2015年AHA心肺復(fù)蘇指南更新解讀

1、 你可知道？ 不同地區(qū)搶救成功率不同地區(qū)搶救成功率 美國大范圍搶救美國大范圍搶救 4-8%4-8% 華盛頓市華盛頓市 7-26%7-26% 拉斯維加斯急救中心拉斯維加斯急救中心 54%54% 3 3分鐘用上分鐘用上AED 76%AED 76% 中國中國 1%1%2你可知道，時(shí)間就是生命你可知道，時(shí)間就是生命心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算3 3秒秒-黑朦黑朦5-105-10秒秒意識(shí)喪失，突然倒地意識(shí)喪失，突然倒地，暈厥暈厥15-3015-30秒秒全身抽搐全身抽搐4545秒秒瞳孔散大瞳孔散大6060秒秒自主呼吸逐漸停止自主呼吸逐漸停止4 4分鐘分鐘開始出現(xiàn)腦水腫開始出現(xiàn)腦水腫

2、6 6分鐘分鐘開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡1010分鐘分鐘腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害，進(jìn)入腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害，進(jìn)入“腦死亡腦死亡”“”“植物狀態(tài)植物狀態(tài)” “4-64-6分鐘分鐘”黃金救命時(shí)間黃金救命時(shí)間3 CPR CPR開始的時(shí)間開始的時(shí)間 CPRCPR成功率成功率 1 1分鐘分鐘 9090 4 4分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 6060 6 6分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 4040 8 8分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 2020 10 10分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 0 0 心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù)CPRCPR195019601966封閉式胸部封閉式胸部心臟按壓與心臟按壓與人工呼吸相人工呼吸相結(jié)合，結(jié)合，心肺心肺復(fù)蘇術(shù)誕生復(fù)蘇術(shù)誕生ZOLL提出提

3、出電擊除顫電擊除顫，和人工呼吸和人工呼吸胸外按壓構(gòu)胸外按壓構(gòu)成了成了現(xiàn)代心現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)肺復(fù)蘇術(shù)強(qiáng)調(diào)了心肺強(qiáng)調(diào)了心肺復(fù)蘇術(shù)中腦復(fù)蘇術(shù)中腦和神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，功能的恢復(fù)，誕生了誕生了心肺心肺腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇的新的新標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)2000200520102015美國的美國的Peter Safar和和James Elam醫(yī)生開始采醫(yī)生開始采用用人工呼吸人工呼吸來復(fù)蘇病人來復(fù)蘇病人1985發(fā)展為心肺發(fā)展為心肺復(fù)蘇學(xué)，每復(fù)蘇學(xué)，每隔隔5年更新年更新心肺復(fù)蘇指心肺復(fù)蘇指南南心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史基礎(chǔ)生命支持（Basic Life support，）5、口對(duì)口人工呼吸、口對(duì)口人工呼吸2 2、呼救、呼救4 4、

4、疏通氣道、疏通氣道口對(duì)鼻口對(duì)鼻人工呼吸人工呼吸仰頭抬頦仰頭抬頦3、放平患者，心臟按壓、放平患者，心臟按壓1、判斷、判斷CPRCPR的技的技術(shù)術(shù)包含了三包含了三種種基本的急救技巧基本的急救技巧 胸外按壓胸外按壓(Compression)(Compression)開放氣開放氣道道( (Airway)Airway)人工人工呼吸呼吸( (Breathing)Breathing)心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù)CPRCPR資料資料源于源于2010年年10月月18日日-美國心臟協(xié)會(huì)（美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）公布最新心肺復(fù)蘇（）公布最新心肺復(fù)蘇（CPR）指南）指南基礎(chǔ)生命支持（Basic Life support，）C

5、C、胸外心臟按壓、胸外心臟按壓 （ ） 單人復(fù)蘇30:2雙人復(fù)蘇30:2按壓時(shí)，肘應(yīng)伸直，按壓時(shí)，肘應(yīng)伸直，依靠肩和背部力量依靠肩和背部力量按壓和放松時(shí)間大致相等按壓和放松時(shí)間大致相等為什么按壓/通氣比率為30：2口對(duì)口人工呼吸用力向病人的口內(nèi)作慢而深的吹氣，每次吹氣2秒，吹到病人的胸部上抬起來(估計(jì)吹入氣量8001200ml)。胸骨下胸骨下1 12 2中部中部繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇u按壓頻率為按壓頻率為100120次次/分分u保證每次按壓后胸部回彈保證每次按壓后胸部回彈u盡可能減少按壓的中斷盡可能減少按壓的中斷u雙人按壓時(shí)雙人按壓時(shí),每每2min換人換人u成人胸骨按下成人胸骨按下5 56

6、6厘米；厘米； u兒童和嬰兒的按壓幅度至兒童和嬰兒的按壓幅度至 少為胸部前后徑的三分之一少為胸部前后徑的三分之一u兒童大約為兒童大約為5 5厘米厘米 嬰兒大約為嬰兒大約為4 4厘米厘米A A、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢 （AirwayAirway）B B、人工呼吸、人工呼吸 （BreathingBreathing）口對(duì)口鼻口對(duì)口鼻: :連續(xù)吹連續(xù)吹2 2口氣口氣, ,緩慢吹氣，每次持續(xù)緩慢吹氣，每次持續(xù)1 1秒秒 有效指征：胸廓有起伏即可有效指征：胸廓有起伏即可有高級(jí)氣道、雙人施救時(shí)：有高級(jí)氣道、雙人施救時(shí)： 8-10 8-10 次次minmin通氣時(shí)不中止按壓。通氣時(shí)不中止按壓。仰仰頭頭

7、抬抬頦頦法法托托頜頜法法心臟驟停分類1 1 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)（ Ventricular Fibrillation Ventricular Fibrillation）最常見（最常見（77-84%77-84%）常見于急性心肌梗死，復(fù)蘇成功率高。常見于急性心肌梗死，復(fù)蘇成功率高。心臟驟停分類2 2 無脈室速（無脈室速（Pulseless Ventricular TachycardiaPulseless Ventricular Tachycardia）心臟驟停分類3 3 心搏停頓心搏停頓（ Asystole Asystole）較常見（較常見（16-26%16-26%）多見于麻醉、手術(shù)意外和過敏性休克多

8、見于麻醉、手術(shù)意外和過敏性休克其心臟應(yīng)激性降低，復(fù)蘇成功率低。其心臟應(yīng)激性降低，復(fù)蘇成功率低。心臟驟停分類4 4 心電機(jī)械分離心電機(jī)械分離（pulseless electrical pulseless electrical activityactivity）極少（極少（5-8%5-8%）常為終末期心臟病，心泵衰竭常為終末期心臟病，心泵衰竭心臟應(yīng)激性極差，復(fù)蘇十分困難。心臟應(yīng)激性極差，復(fù)蘇十分困難。2015年AHA新指南 2015 年 10 月 15 日，新版美國心臟學(xué)會(huì) CPR 和 ECC 指南隆重登場。時(shí)隔 5 年，AHA 會(huì)對(duì)指南的哪些部分進(jìn)行更改？是否提出了顛覆性的觀點(diǎn)？在新的心肺復(fù)蘇指

9、南中強(qiáng)調(diào)如何做到快速行動(dòng)、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團(tuán)隊(duì)協(xié)作來增加心臟驟停患者的生存幾率 以下為該指南的14大更新要點(diǎn)：1. 快速反應(yīng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作是救命的關(guān)鍵施救者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟，如同時(shí)檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時(shí)間；由多名施救者形成綜合小組，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估（分別由施救者實(shí)施急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、設(shè)置除顫器同時(shí)進(jìn)行）。2. 生存鏈一分為二院內(nèi)急救體系院內(nèi)急救體系院外急救體系院外急救體系 院 外 急 救-非專業(yè)人士該怎么做 手機(jī)時(shí)代，充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用院內(nèi)急救院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施

10、心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET）。3、按壓深度變更首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過6厘米。舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過6厘米，超過此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺。對(duì)于兒童(包括嬰兒小于一歲至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對(duì)于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即56厘米。4、按壓的頻率按壓頻率規(guī)定為100120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項(xiàng)大樣本的注冊(cè)研究發(fā)

11、現(xiàn)，如果按壓頻率(超過140次/分)過快，按壓幅度則不足。指南也指出，在心肺復(fù)蘇過程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。別再使勁按了！費(fèi)勁！新指南規(guī)定，胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。指南把心肺復(fù)蘇與駕車行駛進(jìn)行了比較。在駕車行駛時(shí)，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時(shí)間影響。以60英里/小時(shí)的速度不中斷行駛，則實(shí)際行駛距離為一小時(shí)60英里。以60英里每小時(shí)的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實(shí)際行駛距離為小時(shí)的英里。停頓越頻繁，停頓時(shí)間越長，則實(shí)際行駛里程越少。5、離開胸壁為保證

12、每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會(huì)妨礙患者的胸壁會(huì)彈。6、通 氣7、除 顫l 當(dāng)施救者可以立即取得 AED 時(shí)，對(duì)于成人心臟驟停患者，應(yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得 AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 AED 的時(shí)候開始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。 l 2010 年的指南中，在 AED 就緒時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行 1.5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。8. 癮

13、君子的福音 若患者有疑似生命危險(xiǎn)或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。癮君子的福音！對(duì)于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。 9、加壓素被除名10 年版指南認(rèn)為一劑靜脈 / 骨內(nèi)推注的 40 單位加壓素科替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒有優(yōu)勢(shì)。給與加壓素相對(duì)使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢(shì)，因此，加壓素已被新版指南除名。 如果當(dāng)患者的心律不適合電除顫時(shí)，應(yīng)盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不適合電除顫的心

14、律時(shí)，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。10、及早冠脈造影新指南建議，所有疑似心源性心臟驟停患者，無論是ST段抬高的院外心臟驟停患者，還是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者，也無論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈血管造影。11、及早PCI患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療(PCI)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。如果STMEI患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時(shí)內(nèi)，最多24小時(shí)內(nèi)，對(duì)所有患者盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)血管造影，不建議只在患者

15、因缺血需要血管造影時(shí)，才轉(zhuǎn)診。12、低溫治療所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對(duì)語言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理(TTM)，選定在32到36度之間，并至少維持24小時(shí)。13、及早EMMS一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即呼救同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請(qǐng)求支援。14、C-A-B 順序仍需堅(jiān)持 對(duì)于施救順序，最新的指南重申應(yīng)遵循 10 年版指南內(nèi)容，即單一施救者的施救順序：應(yīng)先開始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C - A - B），減少首次按壓的延時(shí)；30 次胸外按壓后做 2 次人工呼吸。內(nèi)容內(nèi)容建議建議識(shí)別識(shí)別無反應(yīng)，沒有呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息

16、）無反應(yīng)，沒有呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）10s10s內(nèi)未捫及脈搏（醫(yī)務(wù)人員）內(nèi)未捫及脈搏（醫(yī)務(wù)人員）心肺復(fù)蘇程序心肺復(fù)蘇程序CABCAB按壓速率按壓速率100100次次/ /分分按壓幅度按壓幅度5cm5cm，或前后徑的，或前后徑的1/31/3胸廓回彈胸廓回彈保證每次按壓后胸廓回彈保證每次按壓后胸廓回彈氣道氣道仰頭提頦法（醫(yī)務(wù)人員懷疑外傷：推舉下頜）仰頭提頦法（醫(yī)務(wù)人員懷疑外傷：推舉下頜）按壓按壓- -通氣比（置入高級(jí)氣道前）通氣比（置入高級(jí)氣道前）30:230:2通氣：非專業(yè)或不熟練時(shí)通氣：非專業(yè)或不熟練時(shí)單純胸外按壓單純胸外按壓使用高級(jí)氣道（醫(yī)務(wù)人員）使用高級(jí)氣道（醫(yī)務(wù)人員）呼吸：呼吸

17、：8-108-10次次/ /分分；與胸外按壓不同步大約每次呼吸；與胸外按壓不同步大約每次呼吸1s1s；明顯胸廓隆起明顯胸廓隆起除顫除顫盡快連接并使用盡快連接并使用AEDAED；盡可能縮短電擊前后的胸外按壓；盡可能縮短電擊前后的胸外按壓中斷；每次電擊后立即從按壓開始心肺復(fù)蘇中斷；每次電擊后立即從按壓開始心肺復(fù)蘇2010版心肺復(fù)蘇BLS(CAB)藥 品對(duì)于心臟驟停的患者搶救時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇措施固然重要，搶救用藥也必不可少，正所謂醫(yī)藥不分家。讓我們一起來看看，從今以后，搶救用藥哪些藥物依然好使，哪些藥物淪為禁忌吧！加壓素新版指南中的重要更改，也是第一個(gè)炮灰的藥物就是加壓素。因無論單用加壓素，還是聯(lián)合使

18、用加壓素和腎上腺素，相對(duì)于單獨(dú)使用腎上腺素并無優(yōu)勢(shì)。所以為簡化流程，將加壓素從成人 CPR 流程中去除。腎上腺素腎上腺素作為搶救用藥中的頂梁柱，在新版指南中就曾四次提到。第一次：成人高級(jí)心血管生命支持對(duì)于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療的心臟驟?；颊撸ㄗh盡早使用腎上腺素。但需要注意的是無論使用哪種血管加壓藥物，在心臟驟停后的救治中，應(yīng)避免和立即糾正低血壓。使得收縮壓不低于 90 mmHg，平均動(dòng)脈壓不低于 65 mmHg，否則會(huì)造成患者死亡率增加和功能恢復(fù)率減少。第二次：兒童高級(jí)心血管生命支持兒童心臟驟停過程中可以給予腎上腺素。自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)使用輸液和正性肌力藥 / 血管加壓藥，使得收

19、縮壓維持在患者年齡段的第五百分位以上。第三次：新生兒復(fù)蘇此次提及并無改動(dòng)，而是繼續(xù)延用 2010 版建議的用法和劑量第四次：過敏反應(yīng)對(duì)于危及生命的過敏反應(yīng)，應(yīng)給予腎上腺素。更新后的指南設(shè)定了第二劑腎上腺素的使用時(shí)間：在若對(duì)第一劑無反應(yīng)，而高級(jí)生命支持要 5 到 10 min 后才能到達(dá)的前提下，給予第二劑腎上腺素。知識(shí)延伸腎上腺素用法：過敏性休克時(shí)將 0.1-0.5 mg 本藥以生理鹽水稀釋至 10 ml 緩慢靜脈注射。心臟驟停時(shí)將本藥 0.25-0.5 mg 以生理鹽水 10 ml 稀釋后靜脈注射。劑量過大或靜脈注射速度過快時(shí)，可引起血壓驟升，甚至有誘發(fā)腦出血的危險(xiǎn)。臨床上通常習(xí)慣直接腎上腺

20、素 1 mg 靜脈注射用于心臟驟停，不予稀釋。根據(jù)患者反應(yīng)，可每 3-5 min 重復(fù) 1 次。注：指南更新中未提及具體用法，用法參考自醫(yī)藥信息參考。類固醇新版指南指出，成人高級(jí)心血管生命支持時(shí)，院內(nèi)心臟驟停時(shí)仍可使用類固醇。知識(shí)延伸類固醇激素是把雙刃劍，既具有抗炎、抗休克及抗過敏三大藥理作用，同時(shí)又有免疫抑制作用。指南雖有提到使用類固醇用于心臟驟停，但未指出具體品種及用法。對(duì)于常規(guī)治療無反應(yīng)時(shí)，可酌情使用類固醇激素。臨床上常用氫化可的松注射液，若不希望有鹽皮質(zhì)激素活性，則可以選用甲強(qiáng)龍。氫化可的松用法：一次 100-200 mg 稀釋于生理鹽水或葡萄糖注射液（5% 或 10% 均可）500

21、ml 中，混勻后靜脈滴注，可并用維生素 C 注射液 500-1000 mg，以減輕氫化可的松的不良反應(yīng)。甲強(qiáng)龍用法：推薦劑量為 30 mg/kg，靜脈注射至少 30 min。根據(jù)臨床需要，可于 48 h 內(nèi)每隔 4-6 h 重復(fù)一次。需要注意的是，皮質(zhì)類固醇在感染性休克中的作用抑制存在爭議，因此使用需謹(jǐn)慎。利多卡因利多卡因的用法在指南更新中被提及兩次。第一次：成人高級(jí)心血管生命支持有關(guān)自發(fā)循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規(guī)使用利多卡因。但是室顫 / 無脈性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟驟停，在出現(xiàn) ROSC 后，可以考慮立即開始或繼續(xù)使用利多卡因。第二次：兒童高級(jí)生命支持提升了

22、利多卡因在治療電擊難以糾正的室顫或無脈性室性心動(dòng)過速的心律失常中的作用，與胺碘酮平起平坐。知識(shí)延伸利多卡因用法：起始劑量 1-1.5 mg/kg 靜推（一般用 50-100 mg），靜脈注射 2-3 min。根據(jù)患者反應(yīng)，5-10 min 后可再用 0.5-0.75 mg/kg 靜推，1 h 內(nèi)最大劑量不得超過 300 mg。利多卡因易引起除顫后心臟停搏，使用時(shí)應(yīng)予以注意。溶栓治療對(duì)于急性 ST 段升高型心肌梗死（ STEMI ）的患者，新版的指南更加推薦 PCI，因其可以減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。即使在不能 PCI 的醫(yī)院中對(duì) STEMI 患者進(jìn)行溶栓治療，患者也應(yīng)在溶栓后的最初 3 到 6 h，

23、最多 24 h 內(nèi)進(jìn)行常規(guī)血管造影，以防再梗死的發(fā)生。對(duì)于 STEMI 患者，入院前可給予普通肝素（UFH）或比伐盧定；對(duì)于正在向 PCI 中心轉(zhuǎn)移的 STEMI 疑似患者，可以用依諾肝素代替普通肝素。知識(shí)延伸比伐盧定用法：適應(yīng)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。本品不得用于肌內(nèi)注射。使用時(shí)，先靜脈注射 1 mg/kg，然后以 2.5 mg/kg/h 連續(xù)靜脈滴注 4 h，如有需要，再以 0.2 mg/kg/h 靜脈滴注 14-20 h。依諾肝素鈉用法：本品并發(fā)癥少，不需檢測(cè) APTT。本品為深部皮下注射，切勿肌注。推薦劑量為每次 100 AxaIU/kg，每 12 h 給藥一次。重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）：又名阿替普酶，為溶栓指南建議用藥。使用前應(yīng)使用普通肝素抗凝以