潰瘍性結(jié)腸炎VS克羅恩病[可修改版ppt]課件

1、潰瘍性結(jié)腸炎VS克羅恩病病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制一、環(huán)一、環(huán) 境境 因因 素素二、遺二、遺 傳傳 因因 素素三、感三、感 染染 因因 素素四、精四、精 神神 因因 素素五、免五、免 疫疫 因因 素素UCUC病因和發(fā)病機制至今尚未明確，研究的熱點集中在病因和發(fā)病機制至今尚未明確，研究的熱點集中在 環(huán)境、遺傳、感染、及免疫幾大因素及其相互作用上。環(huán)境、遺傳、感染、及免疫幾大因素及其相互作用上。病變范圍及分布特點病變范圍及分布特點UC1、病變范圍： 大腸（多自肛端直腸開始，逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及回腸末端）2、分布特點： 連續(xù)性彌漫性分布CD1、病變范圍： 口腔至肛門各段消化道均可受累多

2、見于末段回腸和鄰近結(jié)腸；只涉及小腸；只涉及結(jié)腸；口腔、食管、胃、十二指腸少見2、分布特點： 節(jié)段性、跳躍式分布 病變范圍及分布特點病變范圍及分布特點UC1、病變范圍： 大腸（多自肛端直腸開始，逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及回腸末端）2、分布特點： 連續(xù)性彌漫性分布隱窩膿腫融合破潰小潰瘍?nèi)诤铣纱笃瑵兛尚纬裳仔韵⑷鉂冇像：坌纬?、黏膜肌層和肌層肥厚結(jié)腸變形、縮短、結(jié)腸袋消失，甚至腸腔縮窄少數(shù)發(fā)生癌變CD1、病變范圍： 口腔至肛門各段消化道均可受累口腔至肛門各段消化道均可受累多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸；只涉及小腸；只涉及結(jié)腸；口腔、食管、胃、十二指腸少見2、分布特點： 節(jié)段性、跳躍式分布 大體形

3、態(tài)大體形態(tài)UC大體形態(tài)上：粘膜彌漫性充血、水腫，表面呈細顆粒狀，脆性增加、出血、糜爛、潰瘍診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷For comparison a x- ray of a normal colon i s s h o w n h e r e . Peristaltic movements and haustrae are p r o m i n e n t . 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查X-ray 檢查檢查實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查These two picture are meant to outline, that besides inflamm

4、atory changes a considerable functional loss results. Here the colon presents as a rigid tube. Peristaltic movements are practically absent as is shown. Left picture: sigmoid colon. Right picture: transverse and ascending colon. 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷CD大體形態(tài)上：1節(jié)段性或跳躍性，非連續(xù)2粘膜潰瘍：（早期）鵝口瘡樣潰瘍增大、融合縱形、裂隙潰瘍將粘膜分割成鵝卵石

5、樣累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷Crohn?。ɑ啬c末端）?。ɑ啬c末端）診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷組織學組織學UC黏膜反復破壞、修復正常結(jié)構(gòu)破壞顯微鏡下見：隱窩結(jié)構(gòu)紊亂（腺體變形、排列紊亂、數(shù)目減少等萎縮改變，伴有杯狀細胞減少、潘氏細胞化生）活動期粘膜呈彌漫性炎癥反應基本病變：固有膜彌漫性淋巴細胞漿細胞、單核細胞的浸潤，活動期有大量中性、嗜酸浸潤于固有膜、隱窩上皮（隱窩炎）、隱窩內(nèi)（隱窩膿腫）及表面上皮。組織學組織學UC黏膜反復破壞、修復正常結(jié)構(gòu)破壞顯微鏡下見：隱窩結(jié)構(gòu)紊亂（腺體變形、排列紊亂、數(shù)目減少等

6、萎縮改變，伴有杯狀細胞減少、潘氏細胞化生）活動期粘膜呈彌漫性炎癥反應基本病變：固有膜彌漫性淋巴細胞漿細胞、單核細胞的浸潤，活動期有大量中性、嗜酸浸潤于固有膜、隱窩上皮（隱窩炎）、隱窩內(nèi)（隱窩膿腫）及表面上皮。組織學組織學UC黏膜反復破壞、修復正常結(jié)構(gòu)破壞顯微鏡下見：隱窩結(jié)構(gòu)紊亂（腺體變形、排列紊亂、數(shù)目減少等萎縮改變，伴有杯狀細胞減少、潘氏細胞化生）活動期粘膜呈彌漫性炎癥反應基本病變：固有膜彌漫性淋巴細胞漿細胞、單核細胞的浸潤，活動期有大量中性、嗜酸浸潤于固有膜、隱窩上皮（隱窩炎）、隱窩內(nèi)（隱窩膿腫）及表面上皮。組織學組織學CD1非干酪性肉芽腫；類上皮細胞、多核巨細胞構(gòu)成；可發(fā)生在腸壁各層和局

7、部淋巴結(jié)2裂隙潰瘍呈縫隙狀，可深達粘膜下層甚至基層3腸壁各層炎癥，伴固有膜底部、黏膜下層淋巴細胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴管擴張及神經(jīng)節(jié)炎組織學組織學CD1非干酪性肉芽腫；類上皮細胞、多核巨細胞構(gòu)成；可發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結(jié)2裂隙潰瘍呈縫隙狀，可深達粘膜下層甚至基層3腸壁各層炎癥，伴固有膜底部、黏膜下層淋巴細胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴管擴張及神經(jīng)節(jié)炎臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 消化系表現(xiàn)消化系表現(xiàn)UC黏液膿血便（活動期）病情輕重：（便次、便血程度，糞質(zhì)）輕2-4次/日，便血輕或無，糊狀重6次/日以上，膿血、大量便血，稀水樣*直腸、乙狀結(jié)腸偶可便秘輕者可無腹痛左下腹、下腹陣痛、全腹里急后重體征：左

8、下腹輕壓痛重鼓腸食欲不振、惡心、嘔吐CD糊狀便，一般無膿血粘液下段結(jié)腸、直腸、肛門黏液血便、里急后重右下腹、臍周陣痛進餐后加重，排氣排便緩解體征：右下腹壓痛瘺管形成（特征）透壁性炎癥內(nèi)瘺&外瘺（腹壁、肛周皮膚）繼發(fā)性感染肛周瘺管、膿腫、肛裂可為首發(fā)腸外腸外 表表 現(xiàn)現(xiàn)CDCD發(fā)生率高發(fā)生率高我國以口腔潰瘍、我國以口腔潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、關節(jié)炎、眼病為常見關節(jié)炎、眼病為常見UC外周關節(jié)炎外周關節(jié)炎結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑壞疽性膿皮病壞疽性膿皮病鞏膜外層炎鞏膜外層炎前葡萄膜炎前葡萄膜炎口腔復發(fā)性潰瘍口腔復發(fā)性潰瘍UC&CD全身表現(xiàn)：發(fā)熱；營養(yǎng)障礙；血色素全身表現(xiàn)：發(fā)熱

9、；營養(yǎng)障礙；血色素、蛋白、維生素；水電解質(zhì)平衡紊亂、蛋白、維生素；水電解質(zhì)平衡紊亂并發(fā)癥并發(fā)癥UC癌變大出血穿孔（中毒性巨結(jié)腸）腸梗阻（少見，遠低于CD）UC中毒性巨結(jié)腸多發(fā)生于暴發(fā)型or重癥肌層神經(jīng)叢、張力、蠕動急性結(jié)腸擴張 一般以橫結(jié)腸最嚴重誘因：低鉀 鋇劑灌腸 抗膽堿能藥物 阿片類中毒性巨結(jié)腸臨床表現(xiàn)：鼓腸、腸鳴音消失毒血癥脫水、電解質(zhì)平衡紊亂WBC立位：結(jié)腸擴大、結(jié)腸袋消失預后：易穿孔并發(fā)癥并發(fā)癥CD腸梗阻（最常見）腸梗阻（最常見）腸壁全層病變腸腔狹窄腸梗阻腹腔內(nèi)膿腫腹腔內(nèi)膿腫 潰瘍穿孔局部膿腫或穿透其它腸段、器官、腹壁內(nèi)瘺、外瘺大出血大出血穿孔穿孔 急性腹膜炎 腸壁漿膜纖維素滲出、慢

10、性穿孔腸粘連癌變癌變UCUC并并 發(fā)發(fā) 癥癥一、中毒性巨結(jié)腸一、中毒性巨結(jié)腸線平片示巨結(jié)腸：橫結(jié)腸明顯擴線平片示巨結(jié)腸：橫結(jié)腸明顯擴張，左側(cè)結(jié)腸縮短和結(jié)腸袋消失。張，左側(cè)結(jié)腸縮短和結(jié)腸袋消失。n 多見于暴發(fā)型或重癥。多見于暴發(fā)型或重癥。n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 ：毒血癥、脫水、電：毒血癥、脫水、電解質(zhì)紊亂。解質(zhì)紊亂。 體征體征 ： 鼓腸、壓痛、腸鼓腸、壓痛、腸鳴音消失。鳴音消失。n 血常規(guī)：血常規(guī)： WBCWBC顯著顯著n 腹平片：腹平片： 結(jié)腸擴張、結(jié)腸結(jié)腸擴張、結(jié)腸袋消失。袋消失。n 預后：很差，易穿孔，死預后：很差，易穿孔，死亡率高。亡率高。UCUC并并 發(fā)發(fā) 癥癥二、直腸結(jié)腸癌變

11、二、直腸結(jié)腸癌變n UCUC癌變率：國外：癌變率：國外：5-10%5-10% 國內(nèi)：國內(nèi)：0.8%0.8%n 多發(fā)生于：病程長、病變廣多發(fā)生于：病程長、病變廣 泛者。泛者。CDCD并并 發(fā)發(fā) 癥癥一、腸梗阻一、腸梗阻CD并發(fā)癥并發(fā)癥二、瘺、局部膿腫二、瘺、局部膿腫檢查檢查UC血：Hbor正常 WBC ESR、CRP（活動期標志）便：黏液膿血 紅細胞、膿細胞、巨噬細胞（急性發(fā)作） 目的：排除感染性結(jié)腸炎（診斷的重要步驟，需反復多次，至少連續(xù)3次） 檢查內(nèi)容：1.常規(guī)致病菌（痢疾桿、沙門）培養(yǎng) 特殊：空腸彎曲、艱難梭、 耶爾森、真 2.阿米巴滋養(yǎng)體、包囊（保溫新鮮） 3.糞便集卵、孵化（血吸蟲）

12、抗體：（相對CD特異）p-ANCA 外周型抗中性粒細胞胞漿抗體腸鏡：診斷&鑒別診斷鋇灌腸：重癥 誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸CD血：Hb常見， 與嚴重程度平行 WBC、ESR、CRP（活動期標志）WBC（合并感染） PRO便：便：OB（+） -抗胰蛋白酶 （活動期標志） 抗體：(相對UC特異） ASCA（抗Saccharomyces cerevisiae） 抗釀酒酵母抗體腸鏡結(jié)合鋇灌腸腸鏡結(jié)合鋇灌腸活檢：診斷&鑒別診斷 非干酪性肉芽腫臨床分型臨床分型CD臨床特征狹窄型穿通型非狹窄非穿通型（各型可有交叉或互換）病變部位小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型、其它部位嚴重程度（見下表）根據(jù)主要臨床表現(xiàn)的程度

13、及并發(fā)癥計算CDAI（CD活動指數(shù)）UC臨床特征初發(fā)型慢性復發(fā)型（多見）慢性持續(xù)型急性爆發(fā)型病變范圍直、直乙、左半結(jié)腸（脾曲以遠）廣泛性或全結(jié)腸（脾曲以近、全）嚴重程度（見下表）臨床分型臨床分型臨床分型臨床分型治療治療治療目的：治療目的：控制急性發(fā)作控制急性發(fā)作支持對癥治療支持對癥治療緩解癥狀緩解癥狀防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥抗菌治療抗菌治療預防復發(fā)預防復發(fā)治療治療治療原則：治療原則：UCUC輕輕ASAASA為主，必要時輔以局部灌腸為主，必要時輔以局部灌腸重重上述基礎上，加激素，效果差上述基礎上，加激素，效果差oror不耐受者加免疫抑制劑不耐受者加免疫抑制劑oror生物制劑；同時加生物制劑；同時加強

14、全身營養(yǎng)強全身營養(yǎng)& &對癥治療，維持水電解質(zhì)平衡，輸血、輸?shù)鞍?；重癥對癥治療，維持水電解質(zhì)平衡，輸血、輸?shù)鞍祝恢匕Y& &暴發(fā)型需給予暴發(fā)型需給予TPNTPN或要素飲食或要素飲食CDCD由于由于CD CD 是全層增值性炎癥病變，因此治療上與是全層增值性炎癥病變，因此治療上與UCUC不同，強調(diào)激素、免疫抑制劑不同，強調(diào)激素、免疫抑制劑、生物制劑的應用。、生物制劑的應用。輕輕ASAASA為主，但一般需加用激素；效果差為主，但一般需加用激素；效果差oror不耐受者聯(lián)合應用免疫抑制劑不耐受者聯(lián)合應用免疫抑制劑重重若治療效果差若治療效果差oror出現(xiàn)瘺管，可選用生物制劑；

15、同時要加強全身營養(yǎng)和對癥治出現(xiàn)瘺管，可選用生物制劑；同時要加強全身營養(yǎng)和對癥治療，維持水電解質(zhì)平衡，輸血及白蛋白，重癥者需給予療，維持水電解質(zhì)平衡，輸血及白蛋白，重癥者需給予TPNTPN或要素飲食。或要素飲食。治療治療ASAASA：口服大部分達結(jié)腸口服大部分達結(jié)腸細菌分解為細菌分解為5-5-氨基水楊酸（氨基水楊酸（5-ASA5-ASA）& &磺胺吡啶磺胺吡啶5-ASA5-ASA抑制抑制前列腺素的合成從而抗炎前列腺素的合成從而抗炎發(fā)作期：發(fā)作期：4-6g/d4-6g/d，QidQid緩解后：緩解后：2g/d2g/d，QidQid維持維持不良反應：主要由磺胺吡啶所致，如頭痛、關節(jié)痛

16、、惡心嘔吐、皮疹、白細胞減不良反應：主要由磺胺吡啶所致，如頭痛、關節(jié)痛、惡心嘔吐、皮疹、白細胞減少；與磺胺類藥物有交叉過敏性，長期服用可出現(xiàn)尿路結(jié)石；肝腎功能不全者慎少；與磺胺類藥物有交叉過敏性，長期服用可出現(xiàn)尿路結(jié)石；肝腎功能不全者慎用；服藥期間應定期復查血象。用；服藥期間應定期復查血象。新型新型5-ASA5-ASA：緩釋劑緩釋劑美沙拉嗪（商品名：艾迪莎、莎爾福、彼得斯安）、奧沙拉嗪美沙拉嗪（商品名：艾迪莎、莎爾福、彼得斯安）、奧沙拉嗪5-ASA5-ASA與另一類載體分子結(jié)合與另一類載體分子結(jié)合巴柳氮巴柳氮5-ASA5-ASA灌腸劑：直腸、乙狀結(jié)腸灌腸劑：直腸、乙狀結(jié)腸5-ASA5-ASA栓

17、劑：直腸栓劑：直腸不良反應發(fā)生率低不良反應發(fā)生率低維持治療至少維持治療至少3 3年年用于用于CDCD時時 輕型輕型oror重型經(jīng)激素治療已有緩解的重型經(jīng)激素治療已有緩解的治療治療激素：（同時補鈣）激素：（同時補鈣）UC UC 中重型，主要用于控制炎癥，減輕中毒癥狀中重型，主要用于控制炎癥，減輕中毒癥狀潑尼松潑尼松30-40mg/d30-40mg/d口服，重型可增至口服，重型可增至60mg/d60mg/d（1mg/kg1mg/kg體重）體重）氫化可的松氫化可的松200-300mg/d ivdrip200-300mg/d ivdrip，1 1周后改口服周后改口服一般口服藥物治療一般口服藥物治療3

18、3、4 4個月后復查腸鏡，腸鏡緩解后未來的個月后復查腸鏡，腸鏡緩解后未來的6-126-12月內(nèi)逐步減量，月內(nèi)逐步減量，5mg/25mg/2個月個月5mg5mg，BidBid維持至病變靜止，以維持至病變靜止，以ASAASA、硫唑嘌呤等維持治療、硫唑嘌呤等維持治療直腸、乙狀結(jié)腸直腸、乙狀結(jié)腸琥珀酸鈉氫化可的松琥珀酸鈉氫化可的松100mg100mg（不能用松醇溶制劑）（不能用松醇溶制劑）oror地塞米松地塞米松5mg5mg生理鹽水生理鹽水100ml100ml保留灌腸，保留灌腸，QnQnCDCD控制病情活動的有效藥物控制病情活動的有效藥物適用于活動期病變的治療，對靜止期的無效，無預防復發(fā)的作用，因此不

19、適合長適用于活動期病變的治療，對靜止期的無效，無預防復發(fā)的作用，因此不適合長期維持治療期維持治療潑尼松潑尼松30-40mg/d30-40mg/d口服，重型可增至口服，重型可增至60mg/d60mg/d（1mg/kg1mg/kg體重），療程體重），療程6-86-8周周不耐受口服或急性重癥者可用氫化可的松不耐受口服或急性重癥者可用氫化可的松200-300mg/d ivdrip200-300mg/d ivdrip，1 1周后改口服，周后改口服，5mg/5mg/周周布地奈德布地奈德9mg/d9mg/d右半結(jié)腸右半結(jié)腸 布地奈德、潑尼松療效相當，布地奈德不良反應少布地奈德、潑尼松療效相當，布地奈德不良反

20、應少全結(jié)腸全結(jié)腸 潑尼松療效明顯布地奈德潑尼松療效明顯布地奈德治療治療免疫抑制劑免疫抑制劑硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZAAZA）&6-&6-巰基嘌呤（巰基嘌呤（6-MP6-MP）同屬硫嘌呤類藥物，化學結(jié)構(gòu)相似）同屬硫嘌呤類藥物，化學結(jié)構(gòu)相似AZAAZA口服后經(jīng)非酶機制轉(zhuǎn)化為口服后經(jīng)非酶機制轉(zhuǎn)化為6-MP6-MP后發(fā)揮作用后發(fā)揮作用二者口服后二者口服后3 3個月才完全起作用個月才完全起作用可防止復發(fā)，長期使用不良反應少可防止復發(fā)，長期使用不良反應少短期不良反應均與過敏有關（胰腺炎、發(fā)熱、皮疹）短期不良反應均與過敏有關（胰腺炎、發(fā)熱、皮疹）常用劑量為常用劑量為AZA 2.0-2.5mg

21、/AZA 2.0-2.5mg/（kgdkgd） 6-MP 1.0-1.5mg/ 6-MP 1.0-1.5mg/（kgdkgd）需長期用藥才能獲得較好的緩解需長期用藥才能獲得較好的緩解CD CD 用于激素治療欠佳者用于激素治療欠佳者oror中重度難治性中重度難治性CDCD有誘導緩解有誘導緩解& &促進瘺管閉合促進瘺管閉合& &減少激素用量的作用減少激素用量的作用治療治療生物治療：生物治療：針對促炎因子針對促炎因子細胞因子拮抗劑：白介素細胞因子拮抗劑：白介素1 1受體拮抗劑、腫瘤壞死因子（受體拮抗劑、腫瘤壞死因子（TNFTNF）抑制劑）抑制劑細胞毒蛋白質(zhì)：抗細胞毒蛋

22、白質(zhì)：抗CD4CD4單克隆抗體單克隆抗體粘附組端性單克隆抗體：英孚利昔單抗（商品名粘附組端性單克隆抗體：英孚利昔單抗（商品名inflixmabinflixmab，類克），類克）CD 5mg/kgCD 5mg/kg，地地0 0、2 2、6 6周給要哦，之后每周給要哦，之后每8 8周給藥周給藥1 1次。次。治療治療抗菌治療抗菌治療UC UC 可能與細菌誘導的炎癥有關；可能與細菌誘導的炎癥有關；CD CD 合并腸道細菌感染也可用合并腸道細菌感染也可用甲硝唑可抑制腸內(nèi)厭氧菌，并有免疫抑制作用甲硝唑可抑制腸內(nèi)厭氧菌，并有免疫抑制作用第三代頭孢、喹諾酮類殺菌，可消除繼發(fā)性細菌感染第三代頭孢、喹諾酮類殺菌，可消除繼發(fā)性細菌感染利福昔明：一種不能吸收的當勝訴，局部抗菌作用利福昔明：一種不能吸收的當勝訴，局部抗菌作用治療治療抗菌治療抗菌治療UC UC 可能與細菌誘導的炎癥有關；可能與細菌誘