顱骨良性腫瘤臨床路徑版

1、顱骨良性腫瘤臨床路徑（2010年版）一、顱骨良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為顱骨良性腫瘤（ICD-10：D16.4）行單純顱骨腫瘤切除術(shù)或顱骨腫瘤切除術(shù)加一期顱骨成形術(shù)（ICD-9-CM-3：）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：（1）病史：病程較長(zhǎng)，常偶然發(fā)現(xiàn)；（2）無(wú)痛或局部輕度疼痛及酸脹感包塊；（3）部分較大的內(nèi)生型腫瘤可產(chǎn)生腦組織受壓引發(fā)的局灶

2、性癥狀如偏癱、失語(yǔ)、同向性偏盲、癲癇發(fā)作等；（4）極少數(shù)巨大腫瘤可產(chǎn)生顱高壓表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊等；（5）部分位于顱底的腫瘤可產(chǎn)生顱神經(jīng)壓迫癥狀，如眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面部感覺(jué)減退、聽(tīng)力減退等。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描（加骨窗像檢查）：表現(xiàn)為骨質(zhì)增生或破壞；如侵犯顱底，必要時(shí)可行三維CT檢查或冠狀位掃描；（2）X線平片檢查：可表現(xiàn)為骨質(zhì)增生或骨質(zhì)破壞；（3）MRI檢查可了解腫瘤侵入顱內(nèi)程度。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖

3、北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.對(duì)于腫瘤較大而影響外觀、內(nèi)生型腫瘤出現(xiàn)顱壓高或局灶性癥狀者應(yīng)當(dāng)行顱骨腫瘤切除術(shù)。術(shù)式包括單純顱骨腫瘤切除術(shù)、顱骨腫瘤切除術(shù)加一期顱骨成形術(shù)。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：D16.4顱骨良性腫瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天。1.必需的檢查項(xiàng)目

4、：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）、頭顱X線平片、MRI。2. 根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項(xiàng)目：DSA、SPECT、心肺功能評(píng)估（年齡>65歲者）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第35天。1.麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉。

5、2.手術(shù)方式：?jiǎn)渭冿B骨腫瘤切除術(shù)、顱骨腫瘤切除術(shù)加一期顱骨成形術(shù)（顱骨缺損大于3cm直徑時(shí)）。3.手術(shù)內(nèi)置物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料等。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)710天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱CT，化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的復(fù)查項(xiàng)目：頭顱MRI。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥、激素，根據(jù)病情可用抗癲癇藥等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)后繼發(fā)其他部位

6、硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次行開(kāi)顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。2.術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。3.伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、顱骨良性腫瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為顱骨良性腫瘤（ICD-10：D16.4）行單純顱骨腫瘤切除術(shù)或顱骨腫瘤切除術(shù)加一期顱骨成形術(shù)（ICD-9-CM-3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時(shí)間住院第1日住院第2日住院第3日（手術(shù)當(dāng)天）主要診療工作o 病史

7、采集，體格檢查，完成病歷書寫o 術(shù)前相關(guān)檢查o 上級(jí)醫(yī)師查看患者，制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備o 術(shù)前相關(guān)檢查o 完善術(shù)前準(zhǔn)備o 向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書o 安排次日手術(shù)o 安排全麻下顱骨腫瘤切除術(shù)o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況o 完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄o 有引流者觀察引流性狀及引流量重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：o 血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查o 頭顱CT掃描o 心電圖、胸部X光片 o 必要時(shí)行MRI及頭部X線平片檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理o 術(shù)前禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：o 備皮o 抗菌藥物皮試長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 手術(shù)當(dāng)天禁食水o 補(bǔ)液治療臨

8、時(shí)醫(yī)囑：o 術(shù)中用抗菌藥物主要護(hù)理工作o 入院護(hù)理評(píng)估及宣教o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 完成首次護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 手術(shù)前宣教o 完成術(shù)前準(zhǔn)備o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況o 觀察引流液性狀及記量o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 完成護(hù)理記錄病情變異記錄o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第4日（術(shù)后第1天）住院第5日（術(shù)后第2天）住院第6日（術(shù)后第3天）主

9、要診療工作o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況o 切口換藥、觀察切口情況o 有引流者觀察引流液性狀及引流量，根據(jù)病情拔除引流管o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況o 觀察切口敷料情況o 對(duì)CT復(fù)查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況o 觀察切口敷料情況o 完成病程記錄o 停補(bǔ)液治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后流食o 補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后半流食o 停用抗菌藥物，有引流者延長(zhǎng)抗菌藥物使用o 補(bǔ)液治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 術(shù)后普食o 一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：o 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況

10、o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況o 觀察引流液性狀及記量o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 協(xié)助患者床上肢體活動(dòng)o 完成護(hù)理記錄o 進(jìn)行術(shù)后宣教及用藥指導(dǎo)o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況o 觀察引流液性狀及記量o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 協(xié)助患者床上肢體活動(dòng)o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 預(yù)防并發(fā)

11、癥護(hù)理o 心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 協(xié)助患者床上肢體活動(dòng)o 完成護(hù)理記錄病情變異記錄o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7日（術(shù)后第4天）住院第8日（術(shù)后第5天）住院第9日（術(shù)后第6天）住院第10-14日（術(shù)后第7-10天）主要診療工作o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況o 切口換藥，觀察切口情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況o 查看化驗(yàn)結(jié)果o 完成病程記錄o 復(fù)查頭顱CTo 根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線o 確定患者能否出院o 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期o 通知出院處o 開(kāi)出院診斷書o 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 普食o 一級(jí)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 普食o 二級(jí)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 普食o 三級(jí)護(hù)理o 頭顱CTo 通知出院主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 協(xié)助患者下床活動(dòng)o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功