診斷學異常心電圖[可修改版ppt]課件

1、左心房除極在后，左房肥大左心房除極在后，左房肥大ECGECG主要表現(xiàn)為時間延長主要表現(xiàn)為時間延長心電圖表現(xiàn)為心電圖表現(xiàn)為P P波增寬波增寬0.11s0.11s，常呈雙峰型，雙峰間，常呈雙峰型，雙峰間期期0.04s0.04s V1 V1導聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故導聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為稱為“二尖瓣型二尖瓣型P P波波” P P波幅度改變在波幅度改變在I I、IIII、aVLaVL導聯(lián)明顯導聯(lián)明顯 V1:P V1:P波終末部的負向波（波終末部的負向波（PtfPtf）變深）變深 Ptf Ptf超過超過-0.04mm.s-0.04mm.s。 左心室位于心臟的左后方

2、、比右心室明顯肥厚左心室位于心臟的左后方、比右心室明顯肥厚 正常心室除極的綜合向量左心室占優(yōu)勢正常心室除極的綜合向量左心室占優(yōu)勢 左心室肥大時：左心室肥大時：u 左心室有關(guān)導聯(lián)：左心室有關(guān)導聯(lián)：R R波增高波增高 （I、AVL 、V5、V6）右心室有關(guān)導聯(lián)（右心室有關(guān)導聯(lián)（V1V1、V2V2）的）的S S波加深波加深 （實質(zhì)反映左后側(cè)向量）（實質(zhì)反映左后側(cè)向量）1、QRS波群改變：波群改變： 左室高電壓表現(xiàn)左室高電壓表現(xiàn)： RV5（或（或V6）2.5 mV RV5+SV14.0 mV（男）（男） RV5+SV13.5 mV（女）（女） R1.5mV、RaVL1.2mV RaVF2.0mV R+

3、R2.5mV2 2、心電軸左偏，一般、心電軸左偏，一般 -30 -303 3、 QRSQRS總時間延長總時間延長0.10-0.11( 0 .12)0.10-0.11(0.05mV0.05mV 左室肥大伴勞損：左室肥大伴勞損： 1 1、左室高電壓、左室高電壓 2 2、繼發(fā)性、繼發(fā)性STST段下斜型壓低段下斜型壓低 QRS向量：最大向量向量：最大向量右前方向量增大突出、右前方向量增大突出、導致導致: 右室面導聯(lián)（右室面導聯(lián)（V1、avR）的）的R波增高波增高左室面導聯(lián)（左室面導聯(lián)（I、avL、V5）的）的S波加深波加深 1、 右室高電壓：右室高電壓： V1 R/S1、 RV1 1.0mV; V5

4、R/S1 RV1+SV51.2mV(成人成人) V1導聯(lián)導聯(lián): QRS呈呈 Rs型或型或R型。型。 AVR: 呈呈qR型，型，R/q1，RavR0.5mV 2、心電軸右偏、心電軸右偏90 3、QRS時間可正常時間可正常 ST-T改變：改變：TV1 倒置、雙向、倒置、雙向、ST壓低壓低 TV5-6直立，直立，ST抬高抬高右室肥大伴勞損：右室肥大伴勞損： 右室高電壓合并右室高電壓合并V1、V2 ST-T改變改變 符合上述陽性指標越多，以及超出正常范圍越大符合上述陽性指標越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。者，診斷的可靠性亦越大。 大致正常的心電圖：當左、右心室均發(fā)生肥大致正常的心電圖

5、：當左、右心室均發(fā)生肥大時，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互大時，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消、以致難以顯示心室肥大相抵消、以致難以顯示心室肥大 僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在或只表現(xiàn)右室肥大。的存在或只表現(xiàn)右室肥大。 左右心室肥大左右心室肥大ECGECG均有表現(xiàn)均有表現(xiàn) 體表體表ECG探測電極在心外膜面探測電極在心外膜面 在正常情況下，心室的復極過程是從心在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進的外膜開始向心內(nèi)膜方向推進的 當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復極的正常進行，從

6、而產(chǎn)生心電圖心室復極的正常進行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變的異常改變 心肌缺血大致可分兩種類型心肌缺血大致可分兩種類型ECG改變：改變： 1、 缺血型缺血型T波改變波改變: 缺血缺血T向量向量背離缺血部位背離缺血部位 心內(nèi)膜下心肌缺血：心內(nèi)膜下心肌缺血：T波高大直立波高大直立 心外膜下心肌缺血：心外膜下心肌缺血：T波倒置波倒置 2、損傷型、損傷型ST段改變：損傷段改變：損傷ST向量向量指向損傷部位指向損傷部位 心內(nèi)膜下心肌損傷：心內(nèi)膜下心肌損傷：ST段壓低：水平型、下垂型段壓低：水平型、下垂型 心外膜下心肌損傷：（包括透壁性心肌缺血）心外膜下心肌損傷：（包括透壁性心肌缺血） ST段抬高段

7、抬高ECG表現(xiàn)：與表現(xiàn)：與R波同向波同向的高大的高大T波。波。 前壁心內(nèi)膜下心肌缺前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時：血時：V1-V5導聯(lián)出現(xiàn)導聯(lián)出現(xiàn)高大的高大的T波波 下壁心內(nèi)膜下心肌缺下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，血時，II、III、aVF導導聯(lián)出現(xiàn)高大的正向聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。波。 ECG表現(xiàn)：表現(xiàn)：(與正常相反的與正常相反的T向量向量)T波倒置波倒置 如下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在如下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在II、III、aVF導聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的導聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。波。一、一、心內(nèi)膜下心肌損傷型心內(nèi)膜下心肌損傷型ST段改變：段改變： ST段壓低：水平型、下垂型段壓低：水平型、下垂型 ST向量向量

8、: 損傷損傷ST向量向量指向損傷部位指向損傷部位 （心外膜（心外膜 心內(nèi)膜，所以心內(nèi)膜，所以 ST段壓低）段壓低） 2、心外膜下心肌損傷（包括透壁性心肌缺、心外膜下心肌損傷（包括透壁性心肌缺血）：血）：ST段抬高段抬高 ST向量：正常心內(nèi)膜向量：正常心內(nèi)膜 損傷的心外膜損傷的心外膜 在心電圖上典型的缺血型在心電圖上典型的缺血型STST改變，往往表現(xiàn)為改變，往往表現(xiàn)為STST呈呈水平和下垂形下移水平和下垂形下移0.1mv0.1mv，下移的，下移的STST段與段與R R波的夾波的夾角角9090（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一過性的（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一過性的STST段下移，段下移，T T波低

9、平，雙向或倒置。波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)STST段抬高而常伴段抬高而常伴有高聳的有高聳的T T波。波。（三）慢性冠狀動脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心（三）慢性冠狀動脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。絞痛相似，一般變化較輕。（四）判斷運動試驗的陽性結(jié)果時，心電圖出（四）判斷運動試驗的陽性結(jié)果時，心電圖出現(xiàn)缺血型現(xiàn)缺血型STST段下移的意義，較段下移的意義，較T T波改變的意義波改變的意義更為重要。更為重要。（五）心室肥厚及束支傳導阻滯等情況時出現(xiàn)（五）心室肥厚及束支傳導阻滯等情況時出現(xiàn)的的ST-TST-T改變，是由于

10、心肌除極時間延長，與改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復極時間相重疊所致，通心肌已開始進行的復極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性常稱為繼發(fā)性ST-TST-T改變。改變。 冠狀動脈閉塞后，隨時間推移冠狀動脈閉塞后，隨時間推移ECGECG可出現(xiàn)可出現(xiàn)3 3種基本圖形，其圖形改變與冠狀動脈供血區(qū)種基本圖形，其圖形改變與冠狀動脈供血區(qū)域有關(guān)：域有關(guān)：一、基本圖形一、基本圖形 “缺血性缺血性”改變：同前改變：同前 “損傷性損傷性”改變：改變： “壞死性壞死性”改變：改變： 缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T T波呈對稱性，高而直立波呈對稱性，高而直立 缺血發(fā)生于心外膜面，使外膜面復極

11、延遲晚于內(nèi)膜缺血發(fā)生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內(nèi)膜面，復極程序反常，就出現(xiàn)對稱性面，復極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T T波倒置波倒置1 1、缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會、缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出現(xiàn)出現(xiàn)“損傷性損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為圖形改變，主要表現(xiàn)為S-TS-T段偏移段偏移2 2、內(nèi)膜面（或?qū)?cè)心肌損傷時）：、內(nèi)膜面（或?qū)?cè)心肌損傷時）：S-TS-T段平直壓低，段平直壓低， 外膜面心肌損傷時：外膜面心肌損傷時：S-TS-T段抬高，明顯抬高可形成段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。單相曲線。 一般地說，損傷不會持久，要么恢復，要么進一般地說，損傷不會持久

12、，要么恢復，要么進一步發(fā)生壞死。一步發(fā)生壞死。 機理：壞死心肌細胞喪失電活動，該部位機理：壞死心肌細胞喪失電活動，該部位心肌不再產(chǎn)生心電向量、正常心肌同樣除心肌不再產(chǎn)生心電向量、正常心肌同樣除極、產(chǎn)生一個與梗塞部位相反的綜合向量極、產(chǎn)生一個與梗塞部位相反的綜合向量 正常心肌心電綜合向量背離梗死區(qū)正常心肌心電綜合向量背離梗死區(qū)正向正向向量減少或消失，向量減少或消失，R R波變小，出現(xiàn)波變小，出現(xiàn)QSQS波。波。 一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極化一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，所以心電圖主要表狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)現(xiàn)“異常異常Q Q波（壞死型波（壞死型Q

13、 Q波，病理性波，病理性Q Q波）波）”，即即Q Q波增寬（波增寬（0.04s0.04s）、加深（）、加深（ 同一導聯(lián)同一導聯(lián)1/4R1/4R波）。波）。1、室間隔向量產(chǎn)生、室間隔向量產(chǎn)生q波；波；2、產(chǎn)生、產(chǎn)生R波波數(shù)分鐘數(shù)分鐘數(shù)小時數(shù)小時數(shù)周數(shù)周數(shù)周數(shù)月數(shù)周數(shù)月月月 前間壁：前間壁： V V1 1-V-V3 3 前壁：前壁： V V3 3-V-V5 5 廣泛前壁：廣泛前壁： V V1 1-V-V6 6 高側(cè)壁：高側(cè)壁： I I、avLavL 下壁：下壁： IIII、IIIIII、avFavF 后壁：后壁： V V7 7-V-V9 9 右室壁：右室壁： V V3R3R、V V4R4R、V V

14、1 1 ST段抬高：、急性心包炎、變異型心絞痛、早期復極綜合征 異常Q波:、感染、腦血管意外、橫位心：III聯(lián)可有Q波II聯(lián)無Q波、LVH、順鐘轉(zhuǎn)、LBBB：V1V2可QS5、RVH、心肌病竇性心動過速（竇性心動過速（sinus tachycardia）竇性心動過緩（竇性心動過緩（sinus bradycardia）竇性心律不齊（竇性心律不齊（sinus irregularity）竇性停搏（竇性停搏（sinus arrest）病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（SSS 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P P波，且波，且P P波形態(tài)表明波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即激動來自竇房結(jié)（即P P波在波在IIII、II

15、IIII、aVFaVF直直立，在立，在aVRaVR倒置）倒置） P-RP-R間期間期0.12s0.12s 正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為6060100100次次/min/min。同一導聯(lián)中。同一導聯(lián)中P-PP-P間期差值應小于間期差值應小于0.10.12 2s s。1、明顯而持久的竇性心動過緩（心率、明顯而持久的竇性心動過緩（心率50次次/分，且不易用阿分，且不易用阿托品等藥物糾正）；托品等藥物糾正）；2、多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房結(jié)阻滯；、多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房結(jié)阻滯；3、明顯的竇性心動過緩而常出現(xiàn)室上性快速心律發(fā)作，故亦、明顯的竇性心動過緩而常出現(xiàn)室上性快速心

16、律發(fā)作，故亦稱為心動過緩過速綜合癥；稱為心動過緩過速綜合癥；4、如病變同時波及房室交界區(qū)，則竇性靜止時，可不出現(xiàn)交、如病變同時波及房室交界區(qū)，則竇性靜止時，可不出現(xiàn)交界性逸搏，或同時出現(xiàn)房室結(jié)區(qū)傳導障礙，此即稱為雙結(jié)界性逸搏，或同時出現(xiàn)房室結(jié)區(qū)傳導障礙，此即稱為雙結(jié)病變。病變。1、室性期前收縮、室性期前收縮(premature ventricular complex)2、房性期前收縮、房性期前收縮(premature atrial complex)3、交界性期前收縮、交界性期前收縮(premature junctional complex)早搏的相關(guān)概念早搏的相關(guān)概念室早的心電圖特征室早的心電

17、圖特征： 提早出現(xiàn)的提早出現(xiàn)的QRS-T波，其前無波，其前無P波或無相關(guān)波或無相關(guān)的的P波波 提早出現(xiàn)的提早出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時限形態(tài)寬大畸形，時限0.12s（心肌傳導慢），（心肌傳導慢）， T波方向與波方向與QRS主主波方向相反波方向相反 代償完全：代償完全：（配對間期（配對間期+代償間期代償間期=2倍正常心動周期）倍正常心動周期）室早的心電圖特征：室早的心電圖特征： 提早出現(xiàn)的異位提早出現(xiàn)的異位P波波 P-R間期間期0.12s 大多為不完全代償間歇大多為不完全代償間歇房早的心電圖特征房早的心電圖特征 提早出現(xiàn)的提早出現(xiàn)的QRS-T波，其前可無波，其前可無P波，但波，但QRS-T形態(tài)

18、與竇性者相同形態(tài)與竇性者相同 逆行逆行P波（波（II、III、aVF的的P倒置），倒置）， P波可以出波可以出現(xiàn)在現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前波之中、之后，也可在其前 但但P-R 0.12s，R-P0.20s；不能上傳者可以無；不能上傳者可以無P波波 多為代償完全：交界性早搏往往有完全性代償間多為代償完全：交界性早搏往往有完全性代償間歇歇室性期前室性期前收縮收縮房性期前房性期前收縮收縮交界性期前收縮交界性期前收縮發(fā)生率發(fā)生率最常見最常見較常見較常見少見少見P波波無無P無或逆行無或逆行PQRS波波畸形畸形一般與竇性的一般與竇性的QRS波相同波相同T波改變波改變有有一般無明顯改變一般無明顯改

19、變代償間期代償間期完全完全不完全不完全完全完全三種期前收縮（早博）的鑒別三種期前收縮（早博）的鑒別 異位性心動過速是一種異位節(jié)律點興奮性增強或異位性心動過速是一種異位節(jié)律點興奮性增強或折返激動引起的異位心律（連續(xù)折返激動引起的異位心律（連續(xù)3個或更多）個或更多） 最常見的是陣發(fā)性心動過速：有突然發(fā)生、突然最常見的是陣發(fā)性心動過速：有突然發(fā)生、突然停止的特點，心室率快速而勻齊（通常在停止的特點，心室率快速而勻齊（通常在150次次/分以上）分以上） 陣發(fā)性室上性心動過速：理應分為房性與交界區(qū)陣發(fā)性室上性心動過速：理應分為房性與交界區(qū)性，但因性，但因P波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室波常不易明辯，故

20、將兩者統(tǒng)稱之為室上性上性 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室性陣發(fā)性室性心動過速心動過速心電圖心電圖特征特征陣發(fā)性房性心陣發(fā)性房性心動過速動過速陣發(fā)性交界性陣發(fā)性交界性心動過速心動過速頻率頻率160250次次/分分160250次次/分分140200次次/分分節(jié)律節(jié)律規(guī)則規(guī)則規(guī)則規(guī)則稍不齊稍不齊P波波異位異位P波波逆?zhèn)髂鎮(zhèn)鱌波波可見到竇性可見到竇性P波波QRS波波窄窄 0.10s0.10s寬寬 0.12s陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速（paroxysmal tachycardia）陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時陣發(fā)性室上性心動過速終止時陣發(fā)性室上性心動過速終止時

21、 較為嚴重的一種室性心律失常。較為嚴重的一種室性心律失常。 發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向 每約連續(xù)出現(xiàn)每約連續(xù)出現(xiàn)310個同類的波之后就會發(fā)生扭個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。撲撲 動和顫動和顫 動動 P波消失，代之以規(guī)則而快速的鋸齒波（F波），頻率250350bpm，大多不能全部下大多不能全部下傳傳心室率取決于AV傳導比，常見2:1，其次4:1 QRS波形態(tài)多數(shù)正常房撲房撲(AF)房顫房顫(Af)發(fā)生率發(fā)生率低低高高心房激動頻率心房激動頻率bp

22、m250350350600心房節(jié)律心房節(jié)律規(guī)則規(guī)則不規(guī)則不規(guī)則“三消失三消失” P、P-R間期、等電線三消失間期、等電線三消失心房波心房波F波波 波形波形“三相等三相等” 振幅振幅 間距間距f波波 波形波形“三不等三不等” 振幅振幅 間距間距QRS波波室上性室上性室上性，電壓不等室上性，電壓不等R-R間距間距規(guī)則或呈比例規(guī)則或呈比例絕對不規(guī)則絕對不規(guī)則心房撲動和顫動的鑒別心房撲動和顫動的鑒別心房撲動（呈心房撲動（呈2 1下傳）下傳）心房顫動心房顫動心房撲動心房撲動心房顫動心房顫動室撲室撲(VF)室顫室顫(Vf)心室節(jié)律心室節(jié)律失去正常失去正常QRS-T波群波群的特點的特點快而無效的收縮快而無效

23、的收縮心室激動頻率心室激動頻率200250次分次分200250次分次分心心 室室 波波振幅大正弦波振幅大正弦波大小不等極不均勻大小不等極不均勻的低小波的低小波轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 歸歸常不能持久或很快恢常不能持久或很快恢復或轉(zhuǎn)為室顫復或轉(zhuǎn)為室顫很快轉(zhuǎn)為心臟停搏很快轉(zhuǎn)為心臟停搏心室撲動心室撲動心室顫動心室顫動II度房室傳導阻滯（度房室傳導阻滯（II型）型）AV 2:1下傳 連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群波群脫漏者，稱高度房室傳導阻滯，例如脫漏者，稱高度房室傳導阻滯，例如3 1、4 1房室傳導阻滯房室傳導阻滯右束支傳導阻滯（右束支傳導阻滯（RBBB）：右束支細長，由）：右束支細長，由左

24、左前降支的第一穿隔支前降支的第一穿隔支供血供血。左束支粗而短，左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導阻滯，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導阻滯，如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致左前分支由前降支的穿隔支供血，左后分支由右左前分支由前降支的穿隔支供血，左后分支由右冠狀動脈的后降支和左冠脈的左室后支供血。冠狀動脈的后降支和左冠脈的左室后支供血。QRS波前半部接近正常波前半部接近正常 QRS波后半部在多數(shù)導聯(lián)，如波后半部在多數(shù)導聯(lián)，如I、II、aVL、aVF、V4-V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波波, S波其時限波其時限0.04s； aVR導聯(lián)呈導聯(lián)呈QR型，其型，其R波寬而有切跡，波寬而有切跡， 最有特征性變化的是最有特征性變化的是