糖尿病病人護(hù)理

1、1內(nèi)分泌代謝性疾病病人的護(hù)理內(nèi)分泌代謝性疾病病人的護(hù)理糖尿病糖尿?。╠iabetes mellitusdiabetes mellitus，DMDM）2教學(xué)目標(biāo)了解：了解：糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制、輔助檢查及糖尿病的分型。熟悉：熟悉：糖尿病的急、慢性并發(fā)癥，糖尿病的臨床表現(xiàn)及診斷要點。掌握：掌握：糖尿病的概念、糖尿病及糖尿病酮癥酸中毒的治療及護(hù)理。 3糖 尿 病（diabetes mellitus，DM） 是由多種原因相互作用而引起的一組以慢性血葡萄糖增高為特征的代謝性疾病。因胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。45糖尿病是危害人類健康的嚴(yán)重

2、疾病1.腫瘤腫瘤2.心血管疾病心血管疾病3.糖尿病糖尿病6全球糖尿病患者人數(shù)正在劇增全球糖尿病患者人數(shù)正在劇增7糖尿病患病人數(shù)最多的三個國家印度印度中 國中 國美國美國8糖尿病新分型（WHO，1999） 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 其他特殊類型其他特殊類型 妊娠糖尿病妊娠糖尿病1 1型型2 2型型約約 90%9病因與發(fā)病機(jī)制 病因：病因：可歸納為遺傳因素及環(huán)境因素兩大類可歸納為遺傳因素及環(huán)境因素兩大類 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：可歸納為不同病因?qū)е乱葝u可歸納為不同病因?qū)е乱葝uB B細(xì)胞分細(xì)胞分泌胰島素缺陷及（或）周圍組織胰島素利用不泌胰島素缺陷及（或）周圍組織胰島素利用不足，而引起糖、脂

3、肪及蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂足，而引起糖、脂肪及蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂 101型糖尿病的病因與發(fā)病機(jī)制 1.1.多基因遺傳因素多基因遺傳因素 2. 2.環(huán)境因素環(huán)境因素 3. 3.自身免疫自身免疫 4. 4.自然史：自然史：6 6個階段個階段： 第第1 1期期遺傳學(xué)易感性遺傳學(xué)易感性 第第2 2期期啟動自身免疫反應(yīng)啟動自身免疫反應(yīng) 第第3 3期期出現(xiàn)免疫學(xué)異常出現(xiàn)免疫學(xué)異常 第第4 4期期進(jìn)行型胰島進(jìn)行型胰島B B細(xì)胞數(shù)目減少細(xì)胞數(shù)目減少 第第5 5期期臨床糖尿病期臨床糖尿病期 第第6 6期期發(fā)病多年后，胰島發(fā)病多年后，胰島B B細(xì)胞功能完全破壞細(xì)胞功能完全破壞 112型糖尿病的病因與發(fā)病機(jī)制1.1

4、.遺傳因素與環(huán)境因素遺傳因素與環(huán)境因素2.2.胰島素抵抗（胰島素抵抗（IRIR）和和B B細(xì)胞功能缺陷細(xì)胞功能缺陷 3.3.葡萄糖毒性和脂毒性葡萄糖毒性和脂毒性 是糖尿病發(fā)病機(jī)制中最重要是糖尿病發(fā)病機(jī)制中最重要的獲得性因素的獲得性因素4.4.自然史自然史u 糖耐量降低（糖耐量降低（IGTIGT）和空腹血糖調(diào)節(jié)受損（）和空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFGIFG） u 臨床糖尿病臨床糖尿病12 T1DMT2DM起病急緩起病急緩 急急 緩慢緩慢發(fā)病年齡發(fā)病年齡 青少年青少年 中老年中老年癥狀癥狀( (三多一少三多一少) ) 明顯明顯 相對輕相對輕胰島素測定胰島素測定 缺乏缺乏 正常、高正常、高胰島素抗體胰島素

5、抗體 ( () (-) (-)自身抗體自身抗體 ( () (-) (-)需要用胰島素需要用胰島素 必須必須 一般不需要一般不需要1 1型型DMDM與與2 2型型DMDM的區(qū)別的區(qū)別13臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥群（一）代謝紊亂癥群 多尿、多飲、多食和體重減輕多尿、多飲、多食和體重減輕 多飲多飲多食多食多尿多尿體重體重減輕減輕14糖尿病的并發(fā)癥：急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、感染急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、感染 慢性慢性并發(fā)癥并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 周圍血管周圍血管神經(jīng)病變神經(jīng)病變足足大血管大血管病變病變心臟心臟 微血管微血管病變病變糖尿病腎病糖尿病腎病腦腦1

6、5急性并發(fā)癥（一）酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）概念：概念：由于各種應(yīng)激作用，使糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂由于各種應(yīng)激作用，使糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂加重時，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)加重時，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)氧化產(chǎn)氧化產(chǎn)生酮體，當(dāng)酮體逐漸升高，超過體內(nèi)調(diào)節(jié)能力時，出現(xiàn)生酮體，當(dāng)酮體逐漸升高，超過體內(nèi)調(diào)節(jié)能力時，出現(xiàn)酮癥酸中毒。酮癥酸中毒。酮體：酮體：乙酰乙酸、乙酰乙酸、 -羥丁酸和丙酮羥丁酸和丙酮16（一）酮癥酸中毒常見誘因感染感染胰島素治療不適當(dāng)減量或治療中斷胰島素治療不適當(dāng)減量或治療中斷飲食不當(dāng)飲食不當(dāng)妊娠、分娩妊娠、分娩創(chuàng)傷創(chuàng)傷麻醉

7、、手術(shù)麻醉、手術(shù)、嚴(yán)重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)、嚴(yán)重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)17（一）酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)早期：僅有口渴、多飲、疲倦早期：僅有口渴、多飲、疲倦繼之：出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，并伴繼之：出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，并伴 頭頭 痛、嗜睡、痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味呼吸深快有爛蘋果味后期：隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿后期：隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿 量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、 血血壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。 18（二）高血糖高滲狀態(tài)（HHS） 多見于多見于50705

8、070歲老人，約歲老人，約2/32/3病人發(fā)病前無糖尿病史或僅病人發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕癥有輕癥 誘因：誘因：感染；感染； 腦血管意外；急性胃腸炎、胰腺炎；腦血管意外；急性胃腸炎、胰腺炎； 嚴(yán)重腎疾患；血液或腹膜透析；嚴(yán)重腎疾患；血液或腹膜透析； 不合理限制水分；靜脈內(nèi)高營養(yǎng)；不合理限制水分；靜脈內(nèi)高營養(yǎng)； 高濃度葡萄糖治療；高濃度葡萄糖治療； 藥物：糖皮質(zhì)激素藥物：糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑免疫抑制劑 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑19（二）高血糖高滲狀態(tài)臨床表現(xiàn)多飲、多尿多飲、多尿多食不明顯多食不明顯失水加重失水加重神經(jīng)、精神神經(jīng)、精神癥狀癥狀昏昏 迷迷20（三）感染 癤、癰等皮膚化膿性感染多見癤

9、、癰等皮膚化膿性感染多見 足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見 肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。 腎盂腎炎和膀胱炎為泌尿系最常見感染腎盂腎炎和膀胱炎為泌尿系最常見感染21慢性并發(fā)癥（一）糖尿病大血管病變（diabetic acroangiopathy） 心臟：心臟：冠狀動脈硬化性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、 心絞痛、心衰、心絞痛、心衰、 心律不齊心律不齊大腦：大腦：腦缺血、腦血栓腦缺血、腦血栓 、半身不遂、半身不遂下肢：下肢：下肢疼痛、感覺異常、下肢疼痛、感覺異常、 間歇性跛行間歇性跛行 22（二）糖尿病微血管病

10、變（diabetic microangiopathy） 糖尿病腎?。禾悄虿∧I?。?糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 ： 其他：糖尿病心臟微血管病變和心肌代其他：糖尿病心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等損害，謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等損害，稱糖尿病心肌病稱糖尿病心肌病 。23（三）糖尿病神經(jīng)病變（diabetic neuropathy） 外周神經(jīng)病變：外周神經(jīng)病變：最常見最常見 自主神經(jīng)損害：自主神經(jīng)損害：較常見，并可較早出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為瞳較常見，并可較早出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為瞳孔改變、排汗異常、胃排空延遲、腹瀉或便秘等胃腸功孔改變、排汗異常、胃排空延遲、腹瀉或便秘等胃腸功能紊亂

11、，以及尿潴留、尿失禁、陽痿等。能紊亂，以及尿潴留、尿失禁、陽痿等。肢端感肢端感覺異常覺異常肢肢 痛痛運(yùn)動神運(yùn)動神經(jīng)受累經(jīng)受累24（四）糖尿病足（DF） 定義：定義：是糖尿病病人因神經(jīng)病變而失去感覺或因下肢缺血是糖尿病病人因神經(jīng)病變而失去感覺或因下肢缺血合并感染的足合并感染的足 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：主要為足潰瘍與壞疽主要為足潰瘍與壞疽 自覺癥狀自覺癥狀: :冷感（冷感（cold sensation ), cold sensation ), 酸麻（酸麻（numbness), numbness), 疼痛（疼痛（pain)pain)，間歇性跛行（間歇性跛行（Intermittent Intermitt

12、ent claudication ) claudication ) 常見的誘因：常見的誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等 25糖尿病足 分類：分類：神經(jīng)性、缺血性和混合性神經(jīng)性、缺血性和混合性 。 分級分級（ WagnerWagner分級法分級法）：）：0 0級：有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍；級：有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍；1 1級：表面潰瘍，臨床上無感染；級：表面潰瘍，臨床上無感染；2 2級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感級：較深的

13、潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；染；3 3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4 4級：局限性壞疽；級：局限性壞疽；5 5級：全足壞疽。級：全足壞疽。2627（五）其他 視網(wǎng)膜黃斑?。ㄋ[）視網(wǎng)膜黃斑病（水腫） 青光眼青光眼 白內(nèi)障白內(nèi)障 屈光改變屈光改變 虹膜睫狀體病變虹膜睫狀體病變28輔助檢查 尿糖測定：尿糖測定：尿糖陽性只是提示血糖值超過腎糖閾，但尿尿糖陽性只是提示血糖值超過腎糖閾，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能。糖陰性不能排除糖尿病的可能。 血糖測定：血糖測定： 血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)。血血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)。血糖值

14、正常范圍為糖值正常范圍為3.93.96.0mmol/L6.0mmol/L，DKADKA病人血糖多為病人血糖多為16.716.733.3mmol/L33.3mmol/L ，HHSHHS 33.3mmol/L 33.3mmol/L 。29輔助檢查 口服葡萄糖耐量試驗（口服葡萄糖耐量試驗（OGTTOGTT）：WHOWHO推薦成人口服無水推薦成人口服無水葡萄糖葡萄糖7575g g，兒童為兒童為1.751.75g/kgg/kg，總量不超過總量不超過7575g g。應(yīng)在應(yīng)在清晨進(jìn)行，禁食至少清晨進(jìn)行，禁食至少1010h h。試驗前試驗前3 3天每天進(jìn)食碳水化天每天進(jìn)食碳水化合物量不可少于合物量不可少于15

15、0150g g。試驗當(dāng)天晨空腹取血后將葡萄試驗當(dāng)天晨空腹取血后將葡萄糖溶于糖溶于250250300300mlml水中，于水中，于3 35 5minmin內(nèi)服下，服后內(nèi)服下，服后3030、6060、120120和和180180minmin取靜脈血測葡萄糖。取靜脈血測葡萄糖。30輔助檢查 糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（HbAHbA1C1C ）：）：可反映近可反映近412412周內(nèi)血糖總的水周內(nèi)血糖總的水平平 血漿胰島素和血漿胰島素和C-C-肽測定肽測定 其他：其他：體重指數(shù)（體重指數(shù)（BMIBMI）、）、血甘油三酯、總膽固醇、高密血甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、酮體、血漿滲透壓等。度脂蛋白

16、膽固醇、酮體、血漿滲透壓等。31糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO,1999) 靜脈血漿血糖濃度靜脈血漿血糖濃度 mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病（DMDM）空腹空腹7.07.0（126126）服糖后服糖后2 2小時小時11.1(200)11.1(200)糖耐量糖耐量減低減低（IGTIGT）空腹（如有檢測）空腹（如有檢測）7.0(126)7.0(126)服糖后服糖后2 2小時小時7.8(140)11.1(200)7.8(140)11.1(200)空腹血空腹血糖過高糖過高（IFGIFG）空腹空腹6.0(110)7.0(126)6.0(110)7.0(126)服糖后服糖后2

17、2小時（如有小時（如有檢測）檢測）7.8(140)7.8(140)32糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病癥狀糖尿病癥狀+ +隨機(jī)血漿葡萄糖水平隨機(jī)血漿葡萄糖水平11.111.1mmol/Lmmol/L（200mg/dl200mg/dl） 空腹血漿葡萄糖（空腹血漿葡萄糖（FPGFPG）7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl） OGTTOGTT中中2 2h h血漿葡萄糖（血漿葡萄糖（2 2hPGhPG）11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl） 癥狀不典型者，需另一天再次證實。不主張作第三次癥狀不典型者，需另一天再次證實。不主張作第三次OGT

18、TOGTT 隨機(jī)隨機(jī)是指一天當(dāng)中的任意時間而不管上次進(jìn)餐的時間是指一天當(dāng)中的任意時間而不管上次進(jìn)餐的時間 33治療要點 一一. .健康教育健康教育: :是重要的基本治療措施之一。是重要的基本治療措施之一。 二二. .飲食治療：飲食治療：飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)。飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)。 三三. .運(yùn)動療法：運(yùn)動療法： 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動有利于減輕體重、提高胰島素適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，運(yùn)動治療的原則是適量、敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，運(yùn)動治療的原則是適量、經(jīng)常化和個體化。經(jīng)常化和個體化。 四四. .病情監(jiān)測：病情監(jiān)測：定期自我監(jiān)測血糖，定期自我

19、監(jiān)測血糖，3-63-6個月復(fù)查糖化血紅個月復(fù)查糖化血紅蛋白。蛋白。34五.口服藥物治療 促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑 磺脲類：磺脲類： 格列苯脲格列苯脲 格列奈類：格列奈類： 瑞格列奈瑞格列奈 雙胍類：雙胍類： 二甲雙胍二甲雙胍 噻唑烷二酮類：噻唑烷二酮類： 羅格列酮羅格列酮 -葡萄糖苷酶抑制劑：葡萄糖苷酶抑制劑： 阿卡波糖阿卡波糖35五.口服藥物治療1.1.促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑磺脲類（磺脲類（SUsSUs）：）：作用機(jī)制刺激胰島作用機(jī)制刺激胰島B B細(xì)胞分泌胰島素；細(xì)胞分泌胰島素；提高肝臟和外周組織對胰島素的敏感性。常用藥物有：提高肝臟和外周組織對胰島素的敏感性。常用藥物有：格列苯脲

20、、格列喹酮、格列齊特、格列吡嗪。格列苯脲、格列喹酮、格列齊特、格列吡嗪。格列奈類：格列奈類：降糖作用快而短。主要適用于降糖作用快而短。主要適用于T2DM早期和老早期和老年病人的餐后高血糖年病人的餐后高血糖。36五.口服藥物治療2.2.雙胍類：雙胍類：作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖輸出；促進(jìn)外周葡萄糖作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖輸出；促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉組織；降低脂肪和葡萄糖的氧化；增加利用，尤其是肌肉組織；降低脂肪和葡萄糖的氧化；增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換。是肥胖或超重的小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換。是肥胖或超重的2 2型糖尿病病人第一型糖尿病病人第一線藥物線藥物 。3.3.噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZDTZD）：

21、）：也稱格列酮類，有羅格列酮和吡格也稱格列酮類，有羅格列酮和吡格列酮兩種制劑。主要作用是增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性，列酮兩種制劑。主要作用是增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，故被視為胰島素增敏劑。減輕胰島素抵抗，故被視為胰島素增敏劑。 37五.口服藥物治療 4. -4. -葡萄糖苷酶抑制劑：葡萄糖苷酶抑制劑： T2DMT2DM一線藥物，其作用機(jī)制為一線藥物，其作用機(jī)制為抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的葡萄糖苷酶而延緩碳水葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。化合物的吸收，降低餐后高血糖。 38六.胰島素治療適應(yīng)證：適應(yīng)證： 1 1型糖尿病型糖尿病 糖尿

22、病伴急慢性并發(fā)癥合并癥者：如酮癥酸中毒糖尿病伴急慢性并發(fā)癥合并癥者：如酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)；創(chuàng)傷手術(shù)前后的糖尿病者，妊娠、高血糖高滲狀態(tài)；創(chuàng)傷手術(shù)前后的糖尿病者，妊娠、分娩；分娩；T2DMBT2DMB細(xì)胞功能明顯減退者；某些特殊類型糖尿細(xì)胞功能明顯減退者；某些特殊類型糖尿病。病。39胰島素制劑類型 按作用快慢和維持作用時間：按作用快慢和維持作用時間：分為短（速）分為短（速）效、中效和長效效、中效和長效3 3類。近幾年來也使用中短類。近幾年來也使用中短效預(yù)混胰島素。效預(yù)混胰島素。 按胰島素的來源：按胰島素的來源：分為動物胰島素（豬、分為動物胰島素（豬、牛）和人胰島素兩種。牛）和人胰島素兩種。

23、 40不同胰島素劑型的特點 作用類別作用類別制劑類型制劑類型 皮下注射作用時（皮下注射作用時（h h）開始開始高峰高峰持續(xù)持續(xù)速效速效賴脯胰島素賴脯胰島素（Lispro,HumalogLispro,Humalog）門冬胰島素門冬胰島素（Aspart,NovologAspart,Novolog） 立即立即 0.20.20.4 0.4 3 35 5 短效短效普通胰島素（普通胰島素（R R） 0.5 0.5 2 24 4 6 68 8 中效中效低精蛋白胰島素（低精蛋白胰島素（NPHNPH）和慢和慢INS INS 1 13 36 612 12 1 18 82 26 6 長效長效甘精胰島素甘精胰島素(

24、(PZI)PZI)和高純度特慢胰島素和高純度特慢胰島素 3 38 8 1 14 42 24 4 2 28 836 36 41七.糖尿病酮癥酸中毒的治療 輸液：輸液：是搶救是搶救DKADKA最首要、最關(guān)鍵的措施。最首要、最關(guān)鍵的措施。 胰島素治療：胰島素治療：即每小時每公斤體重即每小時每公斤體重0.10.1U U的短效胰島素加的短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴（常用劑量為每小時入生理鹽水中持續(xù)靜滴（常用劑量為每小時4 46 6U U胰島胰島素），當(dāng)血糖降致素），當(dāng)血糖降致13.9mmol/L13.9mmol/L時改為每時改為每34gGS34gGS加加1U1U胰島胰島素；尿酮消失后，根據(jù)病人情況調(diào)

25、節(jié)胰島素用量。素；尿酮消失后，根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)胰島素用量。 糾正電解質(zhì)及酸解平衡。糾正電解質(zhì)及酸解平衡。 糾正酸中毒：糾正酸中毒：PHPH7.1,HCO3 7.1,HCO3 10mmol/l10mmol/l應(yīng)補(bǔ)充堿性液，應(yīng)補(bǔ)充堿性液，常用常用1.25%1.25%碳酸氫鈉靜脈滴注。碳酸氫鈉靜脈滴注。 積極抗炎：積極抗炎：糾正休克；防止心衰、腎衰、腦水腫等并發(fā)糾正休克；防止心衰、腎衰、腦水腫等并發(fā)癥。癥。42護(hù)理評估 健康史及相關(guān)因素：健康史及相關(guān)因素：1 1）患病及治療經(jīng)過、有無家族史患病及治療經(jīng)過、有無家族史2 2）癥狀及特點、目前情況及疾病控制情況）癥狀及特點、目前情況及疾病控制情況 生理狀

26、況：生理狀況：1 1）一般狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚和粘膜、眼部、神經(jīng)和?。┮话銧顟B(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚和粘膜、眼部、神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)肉系統(tǒng) 、泌尿系統(tǒng)、心血管。、泌尿系統(tǒng)、心血管。43護(hù)理評估2 2）實驗室及其他檢查）實驗室及其他檢查 血糖、血糖、HbA1cHbA1c、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇 BMIBMI、血壓血壓 血肌酐、尿素氮、尿蛋白血肌酐、尿素氮、尿蛋白 血鉀、鈉、氯、鈣和血氣分析血鉀、鈉、氯、鈣和血氣分析 心理、社會狀況心理、社會狀況 病程漫長，并發(fā)癥多易產(chǎn)生焦慮、抑郁、對疾病缺乏信病程漫長，并發(fā)癥多易產(chǎn)生焦慮、抑郁、對疾病缺乏信心。心。 44

27、護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失調(diào)：低于低于/ /高于機(jī)體需要量高于機(jī)體需要量 與物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)與物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)有感染的危險：有感染的危險： 與血糖增高，脂代謝紊亂，與血糖增高，脂代謝紊亂， 營養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān)營養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān)知識缺乏：知識缺乏：缺乏有關(guān)糖尿病預(yù)防和自我護(hù)理知識缺乏有關(guān)糖尿病預(yù)防和自我護(hù)理知識潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖等酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖等45護(hù)理目標(biāo) 病人血糖正?；蚓S持理想水平。病人血糖正?；蚓S持理想水平。 不發(fā)生感染或發(fā)生感染時被及時發(fā)現(xiàn)和處理。不發(fā)生感染或發(fā)生感染時被及時發(fā)現(xiàn)和處理。 病人能描述糖尿病的相關(guān)知識

28、。病人能描述糖尿病的相關(guān)知識。 能有效控制糖尿病急慢性并發(fā)癥，若發(fā)生能及時發(fā)現(xiàn)能有效控制糖尿病急慢性并發(fā)癥，若發(fā)生能及時發(fā)現(xiàn)和處理。和處理。46飲食護(hù)理飲食護(hù)理 制定總熱量：確定標(biāo)準(zhǔn)體重制定總熱量：確定標(biāo)準(zhǔn)體重 標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重= =身高身高(cm)(cm)105105護(hù)理措施303535404045455025303035354040452025253030353540休息狀態(tài)休息狀態(tài)輕體力勞動輕體力勞動中體力勞動中體力勞動重體力勞動重體力勞動體重不足或消瘦體重不足或消瘦正常體重正常體重超重或肥胖超重或肥胖（1kcal=4.19kJ）47 早早 中中 晚晚 1/5 2/5 2/5 1/3 1

29、/3 1/3 1/7 2/7 2/7 2/7 早餐中餐晚餐一日多餐如何分配飯量一日多餐如何分配飯量48飲食護(hù)理 食物的組成和分配食物的組成和分配 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)15%15%碳水化合物碳水化合物55%55%脂肪脂肪30%30%49其他飲食注意事項 食物的種類：關(guān)鍵在于食物的種類：關(guān)鍵在于 控制熱量控制熱量 手術(shù)期間病人的飲食手術(shù)期間病人的飲食 隨訪：體重變化飲食方隨訪：體重變化飲食方案也隨之調(diào)整案也隨之調(diào)整50運(yùn)動療法的護(hù)理運(yùn)動療法的護(hù)理意義：意義： 有利于減輕體重有利于減輕體重 提高胰島素敏感性提高胰島素敏感性 改善血糖和脂代謝紊亂改善血糖和脂代謝紊亂 減輕病人的壓力和緊張情緒，使人心情舒暢減輕

30、病人的壓力和緊張情緒，使人心情舒暢 護(hù)理措施51 運(yùn)動療法的護(hù)理運(yùn)動療法的護(hù)理 運(yùn)動前準(zhǔn)備：運(yùn)動前準(zhǔn)備：運(yùn)動前評估糖尿病的控制情況，根據(jù)運(yùn)動前評估糖尿病的控制情況，根據(jù)病人具體情況決定運(yùn)動方案，確定適宜方式、時間病人具體情況決定運(yùn)動方案，確定適宜方式、時間以及所采用的運(yùn)動量。以及所采用的運(yùn)動量。 預(yù)防意外發(fā)生：預(yù)防意外發(fā)生：隨身攜帶糖果，當(dāng)出現(xiàn)饑餓感、心隨身攜帶糖果，當(dāng)出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗、頭暈及四肢無力或顫抖等低血糖癥狀慌、出冷汗、頭暈及四肢無力或顫抖等低血糖癥狀時及時食用。身體狀況不良時應(yīng)暫停運(yùn)動。在運(yùn)動時及時食用。身體狀況不良時應(yīng)暫停運(yùn)動。在運(yùn)動中若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等應(yīng)立即停

31、止并及中若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等應(yīng)立即停止并及時處理。時處理。護(hù)理措施52運(yùn)動療法的護(hù)理運(yùn)動療法的護(hù)理方式：方式：最好做有氧運(yùn)動，如散步、慢跑、最好做有氧運(yùn)動，如散步、慢跑、騎自行車、做廣播操、太極拳、球類活動騎自行車、做廣播操、太極拳、球類活動等，其中步行活動安全，容易堅持，可作為首選等，其中步行活動安全，容易堅持，可作為首選的鍛煉方式。的鍛煉方式。 時間：時間：餐后半小時至餐后半小時至1 1小時開始，持續(xù)小時開始，持續(xù)20203030分鐘分鐘強(qiáng)度：強(qiáng)度：為活動時病人的心率應(yīng)達(dá)到個體為活動時病人的心率應(yīng)達(dá)到個體60%60%的最大耗氧的最大耗氧量。個體量。個體60%60%最大耗氧時心率簡易

32、計算法為：心率最大耗氧時心率簡易計算法為：心率=170-=170-年齡年齡。 護(hù)理措施53運(yùn)動療法的護(hù)理運(yùn)動療法的護(hù)理 其他：其他：運(yùn)動時隨身攜帶糖尿病卡，卡運(yùn)動時隨身攜帶糖尿病卡，卡 上寫有本人的姓名、年齡、家庭住址、上寫有本人的姓名、年齡、家庭住址、 電話號碼和病情以備急需。運(yùn)動后應(yīng)做好運(yùn)動日記，以便電話號碼和病情以備急需。運(yùn)動后應(yīng)做好運(yùn)動日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)。觀察療效和不良反應(yīng)。 心理護(hù)理心理護(hù)理 了解熟悉病人的心理反應(yīng)，消除不良情緒，提高治療的依了解熟悉病人的心理反應(yīng)，消除不良情緒，提高治療的依從性。從性。護(hù)理措施54二、病情觀察及護(hù)理二、病情觀察及護(hù)理 生命體征觀察生命體征觀

33、察 急性并發(fā)癥體征觀察急性并發(fā)癥體征觀察 實驗室及輔助檢查結(jié)果的觀察實驗室及輔助檢查結(jié)果的觀察護(hù)理措施55三、用藥護(hù)理三、用藥護(hù)理 口服降糖藥口服降糖藥 護(hù)士應(yīng)了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反護(hù)士應(yīng)了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項，指導(dǎo)病人正確服用。應(yīng)和注意事項，指導(dǎo)病人正確服用。 磺脲類降糖藥治療應(yīng)從小劑量開始，于早餐前半小時口磺脲類降糖藥治療應(yīng)從小劑量開始，于早餐前半小時口服。該藥的主要不良反應(yīng)是低血糖。服。該藥的主要不良反應(yīng)是低血糖。護(hù)理措施56用藥護(hù)理用藥護(hù)理 雙胍類藥物不良反應(yīng)有腹部不適、口中金屬味、惡心、畏食、雙胍類藥物不良反應(yīng)有腹部不適、口中金屬味

34、、惡心、畏食、腹瀉等，偶有過敏反應(yīng)，餐中或餐后服藥或從小劑量開始可腹瀉等，偶有過敏反應(yīng)，餐中或餐后服藥或從小劑量開始可減輕不適癥狀。減輕不適癥狀。 葡萄糖苷酶抑制劑應(yīng)與第一口飯同時服用，服用后常有腹葡萄糖苷酶抑制劑應(yīng)與第一口飯同時服用，服用后常有腹部脹氣等癥狀。部脹氣等癥狀。 瑞格列奈（諾和龍）應(yīng)餐前立即服用，不良反應(yīng)極少，但不瑞格列奈（諾和龍）應(yīng)餐前立即服用，不良反應(yīng)極少，但不進(jìn)餐不服藥。進(jìn)餐不服藥。 噻唑烷二酮主要不良反應(yīng)為水腫，有心力衰竭傾向和肝病者噻唑烷二酮主要不良反應(yīng)為水腫，有心力衰竭傾向和肝病者不用或慎用。不用或慎用。護(hù)理措施57用藥護(hù)理用藥護(hù)理 使用胰島素的護(hù)理使用胰島素的護(hù)理

35、胰島素的注射方法：胰島素的注射方法： 靜脈注射：通常是指靜脈輸入小劑量胰島素，即以每靜脈注射：通常是指靜脈輸入小劑量胰島素，即以每小時每公斤體重小時每公斤體重0.10.1U U的速度輸入體內(nèi)降低血糖。的速度輸入體內(nèi)降低血糖。 皮下注射：其注射器有胰島素空針、胰島素筆、胰島皮下注射：其注射器有胰島素空針、胰島素筆、胰島素泵。素泵。護(hù)理措施58用藥護(hù)理用藥護(hù)理 胰島素的注射部位胰島素的注射部位 注射部位為上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等注射部位為上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等 注射部位要經(jīng)常更換，長期注射同一部位可能導(dǎo)致局部注射部位要經(jīng)常更換，長期注射同一部位可能導(dǎo)致局部皮下脂肪萎縮或增

36、生，局部硬結(jié)皮下脂肪萎縮或增生，局部硬結(jié) 如在同一區(qū)域注射，必須隔上一次注射部位的針眼如在同一區(qū)域注射，必須隔上一次注射部位的針眼2 2cmcm以以上，選擇無硬結(jié)的部位，如產(chǎn)生硬結(jié)，可用熱敷，但要上，選擇無硬結(jié)的部位，如產(chǎn)生硬結(jié)，可用熱敷，但要避免燙傷避免燙傷護(hù)理措施59用藥護(hù)理用藥護(hù)理 胰島素的保存方法胰島素的保存方法 未開封的胰島素放于冰箱冷藏保存未開封的胰島素放于冰箱冷藏保存2 288，正在，正在使用的胰島素在常溫下使用的胰島素在常溫下2 255以內(nèi)可保存以內(nèi)可保存6 6周，勿需周，勿需放入冰箱，還應(yīng)避免過冷、過熱、太陽直曬。放入冰箱，還應(yīng)避免過冷、過熱、太陽直曬。 胰島素不良反應(yīng)的觀察

37、及處理胰島素不良反應(yīng)的觀察及處理 低血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng) 胰島素水腫胰島素水腫 胰島素的抗藥性胰島素的抗藥性護(hù)理措施60用藥護(hù)理用藥護(hù)理: :低血糖急救措施：低血糖急救措施： 神志清醒，應(yīng)立即口服神志清醒，應(yīng)立即口服1515g g碳水化合物，相當(dāng)于碳水化合物，相當(dāng)于2 24 4片葡片葡萄糖片或一杯脫脂奶、半杯果汁、萄糖片或一杯脫脂奶、半杯果汁、5 56 6塊硬糖、蜂蜜湯勺、塊硬糖、蜂蜜湯勺、粗面餅干粗面餅干3 3塊。塊。1515minmin后測血糖如仍低于后測血糖如仍低于3.83.8mmol/Lmmol/L繼續(xù)補(bǔ)繼續(xù)補(bǔ)充以上食物一份充以上食物一份 如病情重，神志不很清楚，但能吞咽時可將糖調(diào)成糊狀

38、，如病情重，神志不很清楚，但能吞咽時可將糖調(diào)成糊狀，使其慢慢咽下使其慢慢咽下 如服糖后仍不能清醒，可靜脈注射如服糖后仍不能清醒，可靜脈注射50%50%葡萄糖液葡萄糖液40406060mlml，或靜脈滴注或靜脈滴注10%10%葡萄糖液葡萄糖液 病人清醒后應(yīng)進(jìn)食米、面食物，以防再度昏迷病人清醒后應(yīng)進(jìn)食米、面食物，以防再度昏迷 護(hù)理措施61胰島素注射器材62胰島素泵系統(tǒng)63四、并發(fā)癥的護(hù)理四、并發(fā)癥的護(hù)理 糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)的護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)的護(hù)理 糖尿病足的護(hù)理糖尿病足的護(hù)理護(hù)理措施64 四、并發(fā)癥的護(hù)理四、并發(fā)癥的護(hù)理 酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)酮癥酸中毒、高血

39、糖高滲狀態(tài) 病情監(jiān)測：病情監(jiān)測： 在原有糖尿病基礎(chǔ)上出現(xiàn)顯著疲乏無力、極度口渴、食欲減在原有糖尿病基礎(chǔ)上出現(xiàn)顯著疲乏無力、極度口渴、食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味退、惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味及意識改變者提示酮癥酸中毒及意識改變者提示酮癥酸中毒 若發(fā)病前無糖尿病病史或僅為輕癥，因急性胃腸炎、胰腺炎、若發(fā)病前無糖尿病病史或僅為輕癥，因急性胃腸炎、胰腺炎、不合理限制水分、靜脈輸入葡萄糖液或因口渴大量飲用含糖不合理限制水分、靜脈輸入葡萄糖液或因口渴大量飲用含糖飲料等誘因，病人出現(xiàn)多尿、多飲、食欲減退癥狀，進(jìn)而表飲料等誘因，病人出現(xiàn)多尿、多飲、食欲減退癥狀，進(jìn)而表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷狀態(tài)，應(yīng)考慮為高滲性昏迷狀態(tài)，應(yīng)考慮為高滲性昏迷護(hù)理措施65四、并發(fā)癥的護(hù)理四、并發(fā)癥的護(hù)理 酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài) 病情監(jiān)測：病情監(jiān)測： 嚴(yán)密觀察和記錄病人神志、瞳孔、呼吸、血壓