氣道狹窄的支氣管鏡下治療PPT課件

1、氣道狹窄的支氣管鏡下治療華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科呼吸內(nèi)鏡中心 氣道狹窄的定義良性氣道狹窄惡性氣道狹窄一、良性中心氣道狹窄的病因 良性中心氣道狹窄的病因分為先天性先天性和獲得性獲得性兩類，其中成人良性氣道狹窄主要為獲得性良性氣道狹窄，國內(nèi)最常見的病因則為結(jié)核、氣管插管和(或)氣管切開。(一)先天性良性中心氣道狹窄 主要見于兒童。最常見者為完全性氣管軟骨環(huán)(complete tracheal rings of cartilage)、肺動脈吊帶(pulmonary artery sling)及其他心血管畸形(如鎖骨下動脈異常等)壓迫氣道、巨大氣管支氣管癥(Mounier-Kuhn綜合征)。(二)獲

2、得性良性中心氣道狹窄2感染性炎癥：國內(nèi)最常見的是氣管支氣管結(jié)核，真菌感染(如組織胞漿菌和酵母菌)也是原因之一。1損傷性狹窄：創(chuàng)傷及醫(yī)源性因素導致的狹窄是最常見的原因。而氣管切開術(shù)和氣管插管后氣道狹窄在醫(yī)源性氣道損傷中最常見；還有理化性損傷。3非感染性炎癥：比較常見的是復發(fā)性多軟骨炎和韋格納肉芽腫，這些氣道狹窄患者往往同時伴有疾病本身特有的臨床表現(xiàn)。4氣道良性腫瘤：主要有錯構(gòu)瘤、多形性腺瘤、軟骨瘤、纖維瘤、鱗狀細胞乳頭瘤及血管瘤等，還有甲狀腺良性腫瘤或甲狀腺腫引起的外壓性狹窄。5特發(fā)性氣道狹窄：十分少見，為一種圓周形致密纖維性狹窄，多發(fā)生于喉部、聲門下氣管近端處，機制不明。6其他：包括淀粉樣變、

3、結(jié)節(jié)病、硬化性縱隔炎、骨化性氣管支氣管病及異物所致的狹窄等。0203狹窄的類型(Types)狹窄的程度(Degree)良性氣道狹窄的形態(tài)學分類04狹窄的長度(Length)01狹窄的定位(Location)狹窄的定位狹窄的類型狹窄的類型狹窄的程度狹窄的程度用數(shù)字代碼16描述(分為6級)，分別代表狹窄橫斷面積占正常氣管橫斷面積的比例，完全阻塞一般僅見于有氣管切開時。對于動力性狹窄，應(yīng)該考慮用力呼氣時的狀態(tài)。通過操作者的判斷，定出最合適、最接近的狹窄程度。狹窄的長度惡性氣道狹窄的分類根據(jù)病因分類：管內(nèi)型、管壁型、管外型u 管內(nèi)型：氣管內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤 如鱗癌、腺癌、肉瘤、惡性淋巴瘤；氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤u

4、管壁型：腺樣囊性癌、類癌、鱗癌u 管外型：常因腫大的甲狀腺、胸腺、淋巴結(jié)以及食道腫瘤壓迫所致氣道狹窄的治療技術(shù)高頻電刀氬氣刀激光冷凍機械擴張技術(shù)（球囊擴張和硬質(zhì)支氣管鏡擴張）氣道支架置入介入治療后氣道再狹窄藥物治療氣道內(nèi)近距離放射治療光動力治療高頻電刀 高頻電能產(chǎn)生熱能，作用于腫瘤或者肉芽組織，使之凝固、壞死、炭化及汽化，同時可使血管閉塞； 應(yīng)用于電凝頭、切開頭、熱活檢鉗和圈套器，可止血、切開、切割、摘除腫瘤； 氣道的良性腫瘤尤其是帶蒂的腺瘤或息肉，高頻電圈套器切割摘除，常為首選的腔內(nèi)治療方式。高頻電刀治療模式 電切割：當電流輸出功率相對較大時，組織快速脫水，隨著組織的干燥，電流阻力上升，此時

5、空氣中由于電離子的存在，導電性相對較好，使電流到達鄰近較濕潤的組織中，使其產(chǎn)生電火花。組織產(chǎn)熱來源于兩個方面，其一為電流通過組織的阻力產(chǎn)生的熱量；其二為電火花能量的消散而產(chǎn)生的熱量。后者產(chǎn)生的熱量大于前者，兩種熱量合而為一可使組織細胞爆裂，如果這一過程連續(xù)下去，即可產(chǎn)生切割作用。高頻電刀治療模式 電凝（或稱電灼）：只有電極與組織接觸，才可產(chǎn)生電灼。電火花從電極表面逐步接近組織表明，初始引起表淺組織凝固，如果繼續(xù)通電，就會引起較深組織壞死，最終形成堅硬的黑色焦炭。電灼產(chǎn)生的電火花所波及的組織范圍較切割產(chǎn)生的廣泛，電切引起組織凝固包括脫水和電灼，但電灼產(chǎn)生的電火花所波及的組織皆壞死，而脫水不一定都

6、引起組織壞死。高頻電刀治療模式 混合切割：是指電切割中混合加上凝固止血的功能，它屬于切割和凝結(jié)的混合處理。輸出波為切割波混有凝固波，是兩種波的結(jié)合而成，混合切割的效果取決輸出波形、輸出功率及手術(shù)電極的設(shè)計。高頻電刀治療的選擇 通常對于基底部較窄的病灶可選用電切割模式，用圈套器摘除 對于璞狀狹窄的病灶可選用針形電刀用電切割模式 若病灶血管較為豐富的、基底部較寬的可選擇混合切割模式，用柱狀電極實施切割 對于出血的病灶可選用電凝模式，采用柱狀電極凝固止血一般電切的輸出功率為30-35W，電凝時為35-40WAPC氬等離子體凝固（APC）又稱氬氣刀，是一種利用氬等離子體束傳導高頻電流，無接觸地熱凝固組

7、織的治療方法 APCu 特殊類型的高頻電凝u 無接觸式的u 直流、側(cè)向放電和放射狀放電u 趨向運動，自動搜索阻抗最小的（出血的）區(qū)域u 更適合廣泛、淺表性出血激光原理：照射活體組織，光能轉(zhuǎn)化為熱能發(fā)生生物學效應(yīng)u細胞死亡u蛋白凝固u組織水沸騰u脫水組織汽化不同類型的激光激光治療的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：原則上，只要支氣管鏡能看到的氣道內(nèi)各種良、惡性病變及各種原因引起的氣道狹窄，光導纖維能對位準確，都可以使用激光治療禁忌癥：外壓性狹窄、完全閉鎖后的氣道 都可能出現(xiàn)氣道穿孔切除增生組織或腫瘤切割異物：手術(shù)縫線 金屬支架 其他異物破碎結(jié)石鈥激光和Nd：YAG冷凍治療冷凍組織損傷和死亡機制：u細胞外的結(jié)

8、晶對細胞的擠壓并使其變形（冰擠壓效應(yīng)）u細胞內(nèi)、外同時結(jié)晶所致的碾磨作用u細胞的脫水而導致的細胞崩解u細胞內(nèi)電解質(zhì)濃度的增高和細胞膜蛋白質(zhì)的變性 冷凍治療特點l 制冷源CO2，價廉物美，溫度可達-79l 對含水量豐富的組織效果較好l 膠原蛋白、軟骨和血供差的組織對冷凍有良好的耐受性l 冷凍治療療效有延遲效應(yīng)，不適用于解除急性氣道阻塞凍融和凍切凍切治療：對于腔內(nèi)生長的病變可采用凍切治療，凍切是通過將冷凍探頭接觸目標組織進行冷凍后，利用冷凍的機械性黏附作用，將探頭拽出氣道時會將部分組織撕脫下來帶出體外，其過程類似于機械切除。由于容易出血，其安全性不如熱消融治療技術(shù)。凍融治療：對于瘢痕病變，凍切技術(shù)

9、無法實施，則采用凍融治療，凍融治療不促進肉芽組織增生。通常在熱消融治療接近氣道壁時或球囊擴張后采用凍融治療處理剩余病變，有利于減輕瘢痕再狹窄發(fā)生的速度與程度。此外，與熱消融相比，冷凍不易導致軟骨的損傷，因此冷凍治療很少發(fā)生氣道軟化、塌陷的并發(fā)癥。對于一些含水量較多但易碎的異物（如辣椒頭、藥丸、果仁、壞死組織）可使用冷凍機械擴張技術(shù)球囊擴張和硬質(zhì)支氣管鏡擴張u球囊擴張是治療瘢痕性氣道狹窄的最主要技術(shù)，u治療的優(yōu)勢是其治療后無明顯的狹窄段延長，狹窄復發(fā)時再狹窄的程度比熱消融治療后輕得多，有利于維持氣道復張的療效。u對于形成時間較長、韌性很強的瘢痕，由于瘢痕攣縮，采用球囊強力擴張時會導致張力過度向氣

10、道柔軟的部分傳導從而導致氣道膜部的撕裂傷，嚴重者可導致氣管-食管瘺。支架適應(yīng)癥中央氣道（包括氣管和段以上的支氣管）器質(zhì)性狹窄的管腔重建氣管、支氣管軟化癥軟骨薄弱處的支撐氣管、支氣管瘺口或裂口的封堵硅酮支架材料為硅酮，彈性和韌性好、支撐力強，組織相容性好、無毒，能有效降低對氣道黏膜的刺激，不論放置多長時間均可以移除在外壁每隔一定距離有一些釘狀突起，并借此固定在狹窄段支氣管（缺點還是容易移位）；其內(nèi)腔表面非常光滑，故粘液不容易堵塞管腔。硅酮支架u對于聲門下狹窄，T管是一個較好的選擇u幾乎不會移位，T管體外側(cè)支起到非常好的固定作用uT管直徑的選擇可以略小于氣道的直徑，從而減少了邊緣管壁兩端刺激氣道壁

11、產(chǎn)生肉芽組織的機會u由于氣管造口的存在，T管的放置和取出過程都更加安全。u氣道護理方便，體外側(cè)支開放時可以通過側(cè)孔清除氣道分泌物，雖然因為側(cè)支角度直，吸痰效果不如普通氣管切開套管，但側(cè)支關(guān)閉時患者可以發(fā)聲金屬網(wǎng)眼支架國產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架金屬支架適應(yīng)癥：一般用于惡性氣道狹窄和良性氣道狹窄的短期放置優(yōu)點：具有良好的記憶功能，良好的柔韌性和壓縮性，故容易放置；移位率相對較低。缺點：金屬裸架不易取出；組織相容性相對較差；支架腔內(nèi)或支架邊緣再狹窄發(fā)生率較高良性氣道狹窄介入治療后氣道再狹窄藥物治療u氣道狹窄治療后常會因為瘢痕肉芽組織的增生導致再狹窄u部分患者的介入治療會對氣道壁結(jié)構(gòu)造成二次損傷，修復過程中

12、形成的過量肉芽組織會使氣道梗阻癥狀復現(xiàn)，又迫使患者再次接受介入治療，從而造成損傷-修復-狹窄-再損傷的惡性循環(huán)u良性瘢痕性氣道狹窄實際上是氣道黏膜固有層等深層結(jié)構(gòu)受損后所觸發(fā)的一系列異常的纖維性修復反應(yīng)，其形成機制與皮膚的增生性瘢痕極為形似。其中，異?；罨某衫w維細胞起到了主導作用目前可選用具有抑制氣道瘢痕組織增生的作用的藥物包括：氣道內(nèi)近距離放射治療腔內(nèi)近距離放療通常有兩種方法。一種為腔內(nèi)后裝放療, 就是先將盛有同位素的施源器或?qū)г垂芩偷胶线m的病變部位, 經(jīng) X 線核實位置, 再經(jīng)治療計劃系統(tǒng)計算及優(yōu)化劑量分布,獲得滿意結(jié)果后進行治療。治療結(jié)束后, 放射源可自動回到儲源器內(nèi)。后裝近距離放射治療的優(yōu)點是病人可得到精確的治療,且醫(yī)務(wù)人員隔室遙控操作,非常安全還有一種為放射粒子植入, 通常是將放射性粒子捆綁在內(nèi)支架上,既對狹窄的氣管起支撐作用,又對腫瘤進行近距離放療, 控制腫瘤的進一步生長。亦可在支氣管鏡直視下將125I粒子直接植入到無法手術(shù)切除的大氣管腫瘤內(nèi),以解除大氣管內(nèi)腫瘤所致的氣道堵塞和阻塞性肺炎等臨床癥狀, 腫瘤局部控制率可達85%光動力治療（PDT）原理：光動力治療是先將光敏劑注人人體, 光敏劑在進人機體后, 會特異性地聚集于腫瘤部位并于腫瘤細胞結(jié)合,當用特定波長的