86-89%.86-89%. 15小時(shí)后轉(zhuǎn)入小時(shí)后轉(zhuǎn)入ICU 36小時(shí)后死亡小時(shí)后死亡第三頁，共四十五頁。案例案例(n l)(n l)介紹介紹案例案例2 2 患者，女性，患者，女性，62歲，卵巢癌減滅術(shù)后化療后，出院歲，卵巢癌減滅術(shù)后化療后，出院(ch yun)2周，患者呼周，患者呼吸困難就診，吸困難就診，4小時(shí)后轉(zhuǎn)入小時(shí)

4、后轉(zhuǎn)入ICU，HR134次次/分，分，R32次次/分，分，BP102/62mmHg，軀干皮膚大片瘀紫，軀干皮膚大片瘀紫.8小時(shí)后患者死亡小時(shí)后患者死亡第四頁，共四十五頁。案例案例(n l)(n l)介紹介紹案例案例3 3 患者，男性，患者，男性，48歲，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、歲，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo2低由三住院部轉(zhuǎn)入低由三住院部轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)運(yùn)前患者在病房意識清楚，轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者持續(xù)面罩吸氧，由，轉(zhuǎn)運(yùn)前患者在病房意識清楚，轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者持續(xù)面罩吸氧，由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)，至醫(yī)務(wù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)，至ICU時(shí)，病員心跳呼吸驟停，立即行心肺復(fù)蘇、時(shí)，病員心跳呼吸驟停，立即行心肺復(fù)蘇、氣管插管后心跳

5、恢復(fù)氣管插管后心跳恢復(fù) 積極積極(jj)治療治療3天后，家屬放棄治療，患者死亡天后，家屬放棄治療，患者死亡第五頁，共四十五頁。普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式(msh)：按一定的順序來進(jìn)行診療(zhnlio)順序？診斷(zhndun)治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷治療不適合不適合危重病患者危重病患者采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行，甚至與搶救治療同步進(jìn)行第六頁，共四十五頁。時(shí)間就是生命時(shí)間就是生命(shngmng)(shngmng)，抓，抓住搶救最佳時(shí)機(jī)，給予病人住搶救最佳時(shí)機(jī)，給予病人第二次生命第二次生命(shngmng)(shngmng)提高提高(t go)(t go)醫(yī)院的信譽(yù)醫(yī)院的信譽(yù)避免醫(yī)療糾

6、紛，避免醫(yī)療糾紛，增強(qiáng)增強(qiáng)(zngqing)(zngqing)自我保自我保護(hù)護(hù)病人醫(yī)護(hù)醫(yī)院早期識別危重患者的重要性早期識別危重患者的重要性第七頁，共四十五頁。什么樣的病人什么樣的病人(bngrn)(bngrn)算是危重病人算是危重病人(bngrn)(bngrn)？ 危重病人：存在危重病人：存在(cnzi)(cnzi)威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人 經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù) 臨終病人臨終病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人危重病 通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。第八頁，共

7、四十五頁。 58% 入住入住ICU1小時(shí)內(nèi)行氣管插管。小時(shí)內(nèi)行氣管插管。 34% 入住入住ICU時(shí)有休克表現(xiàn)。時(shí)有休克表現(xiàn)。 25% 在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中無相應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中無相應(yīng)(xingyng)吸氧等措施。吸氧等措施。 死亡率超過死亡率超過30%我院急診入我院急診入ICUICU患者患者(hunzh)(hunzh)情況情況第九頁，共四十五頁。認(rèn)識危重患者的早期信號認(rèn)識危重患者的早期信號(xnho)和癥和癥狀狀l沒有突然發(fā)生的病情變化，只有病情變化后，突然發(fā)現(xiàn) 沒有突然發(fā)生，只有突然發(fā)現(xiàn)l存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)癥狀和體征。l免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床反應(yīng)。l心律失

8、常、呼吸異常反應(yīng)了病情的突然改變。需要評估他們的健康背景，當(dāng)時(shí)的疾病(jbng)進(jìn)程和生理狀態(tài)。第十頁，共四十五頁。危重患者危重患者(hunzh)(hunzh)的識別的識別 多數(shù)病人在病情變化，發(fā)生多數(shù)病人在病情變化，發(fā)生“威脅生命的緊急狀況威脅生命的緊急狀況”前數(shù)小時(shí)甚至前數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天就有生命體征和生化指標(biāo)的改變。觀察：數(shù)天就有生命體征和生化指標(biāo)的改變。觀察：1.神志情況神志情況(qngkung)2.面色如何面色如何3.氧飽和度多少氧飽和度多少4.心電圖顯示如何心電圖顯示如何5.血壓多少血壓多少6.詢問病史及近數(shù)周病情等詢問病史及近數(shù)周病情等第十一頁，共四十五頁。腦衰休克(xik)呼衰心衰

9、肝腎(n shn)衰竭昏迷(hnm)、意識障礙病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）肝昏迷尿毒癥六衰竭第十二頁，共四十五頁。體溫脈搏呼吸血壓神智 瞳孔氧合尿量皮膚 黏膜生命(shngmng)八征第十三頁，共四十五頁。危重病人的單個(gè)最重要的征象危重病人的單個(gè)最重要的征象(zhngxing)(zhngxing)是是- -呼吸淺快呼吸淺快 呼吸異常(

10、ychng)是最敏感的生命指征 這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)?？梢员憩F(xiàn)為肺部、全身性的或代謝異常。必須常規(guī)(chnggu)對患者進(jìn)行全面的評估。 第十四頁，共四十五頁。專業(yè)的ICU醫(yī)生，改良早期危險(xiǎn)評分目的：發(fā)現(xiàn)威脅生命(shngmng)的緊急問題以及問題存在的可能原因 改良早期危險(xiǎn)評分（Modified Early Warning Score）項(xiàng)目項(xiàng)目0 0分分1 1分分2分3 3分分收縮壓收縮壓 mmHg mmHg101-199101-19981-10081-100200 或71-807070心率心率 bpm bpm51-10

11、051-10041-50 41-50 或或101-110101-11040 或111-129130130呼吸呼吸 次次/ /分分9-149-1415-2015-2021-29 或93030體溫體溫C C35-38.435-38.435 或 38.5意識狀態(tài)意識狀態(tài)警醒警醒對聲音有反應(yīng)對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)解決方案第十五頁，共四十五頁。常規(guī)常規(guī)(chnggu)(chnggu)檢查檢查 血?dú)庋獨(dú)?xuq)分析分析 血糖血糖 血常規(guī)，肝腎血常規(guī)，肝腎(n shn)功電解質(zhì)，功電解質(zhì)，凝血圖凝血圖 胸片胸片第十六頁，共四十五頁。危重患者危重患者(hunzh)的初始評估和早期治的初始評估和

12、早期治療療第十七頁，共四十五頁。 與死亡相關(guān)(xinggun)的早期征象與和相應(yīng)的晚期征象早期征象早期征象晚期征象晚期征象心血管心血管外周循環(huán)差；外周循環(huán)差；收縮壓收縮壓 80-100mmHg，或脈搏，或脈搏 40-49次次/分或分或121-140次次/分分心臟驟停；心臟驟停；收縮壓收縮壓80mmHg或脈搏或脈搏140次次/分分呼吸呼吸SpO2 90-95%, 呼吸頻率呼吸頻率5-9或或31-40次次/分或氣分或氣道部分梗阻道部分梗阻SpO2 90%, 呼吸頻率呼吸頻率40次次/分或氣道分或氣道完全梗阻完全梗阻/喉鳴音喉鳴音意識水平意識水平意識障礙，意識障礙，GCS 9-11分或降分或降2分分

13、GCS8或?qū)φZ言無反應(yīng)或?qū)φZ言無反應(yīng)尿量尿量尿量減少或尿量尿量減少或尿量200ml/8h尿量尿量200ml/24h或無尿或無尿PaO250-60mmHg60mmHgpH7.2-7.3240 mmHg第十八頁，共四十五頁。危重(wi zhng)判定遵循原則判斷ABCDE，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路(tngl)凡ABCD任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，需優(yōu)先處理金科玉律(jn k y l)ABCDEInt J Gen Med. 2012; 5: 117121第十九頁，共四十五頁。ABCDEABCDEInt J Gen Med. 2012; 5: 117121第二十頁，共四十五頁。ABC三個(gè)步驟(

14、bzhu)循環(huán)衰竭(shuiji)原因 呼吸是否(sh fu)急促 氣道是否通暢 1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性心臟源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫第二十一頁，共四十五頁。急危重癥的早期(zoq)治療最重要的專業(yè)(zhuny)思路與對策最基本(jbn)的五項(xiàng)急救首要措施第二十二頁，共四十五頁。最重要(zhngyo)的專業(yè)思路與對策判 斷 但暫不診斷(zhndun)對 癥救 命但暫不對因 但暫不治病 對有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先

15、 “開槍(ki qin)”、再“瞄準(zhǔn)”第二十三頁，共四十五頁。“先救人再治病先救人再治病”原則原則(yunz)(yunz)病因(bngyn)治療確定(qudng)診斷搶 救黃金時(shí)間 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！第二十四頁，共四十五頁。最基本最基本(jbn)(jbn)的五項(xiàng)急救首要措施的五項(xiàng)急救首要措施體位體位仰臥、側(cè)臥仰臥、側(cè)臥(c w)或端坐位或端坐位開放氣道開放氣道保持保持(boch)呼吸道暢通呼吸道暢通建立靜脈通路建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠應(yīng)通暢可靠糾正水電酸堿失衡糾正水電酸堿失衡酌情靜酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急救首要措

16、施有效吸氧有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩鼻導(dǎo)管或面罩第二十五頁，共四十五頁。急救(jji)原則先救人再治病 呼吸困難 - 適宜的體位 立即開放氣道 給予有效的吸氧大出血 - 立即徹底止血 建立有效通道 快速補(bǔ)液擴(kuò)容 心悸- 端坐體位 有效吸氧 建立有效通道昏迷- 開放氣道 有效吸氧 建立有效通道 瀕死狀態(tài)- 立即呼救 仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫 藥物除顫第二十六頁，共四十五頁。支持療法支持療法(lio f)(lio f)與高級手段與高級手段呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)面罩減壓閥儲氣閥氧氣連接管儲氣袋外接氧流量 10 to 12L /min無氧氣儲氣袋- O2濃度50%接氧氣儲氣袋O2濃度100%氣囊/球體單

17、向閥 鴨嘴閥 出氣閥進(jìn)氣閥第二十七頁，共四十五頁。支持(zhch)療法與高級手段內(nèi)分泌系統(tǒng)案例分析：男，68歲，結(jié)腸癌術(shù)后5天，早晨醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，呈昏迷狀急診轉(zhuǎn)入ICU，T：36，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？ 空腹血糖： 餐后1小時(shí)(xiosh)： 餐后2小時(shí)： 危重患者：6-10mmol/L 低血糖的危害大于高血糖 血酮監(jiān)測的必要性 防止酮癥酸中毒第二十八頁，共四十五頁。危重(wi zhng)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)第二十九頁，共四十五頁。轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)中的風(fēng)險(xiǎn)循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)低血壓、高血壓、心動過速或過緩、心率失常低血壓、高血壓、心動過速或

18、過緩、心率失常呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增高、煩躁、抽搐顱內(nèi)壓增高、煩躁、抽搐其其 它它骨折、出血骨折、出血通氣設(shè)備通氣設(shè)備呼吸回路斷開，呼吸器囊漏氣，密封不夠，氧氣源不足呼吸回路斷開，呼吸器囊漏氣，密封不夠，氧氣源不足輸注設(shè)備輸注設(shè)備藥物不夠，電池不足藥物不夠，電池不足靜脈通道靜脈通道斷開，長度不足，堵塞斷開，長度不足，堵塞“輸液架出現(xiàn)問題輸液架出現(xiàn)問題”監(jiān)監(jiān) 護(hù)護(hù) 儀儀功能異常，電池不足，信號干擾看不到屏幕，電極脫落功能異常，電池不足，信號干擾看不到屏幕，電極脫落其其 它它吸痰器沒有吸引或吸引力不夠，沒有電源吸

19、痰器沒有吸引或吸引力不夠，沒有電源轉(zhuǎn)運(yùn)前未測生命體征轉(zhuǎn)運(yùn)前未測生命體征未進(jìn)行權(quán)衡及意外評估未進(jìn)行權(quán)衡及意外評估未提前通知相關(guān)科室做好充接收準(zhǔn)備未提前通知相關(guān)科室做好充接收準(zhǔn)備第三十頁，共四十五頁。下列情況(qngkung)禁止轉(zhuǎn)運(yùn)1.心跳、呼吸停止(tngzh)2.緊急插管指征，但未插管3.血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定第三十一頁，共四十五頁。危重(wi zhng)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情(zh qng)同意 護(hù)送人員 設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備 監(jiān)測與治療轉(zhuǎn)運(yùn)交接第三十二頁，共四十五頁。溝通(gutng)、知情同意l與與ICUICU溝通，床位，告知診斷，目前病情。溝通，床位，告知診斷，目前病情。l院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)由主管醫(yī)師

20、決定。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)由主管醫(yī)師決定。l轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)告知，獲取患者或家屬的知情轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)告知，獲取患者或家屬的知情(zh qng)(zh qng)同意并簽字。同意并簽字。第三十三頁，共四十五頁。護(hù)送(h sn)人員 接受過專業(yè)訓(xùn)練，具備重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)能力的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施并根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)的具體情況選擇恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)人員 轉(zhuǎn)運(yùn)人員至少有1名具備重癥護(hù)理資格的護(hù)士，并可根據(jù)病情需要配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員(如呼吸治療師、普通護(hù)士等) 病情不穩(wěn)定的患者，必須由1名醫(yī)師參與轉(zhuǎn)運(yùn)；病情穩(wěn)定的重癥患者，可以由受過專門訓(xùn)練的護(hù)士完成第三十

21、四頁，共四十五頁。設(shè) 備建立最低要求的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及藥物1.監(jiān)護(hù)設(shè)備：包括心電、血壓、Spo2 2.除顫儀、簡易呼吸器、便攜式呼吸機(jī)、吸引器、微泵儀。3.氧氣供應(yīng)足夠全程所需并富余30min以上。病情不穩(wěn)定患者，盡量選用氧氣鋼瓶，而不要選擇氧氣枕。4.藥物：常用(chn yn)復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥、治療低血壓和高血壓、心率不齊、過敏反應(yīng)、支氣管痙攣、抽搐的藥物，充足的液體等第三十五頁，共四十五頁。設(shè)設(shè) 備備第三十六頁，共四十五頁。轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)前的準(zhǔn)備A 評估(pn )患者的氣道安全性B 患者呼吸狀態(tài)C 轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)保持兩條通暢的靜脈通路 低血容量患者難以耐受轉(zhuǎn)運(yùn) 控制活動性出血、液體復(fù)蘇，血管活性藥物，待血流動力學(xué)基本穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)運(yùn)。第三十七頁，共四十五頁。轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)前的準(zhǔn)備 轉(zhuǎn)運(yùn)前對原發(fā)疾病需有針對性地進(jìn)行處理(chl)： 創(chuàng)傷患者 高熱驚厥、癲癇 顱內(nèi)高壓 腸梗阻 安置胃管、尿管 如果有指征