孕婦與甲狀腺疾病

1、中國甲狀腺疾病診治指南中國甲狀腺疾病診治指南中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目妊娠與甲狀腺疾病妊娠與甲狀腺疾病中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目 妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥 妊娠與甲狀腺功能亢進癥妊娠與甲狀腺功能亢進癥內(nèi)內(nèi) 容容中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目概概 述述 中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目 血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加 血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加 胎盤型、型脫碘酶活性增加 腎臟對碘清除率增加妊娠期母體妊娠期母體THTH產(chǎn)生和代謝的變化產(chǎn)生和代謝的變化中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目TBG對妊娠期對妊娠期TH水平的影響水平的影響

2、 TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達高峰， 維持到產(chǎn)后數(shù)周 TBG水平是非妊娠時的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠時的1.5-2倍 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目HCG對妊娠期對妊娠期TH水平的影響水平的影響Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. HCG對妊娠期對妊娠期TH水平的影響水平的影響中華內(nèi)分泌學(xué)分

3、會繼續(xù)教育項目妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目診診 斷斷 妊娠伴甲減 妊娠前確診甲減 妊娠期初診甲減 妊娠期甲減的診斷 臨床甲減： TSH升高，TT4/FT4降低 亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血癥： TSH正常，TT4/FT4降低中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目血清血清TSH在診斷中的應(yīng)用在診斷中的應(yīng)用 目前尚沒有孕期特異性的TSH參考范圍 妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50% 正常人TSH參考范圍0.5-5.0mIU/L 部分學(xué)者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍 的上限Mandel SJ, Thyroid

4、.2005,15:44-53. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76.J Clin Endocrin Metab. 2007中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目血清血清TT4/FT4在診斷中的應(yīng)用在診斷中的應(yīng)用 目前尚沒有孕期特異性的TT4/FT4參考范圍 FT4波動較大，受檢測方法影響，不推薦使用 TT4濃度增加穩(wěn)定，約為非妊娠時的1.5倍 國際上推薦應(yīng)用TT4評估妊娠期甲狀腺功能 低T4血癥的診斷：TSH正常（0.3-2.5mIU/L） TT4低于100nmol/L（7.8g/dL）Demers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,5

5、8:138-140. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目母體甲減對妊娠和胎兒的影響母體甲減對妊娠和胎兒的影響臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險性是否升高結(jié)論不一Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目母體甲減對后代智力的影響母體甲減對后代智力的影響James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目母體甲減對后代智力的影響母體甲減對后代智力的影響 韋氏兒童智力量表測定

6、7-9歲兒童的智商 124名對照組孕婦的后代智商分值10712 48名未治療甲減孕婦的后代智商分值100 14名已治療甲減孕婦的后代智商分值111妊娠婦女未診斷的甲減會對后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對妊娠合并甲減者給予L-T4治療，兒童智力將不被影響James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目母體甲減對后代智力的影響母體甲減對后代智力的影響 在妊娠12周時母體低T4血癥（血清FT4低下, TSH 正常（0.15-2.0mIU/L)）， 其后代在1歲、2歲時的智力發(fā)育和運動能力評分均低于正常對照 Pop，et al

7、. Clinical endocrinology, 2003, 282.中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目治治 療療 L-T4為首選替代治療藥物 L-T4治療目標和劑量調(diào)整妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時增加30%-50%妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4 2.0g/kg/d依據(jù)妊娠妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量 有學(xué)者建議TSH 2.5 mIU/L作為補充L-T4的目標值Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目 如果調(diào)整L-T

8、4劑量，每2-4周測定TSH 達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)） TSH達標以后，每6-8周監(jiān)測TSH、FT4和TT4 亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無一致意見 L-T4應(yīng)當(dāng)避免與離子補充劑、含離子多種維生素、 鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應(yīng)間隔4小時以上Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 治治 療療 中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目篩篩 查查 對妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查意見不一 主張者： AACE 鑒于甲減和輕度甲減對后代的危害 反對者：ATA 鑒于目前缺乏大規(guī)模前瞻性研究結(jié)果Consensus Statement #2 ATA Statement Thyr

9、oid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目預(yù)預(yù) 防防 一致的觀點：對甲減的高危人群做妊娠前的篩查 甲減的高危人群包括 有甲狀腺疾病個人史和家族史者 有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和131I治療史者 既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽性者 有其他自身免疫性疾病個人史和家族史者 Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guid

10、elines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.J Clin Endocrin Metab. 2007中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目妊娠與甲狀腺功能亢進癥妊娠與甲狀腺功能亢進癥中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目 病病 因因 主要包括兩種類型l 妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），與hCG濃度增高有關(guān)l 妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)GTT是妊娠早期甲亢最常見的原因中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目妊娠一過性甲狀腺毒癥妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點臨床特點 常在妊娠前三個月發(fā)生 是一種hC

11、G相關(guān)性甲亢, hCG增高的水平與病情的 程度相關(guān) 無自身免疫性甲狀腺疾病史 TRAb及TPOAb陰性 甲狀腺功能的改變多為暫時性 妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔 吐，體重下降5%以上、嚴重時出現(xiàn)脫水和酮癥Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993 中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加， 或四肢近端肌肉消瘦， 或休息時心率在100次/分 確診甲亢：血TSH0.3mIU/L，T3或T4升高 鑒別甲亢原因： GTT：一過性，不需治療 妊娠Graves?。号R床表現(xiàn)妊娠前5個月 癥狀加重，后5個月癥

12、狀減輕中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目妊娠期甲亢的危害妊娠期甲亢的危害 母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭 甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝 胎兒：宮內(nèi)生長停滯、早產(chǎn)兒、死胎 先天畸形、新生兒死亡 足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍 新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2 Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949.Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636. 中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目342342例甲亢患者妊娠結(jié)果例甲亢患者妊娠結(jié)果未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經(jīng)治療控制甲亢上

13、述疾病的發(fā)生率降低 Davis LE. Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70. 中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目妊娠期甲亢的治療妊娠期甲亢的治療 抗甲狀腺藥物治療 首選 手術(shù)治療 合適時機 放射性131碘治療 禁忌中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目手術(shù)適應(yīng)證及時機手術(shù)適應(yīng)證及時機 手術(shù)適應(yīng)證 對抗甲藥過敏 抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥 甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD 心理負擔(dān)重，過度擔(dān)心藥物副作用 手術(shù)時機：妊娠4-6個月較合適中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目妊娠期妊娠期ATD的比較的比較中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目 妊娠期妊娠期ATD的應(yīng)用的應(yīng)用 最大劑量PTU 50-

14、100mg，q8h或MMI 20mg/天 治療初期每2周查甲功，以后延長至2-4周一次 臨床癥狀和甲狀腺功能改善，ATD的劑量應(yīng)當(dāng)減半 多數(shù)患者在3-8周甲功恢復(fù)正常 當(dāng)患者依賴最小劑量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天）維持甲功正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥 目前主張維持治療至妊娠32周，避免復(fù)發(fā) 如果復(fù)發(fā)可以再次用ATD治療 中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目治療目標治療目標 盡小ATD劑量 盡快控制癥狀 盡早甲功正常，血清FT4 在正常值的上1/3范圍 TSH水平不能作為甲亢治療時的監(jiān)測指標 保證母親和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目ATD與其他藥物的聯(lián)合使用與其他藥物的聯(lián)合使用 ATD與LT4聯(lián)合使用 合并L-T4后，ATD控制甲亢的劑量需要增加， 所以妊娠期甲亢不建議合并使用L-T4 受體阻斷劑的應(yīng)用 普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)， 患病率為24.4%, 正常人5.5%； 可能引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生 兒心動過緩、低血壓、等并發(fā)癥，故應(yīng)慎重使用 中華內(nèi)分泌學(xué)分會繼續(xù)教育項目ATD與哺乳與哺乳Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38 哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/