2015年開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)工作實(shí)施方案

1、2015年開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)工作實(shí)施方案為鞏固優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作成效，貫徹落實(shí)國(guó)家、省衛(wèi)生計(jì)生委“十二五”護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)工作的通知要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。各區(qū)、市衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）要結(jié)合本轄區(qū)實(shí)際情況，制定具體實(shí)施方案，并組織實(shí)施。一、指導(dǎo)思想進(jìn)一步落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)持續(xù)、深入開(kāi)展，使護(hù)理工作更加貼近臨床、貼近患者、貼近社會(huì)，扎實(shí)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。二、工作原則和目標(biāo)確定2015年為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)年，要求二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)達(dá)到100%，門(mén)（急

2、）診、手術(shù)室等科室逐步開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。一級(jí)醫(yī)院開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房數(shù)達(dá)到20%，護(hù)理服務(wù)逐步向社區(qū)、居家延伸，進(jìn)一步探討規(guī)范老年護(hù)理、慢性病護(hù)理和臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展。三、評(píng)價(jià)范圍全市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院。二級(jí)以上醫(yī)院（含二級(jí)）由市衛(wèi)計(jì)委委托市護(hù)理質(zhì)控中心組織專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)價(jià)；一級(jí)醫(yī)院由各區(qū)、市衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）負(fù)責(zé)組織實(shí)施評(píng)價(jià)。四、實(shí)施步驟（一）培訓(xùn)階段。（2015年1-3月份）市護(hù)理質(zhì)控中心分期、分批、分層次舉辦優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)培訓(xùn)班，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評(píng)報(bào)告基本內(nèi)容和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則進(jìn)行詳細(xì)講解免費(fèi)培訓(xùn)，并提供技術(shù)咨詢(xún)和指導(dǎo)。（二）自評(píng)階段。（2015年4-5月份）各醫(yī)

3、院對(duì)照優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的自我評(píng)價(jià)工作，自評(píng)結(jié)果形成報(bào)告（優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評(píng)報(bào)告基本內(nèi)容見(jiàn)附件1），5月20日前報(bào)市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管處和市護(hù)理質(zhì)控中心。各醫(yī)院根據(jù)自我評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定整改方案，逐一落實(shí)，不斷推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作。市護(hù)理質(zhì)控中心按照分片包干管理的方法，組織護(hù)理專(zhuān)家對(duì)各區(qū)、市一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作提供技術(shù)援助。（二）評(píng)價(jià)階段。（2015年6-9月份）市護(hù)理質(zhì)控中心組織護(hù)理專(zhuān)家對(duì)全市二級(jí)以上醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)是醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開(kāi)展情況，臨床護(hù)理服務(wù)改善、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況，護(hù)士積極性調(diào)動(dòng)情況及醫(yī)院自評(píng)整改情況等。（三）總結(jié)

4、階段。（2015年10-11月份）市護(hù)理質(zhì)控中心對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評(píng)報(bào)告基本內(nèi)容和全市二級(jí)以上醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作檢查評(píng)價(jià)情況進(jìn)行分析總結(jié)，并形成報(bào)告，進(jìn)一步修訂完善優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則。市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管處組織召開(kāi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，總結(jié)通報(bào)評(píng)價(jià)結(jié)果，推廣交流優(yōu)秀成果，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)發(fā)展。五、主要內(nèi)容（一）醫(yī)院高度重視和支持護(hù)理工作1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，將此項(xiàng)工作作為“一把手”工程，成立專(zhuān)門(mén)組織機(jī)構(gòu)，制定切實(shí)可行方案，明確和落實(shí)醫(yī)院各有關(guān)部門(mén)的職責(zé)分工，實(shí)施目標(biāo)管理。2.定期研究推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)存在的問(wèn)題，制定切實(shí)可行的工作措施，并有所突破和創(chuàng)新。 3.根據(jù)護(hù)士條例和“十

5、二五”護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要，注重護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，擴(kuò)增臨床一線護(hù)士隊(duì)伍數(shù)量，滿足醫(yī)院護(hù)理崗位和臨床服務(wù)需求。 4.實(shí)施“人文關(guān)懷”，維護(hù)護(hù)士合法權(quán)益，改善護(hù)士工作條件，提高護(hù)士福利待遇，創(chuàng)造護(hù)士良好執(zhí)業(yè)環(huán)境。 5.從人、財(cái)、物等方面加大對(duì)護(hù)理工作的支持和保障力度，減少病房護(hù)士從事非護(hù)理工作，形成全院工作服務(wù)于臨床的格局，提高護(hù)理工作效率。 6.醫(yī)院根據(jù)核定的人員編制標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)護(hù)士編制。護(hù)士同工同酬，離職率低。 （二）實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理7.根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際工作需要，建立扁平化的護(hù)理管理組織體系，明確并落實(shí)護(hù)理管理職責(zé)。 8.根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求，健全更新護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理

6、服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。 9.科學(xué)設(shè)置護(hù)理崗位，合理配置并彈性調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。禁止非護(hù)理崗位占護(hù)士編制。 10.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，明確各護(hù)理崗位的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床護(hù)理執(zhí)業(yè)行為。 11.制定并落實(shí)醫(yī)院護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃，以“崗位需求”為導(dǎo)向，加強(qiáng)新入職護(hù)士、在職護(hù)士、護(hù)理管理人員和專(zhuān)科護(hù)理人員崗位培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容符合責(zé)任制整體護(hù)理和護(hù)理崗位實(shí)際需求，切實(shí)提高護(hù)理管理和服務(wù)水平。 12.醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，探索實(shí)施護(hù)士的分層級(jí)管理，合理設(shè)置臨床護(hù)士職業(yè)生涯發(fā)展路徑。 13.建立護(hù)士科學(xué)績(jī)效考核和分配制度，根據(jù)護(hù)理崗位職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)要素、工作數(shù)量和質(zhì)量、患者滿意度等，對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核，并將考核結(jié)

7、果與護(hù)士的收入分配、獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)優(yōu)、職稱(chēng)晉升等結(jié)合起來(lái)，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。 （三）改善臨床護(hù)理服務(wù)14.全院病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士分管一定數(shù)量患者，在正確評(píng)估患者的前提下，為患者提供專(zhuān)業(yè)照顧、病情觀察、治療措施、心理支持、健康教育、溝通配合等護(hù)理服務(wù)，注重對(duì)患者的人文關(guān)懷和溝通交流。 15.責(zé)任護(hù)士全面落實(shí)護(hù)理職責(zé)，注重護(hù)理專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作和患者溝通交流，為患者提供規(guī)范、專(zhuān)業(yè)、人性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者及早康復(fù)。 16.病房管理井然有序，不依賴(lài)患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者，陪護(hù)率明顯下降，保障患者醫(yī)療安全。 17.醫(yī)院在門(mén)（急）診、手術(shù)室等逐步開(kāi)展

8、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，體現(xiàn)人文關(guān)懷。 18.積極開(kāi)展延伸護(hù)理服務(wù)，將醫(yī)院內(nèi)護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，為患者提供用藥指導(dǎo)、健康教育、慢病管理等服務(wù)。 19.患者對(duì)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)高。 （四）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量20.有健全的護(hù)理質(zhì)量控制組織，人員職責(zé)明確，護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)合理，實(shí)施目標(biāo)管理。 21.能夠合理使用質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工具持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，提升護(hù)理服務(wù)水平。 22.定期監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，分析指標(biāo)數(shù)據(jù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定并落實(shí)整改措施。 23.完善并落實(shí)護(hù)理工作制度，針對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)患者的工作流程、應(yīng)急預(yù)案和防范措施科學(xué)合理，落實(shí)到位。 24.按照原衛(wèi)生部辦

9、公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知，結(jié)合本單位實(shí)際，制定完善醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)。避免形式化書(shū)寫(xiě)，減輕護(hù)士書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān)。 附件：1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評(píng)報(bào)告基本內(nèi)容2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則青島市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公室 2015年1月27日印發(fā)附件1：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評(píng)報(bào)告基本內(nèi)容一、基本情況醫(yī)院名稱(chēng)醫(yī)院類(lèi)別醫(yī)院等次醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)醫(yī)院監(jiān)護(hù)床位數(shù)醫(yī)院在編人員總數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)注冊(cè)護(hù)士數(shù)醫(yī)師數(shù)醫(yī)院法定代表人姓名法定代表人聯(lián)系電話護(hù)理部主任姓名護(hù)理部主任聯(lián)系電話二、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作情況（一） 醫(yī)院重視和支持護(hù)理工作（二） 實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理（三） 改善臨床護(hù)理服務(wù)（四）

10、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量三、 存在問(wèn)題及整改計(jì)劃23附件2： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明：評(píng)價(jià)采用ABCD四檔表示，A優(yōu)秀，B良好，C合格，D不合格，評(píng)定原則是C條款任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”，未達(dá)“C”不評(píng)“B”；B條款任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“B”，未達(dá)“B”不評(píng)“A”；A條款任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“A”。1.醫(yī)院高度重視和支持護(hù)理工作項(xiàng)目基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法1-1 領(lǐng)導(dǎo)重視醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作作為“一把手”工程，成立專(zhuān)門(mén)組織機(jī)構(gòu)，制定切實(shí)可行的方案，明確各部門(mén)職責(zé)分工，實(shí)施目標(biāo)管理 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展落實(shí)情況；訪談分管院長(zhǎng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的開(kāi)展情況，

11、存在問(wèn)題分析，對(duì)策，解決進(jìn)度；護(hù)士長(zhǎng)以上護(hù)理管理者知曉?xún)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容；查閱規(guī)劃、計(jì)劃、方案、總結(jié)，落實(shí)情況的檢查考核、追蹤分析和改進(jìn)措施1.有在院長(zhǎng)(或副院長(zhǎng))領(lǐng)導(dǎo)下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定切實(shí)可行方案。定期專(zhuān)題研究?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)存在問(wèn)題，制定可行措施，實(shí)施目標(biāo)管理2.有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致；規(guī)劃中體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)特別是落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理和實(shí)施護(hù)理崗位管理的目標(biāo)、規(guī)劃；有年度計(jì)劃、具體實(shí)施方案3.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃、方案的主要內(nèi)容符合“C”，并： B1.有措施保障落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理和護(hù)理崗位管理、實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效

12、執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)2.醫(yī)院各有關(guān)部門(mén)分工明確，支持措施有力符合“B”，并： A1.有對(duì)規(guī)劃、計(jì)劃、方案落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆蓋100%的病房，并在門(mén)（急）診、手術(shù)室等部門(mén)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)1-2 護(hù)士數(shù)量護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院功能、任務(wù)及規(guī)模一致，滿足護(hù)理工作需求各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看護(hù)士配置比例是否符合要求；查看技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)較大、工作量大的科室，實(shí)際護(hù)士人力配置是否符合要求；科室各班次的責(zé)任護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量是否搭配合理、科學(xué)； 1.護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致(1)臨床護(hù)理崗位的護(hù)士數(shù)量占護(hù)士總數(shù)90(2)醫(yī)院病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位比不

13、低于0.4：1(3)ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.53：1(4)手術(shù)室護(hù)士與開(kāi)放手術(shù)間之比不低于3：1符合“C”，并： B訪談護(hù)士對(duì)科室護(hù)士人力配置是否了解；查閱護(hù)士花名冊(cè)，是否數(shù)量配備合理；查看護(hù)理員上崗證和培訓(xùn)記錄1.基于護(hù)理工作量配置護(hù)士，滿足護(hù)理工作需求2.病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于0.5：1(床位使用率93)3.病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于0.6：1(床位使用率96，平均住院日小于10天)4.合理配置護(hù)理員，護(hù)理員持證上崗，數(shù)量、培訓(xùn)、管理符合有關(guān)規(guī)定符合“B”，并：A1.能夠依據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和崗位需求，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好1-3 人文環(huán)境醫(yī)院重視人文環(huán)境建設(shè)

14、，對(duì)護(hù)士實(shí)施“人文關(guān)懷”, 護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看護(hù)士工作環(huán)境，職業(yè)防護(hù)與醫(yī)療保健措施；訪談護(hù)士，了解醫(yī)院為護(hù)士提供防護(hù)、醫(yī)療保健措施的落實(shí)情況；查閱相關(guān)制度、規(guī)范1.護(hù)士有良好的工作環(huán)境2.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定符合“C”，并： B1.上述制度和規(guī)定得到落實(shí)符合“B”，并：A1.護(hù)士對(duì)工作環(huán)境滿意2.對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效1-4 儀器設(shè)備護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實(shí)到位，處于完好狀態(tài)，有保障制度、流程、預(yù)案各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看各科護(hù)理工作所需的儀器設(shè)備配備情況,

15、醫(yī)院醫(yī)工科對(duì)臨床護(hù)士正確使用儀器設(shè)備的培訓(xùn)記錄和定期維護(hù)記錄；查看護(hù)士日常儀器設(shè)備維護(hù)記錄和操作正確性；有應(yīng)急預(yù)案演練記錄或儀器設(shè)備故障處理流程1.護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實(shí)到位，處于完好狀態(tài)2.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程3.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容符合“C”，并：B1.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備2.對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施符合“B”，并：A1.對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)2.儀器、設(shè)備意外情況的處理及措施符合處理預(yù)案的要求1-5 后勤保障后勤部門(mén)和輔助科

16、室加大對(duì)護(hù)理工作的支持和保障力度，形成全院工作服務(wù)于臨床的格局各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看后勤部門(mén)和輔助科室為臨床提供服務(wù)的相關(guān)制度等情況；訪談病區(qū)護(hù)士，了解后勤部門(mén)、輔助科室服務(wù)臨床的及時(shí)性和有效性，訪談患者對(duì)1.有后勤部門(mén)和輔助科室加大對(duì)護(hù)理工作的支持和保障的制度及落實(shí)情況符合“C”，并： B1.病房每床單元設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求,后勤服務(wù)到病區(qū)，保證物資供應(yīng)和設(shè)施完好2.設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設(shè)備給藥服務(wù)和飲食服務(wù)的滿意度3.藥劑科主動(dòng)為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房4.醫(yī)學(xué)影像科、消毒供應(yīng)室、營(yíng)養(yǎng)部等部門(mén)能主動(dòng)為臨床服務(wù)符合“B”，并：A1.對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，

17、持續(xù)改進(jìn)有成效1-6 信息系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠?yàn)榕R床護(hù)理服務(wù)提供支持各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看信息系統(tǒng)的使用情況；訪談護(hù)士，了解信息系統(tǒng)使用是否便捷、安全、有效率1.有臨床信息系統(tǒng)，建立基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)2.建立基于醫(yī)院信息平臺(tái)的護(hù)士工作站，包括醫(yī)囑處理、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理記錄等系統(tǒng)，能滿足臨床護(hù)理需求符合“C”，并：B1.有門(mén)診預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)2.有護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理不良事件管理、排班等護(hù)理管理系統(tǒng)符合“B”，并：A1.信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案有關(guān)要求，符合國(guó)家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范2.信息系統(tǒng)不斷完善，滿足臨床護(hù)理和服務(wù)需求1-7 護(hù)士薪酬有全院護(hù)士

18、的薪酬、待遇、保險(xiǎn)等制度，落實(shí)同工同酬，護(hù)士對(duì)本職工作滿意度較高 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看醫(yī)院薪酬、同工同酬落實(shí)情況；查閱人事處、財(cái)務(wù)處、護(hù)理部、科室護(hù)士薪酬的相關(guān)制度和記錄，護(hù)士離職率，護(hù)士滿意度調(diào)查等相關(guān)資料。訪談護(hù)士對(duì)本職工作是否滿意1.有聘用護(hù)士薪酬、待遇、保險(xiǎn)的相關(guān)制度、規(guī)定，并符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定2.有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)(醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn))的制度3.聘用護(hù)士知曉相關(guān)制度、規(guī)定4.護(hù)士每年離職率10符合“C”，并： B1.落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等2.對(duì)臨床護(hù)理崗位護(hù)士在獎(jiǎng)金、晉升等方面有激勵(lì)措施符合“B”，并：A1

19、.定期開(kāi)展護(hù)士滿意度調(diào)查，護(hù)士對(duì)本職工作滿意度較高2.護(hù)士每年離職率52.實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理項(xiàng)目基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法2-1 組織體系建立扁平化的護(hù)理管理組織體系,明確并落實(shí)護(hù)理管理職責(zé)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看病人陪檢、治療飲食、標(biāo)本送檢、藥品物品送病區(qū)等落實(shí)情況，以評(píng)判其協(xié)調(diào)機(jī)制的有效性；查閱護(hù)理管理相關(guān)資料（護(hù)理管理組織構(gòu)架圖等）訪談各級(jí)護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)是否明確；臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理管理的滿意度1.根據(jù)護(hù)士條例和醫(yī)院功能任務(wù)，實(shí)行扁平化的護(hù)理管理組織體系2.各級(jí)護(hù)理管理崗位有崗位說(shuō)明，職責(zé)明確符合“C”，并： B1.護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行2.各層級(jí)護(hù)理管理者認(rèn)真落實(shí)崗位職責(zé)

20、，有考核3.護(hù)理部主任具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，熟悉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度，有較強(qiáng)的臨床工作和教學(xué)、科研能力4.各護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)符合“B”，并：A1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理體系有效運(yùn)行2-2 相關(guān)制度根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求,健全并定期更新護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并有效落實(shí) 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看護(hù)理相關(guān)制度等如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)；查閱護(hù)理相關(guān)制度、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)記錄1.健全并定期更新護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等2.有培訓(xùn)計(jì)劃，定期開(kāi)展培訓(xùn)符合“C”，并： B1.公示相關(guān)制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等，并能有效落實(shí)符合“B”，并：A1.對(duì)培訓(xùn)后

21、的制度等的執(zhí)行效果，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)2-3 科學(xué)設(shè)崗按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位，明確崗位職責(zé)和任職條件各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看各崗位護(hù)士工作情況是否符合崗位工作標(biāo)準(zhǔn)；訪談護(hù)士崗位職責(zé)和任職條件；查閱醫(yī)院護(hù)理崗位名錄，各崗位說(shuō)明書(shū)1.按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位2.根據(jù)崗位職責(zé)，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重和技術(shù)難度等要素，明確崗位所需護(hù)士的任職條件3.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)和任職條件符合“C”，并： B1.護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?、技術(shù)水平、學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與崗位的任職條件相匹配符合

22、“B”，并：A1.對(duì)護(hù)士崗位管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效2-4 護(hù)士調(diào)配2-4-1 對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，動(dòng)態(tài)管理各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)排班，病房護(hù)士數(shù)量和結(jié)構(gòu)是否合理，是否以患者為中心實(shí)施人力資源彈性調(diào)配；訪談護(hù)士長(zhǎng)其結(jié)合本專(zhuān)科特點(diǎn)、護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量、患者病情排班的思路，中長(zhǎng)期、短期和特殊情況下的排班具體做法；查閱護(hù)理人力資源相關(guān)資料1.有為實(shí)行護(hù)理人力資源彈性調(diào)配的人員儲(chǔ)備2.有以患者為中心保障實(shí)施人力資源彈性調(diào)配的實(shí)施方案符合“C”，并： B1.根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專(zhuān)業(yè)實(shí)施人力資源彈性調(diào)配符合“B”，并：A1.護(hù)士由護(hù)理

23、部門(mén)統(tǒng)一調(diào)配，效果良好2.科室排班能結(jié)合任務(wù)工作量、患者病情需要等，并兼顧護(hù)士需求。2-4-2 有各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看根據(jù)儲(chǔ)備人員名單，隨機(jī)抽取，根據(jù)培訓(xùn)要點(diǎn)或技術(shù)項(xiàng)目，考核其業(yè)務(wù)能力；訪談護(hù)士對(duì)護(hù)理應(yīng)急調(diào)配的了解，設(shè)計(jì)一個(gè)緊急事件情境，請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)回答如何申請(qǐng)人力支援的流程；查閱相關(guān)規(guī)定和方案，包括節(jié)假日、突發(fā)事件、科室之間支援等；儲(chǔ)備人員資質(zhì)設(shè)定、儲(chǔ)備人員的數(shù)量和名單、培訓(xùn)考核記錄1.各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定、有執(zhí)行方案2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程符合“C”，并： B1.有護(hù)士

24、儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核符合“B”，并：A1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)2-5 培訓(xùn)與考核2-5-1 根據(jù)要求實(shí)施護(hù)士崗位培訓(xùn)及專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看護(hù)士培訓(xùn)與臨床需要的結(jié)合程度，護(hù)士的實(shí)際工作能力和護(hù)士長(zhǎng)的管理能力；訪談護(hù)士接受培訓(xùn)的情況；查閱護(hù)理部護(hù)士崗位培訓(xùn)的制度、培訓(xùn)內(nèi)容、考核記錄等，科室培訓(xùn)記錄及護(hù)理部常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開(kāi)支表1.醫(yī)院有各級(jí)護(hù)士和專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)的方案或計(jì)劃2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度3.有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)模塊內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定符合“C”，并：B1.培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，注重實(shí)效，

25、充分體現(xiàn)不同專(zhuān)業(yè)、不同崗位護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤2.有培訓(xùn)的實(shí)施記錄符合“B”，并： A1.護(hù)士有較強(qiáng)的臨床實(shí)際工作能力2.護(hù)士觀察病情、操作技能及交流能力能達(dá)到責(zé)任護(hù)士的要求2-5-2 培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士，能夠體現(xiàn)專(zhuān)科特色，真正發(fā)揮專(zhuān)科護(hù)士作用。各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看日常訓(xùn)練相關(guān)設(shè)施、培訓(xùn)內(nèi)容、結(jié)合臨床，看專(zhuān)科護(hù)理人才的培養(yǎng)和使用情況，考察護(hù)士業(yè)務(wù)能力和護(hù)理效果；訪談相關(guān)科室人員培訓(xùn)情況；查閱護(hù)理部專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)規(guī)劃及使用制度，包括專(zhuān)科類(lèi)別、數(shù)量、使用相關(guān)政策等1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專(zhuān)科護(hù)士2.醫(yī)院有專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)使用制度3.有開(kāi)展專(zhuān)科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)

26、施等資源保障4.按照專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)要求，有本院專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃符合“C”，并：B1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專(zhuān)科護(hù)理人才2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制符合“B”，并：A1.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好2-6 調(diào)動(dòng)積極性建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素的科學(xué)績(jī)效考核和分配制度，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看績(jī)效考核的落實(shí)情況；訪談護(hù)士對(duì)績(jī)效考核的知曉情況；查閱護(hù)理部、科室兩級(jí)護(hù)士績(jī)效考核相關(guān)資料1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素的績(jī)效考核方案2.績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見(jiàn)符合“C”，并

27、： B1.績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)士查詢(xún)，知曉率802.績(jī)效考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合符合“B”，并：A1.績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性；每個(gè)班次夜班費(fèi)50元3.改善臨床護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法3-1 落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理3-1-1 實(shí)施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士分管患者，在正確評(píng)估患者的前提下,知曉并掌握患者病情變化及護(hù)理重點(diǎn)，為患者提供專(zhuān)業(yè)、規(guī)范的護(hù)理服務(wù) 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看責(zé)任制整體護(hù)理的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)情況；所管患者的護(hù)理措施落實(shí)情況，是否符合整體護(hù)理需求，根據(jù)需求提供專(zhuān)業(yè)照顧、健康指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士平均

28、分管患者人數(shù)是否多于8人；訪談相關(guān)管理人員指導(dǎo)與改進(jìn)的機(jī)制；查閱檢查資料1.根據(jù)“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理模式，制定實(shí)施方案2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù)8人符合“C”，并：B1.護(hù)士掌握相關(guān)知識(shí)，并結(jié)合患者個(gè)性化實(shí)際情況實(shí)施“以患者為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容2.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施3.主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議符合“B”，并：A1.熟練評(píng)估患者需求，采取針對(duì)性的護(hù)理措施2.對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)3-1-2 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)，出院指導(dǎo) 各

29、項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，指導(dǎo)符合患者個(gè)性化需求；治療飲食由醫(yī)院統(tǒng)一配制，護(hù)士了解所管患者飲食要求并指導(dǎo)；指導(dǎo)方式多樣，資料方便使用；訪談護(hù)士對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況；查閱相關(guān)資料1.有符合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容3.通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患者符合“C”，并：B1.對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式3.對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄符合“B”，并：A1.指導(dǎo)效果良好3-1-3 注重護(hù)理專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作和患者溝通，促進(jìn)患者盡早康復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看護(hù)士

30、是否能夠正確、規(guī)范履行護(hù)理職責(zé)，并落實(shí)到位。查看有關(guān)數(shù)據(jù)分析，是否形成“以患者為中心”的團(tuán)隊(duì)合作模式。訪談患者與責(zé)任護(hù)士溝通交流情況1.根據(jù)臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）等文件要求，護(hù)士能夠正確、規(guī)范實(shí)施治療、密切觀察、評(píng)估患者病情和專(zhuān)業(yè)照顧等職責(zé)2.護(hù)士在履行上述職責(zé)過(guò)程中，能夠體現(xiàn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵和專(zhuān)業(yè)價(jià)值符合“C”，并：B1.形成“以患者為中心”的合作團(tuán)隊(duì)，共同圍繞患者病情，完成治療計(jì)劃、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)2.及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者，加強(qiáng)與患者交流符合“B”，并：A1.護(hù)理職責(zé)落實(shí)到位，促進(jìn)患者康復(fù)加速，盡快恢復(fù)健康3-1-4 深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看門(mén)（急）診、手術(shù)室等

31、部門(mén)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理情況，訪談患者感受。電話訪談出院患者是否獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)。實(shí)地查看醫(yī)院是否開(kāi)展延伸護(hù)理服務(wù)，查閱相關(guān)數(shù)據(jù)資料體現(xiàn)延伸護(hù)理服務(wù)發(fā)揮的作用1.在病房開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上，在門(mén)（急）診、手術(shù)室等部門(mén)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升患者滿意度2.注重對(duì)患者的健康教育和指導(dǎo)，體現(xiàn)人文關(guān)懷符合“C”，并：B1.出院患者通過(guò)電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)符合“B”，并：A1.積極開(kāi)展延伸護(hù)理服務(wù)，對(duì)提升醫(yī)院運(yùn)行效率，降低醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮作用3-2 滿意度評(píng)價(jià)病房管理有序，不依賴(lài)患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者?；颊邔?duì)護(hù)理服務(wù)滿意；醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作配合滿意各項(xiàng)

32、指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看護(hù)理措施是否具有專(zhuān)科特點(diǎn)，是否符合病人個(gè)性化的實(shí)際需求，是否開(kāi)展出院病人電話隨訪及其記錄，查看本病區(qū)每月隨訪比例不低于30%；訪談護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士責(zé)任制整體護(hù)理模式內(nèi)涵，小組制分工等相關(guān)內(nèi)容；隨機(jī)詢(xún)問(wèn)醫(yī)師對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的看法及對(duì)護(hù)士的滿意度；查閱醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)資料；3年內(nèi)市級(jí)以上第三方患者滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果1.病房管理有序，不依賴(lài)患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者，全面落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施2.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80，護(hù)士知曉率100符合“C”，并：B1.根據(jù)各專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施2.開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查、電話隨訪工作3.定期聽(tīng)取患者

33、及醫(yī)護(hù)人員等多方意見(jiàn)和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)符合“B”，并：A1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯2.患者與其他醫(yī)務(wù)人員滿意度高3.市級(jí)以上組織的第三方患者滿意度90%以上4.持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量項(xiàng)目基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法4-1 管理組織4-1-1 有健全的護(hù)理質(zhì)控體系，人員職責(zé)明確，實(shí)行目標(biāo)管理各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況；訪談護(hù)理管理人員對(duì)質(zhì)控實(shí)施情況的了解；質(zhì)控護(hù)士所在科室質(zhì)控重點(diǎn)，每周如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)；查閱臨床護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及資料 1.有全院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)符合“C”，并： B1.

34、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科室護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理2.主管部門(mén)對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施符合“B”，并：A1對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)4-1-2 有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看科室質(zhì)量與安全措施落實(shí)情況；訪談質(zhì)量安全委員會(huì)成員，了解質(zhì)控思路及管理措施；查閱相關(guān)資料1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確2.有年度護(hù)理質(zhì)量與安全工作計(jì)劃符合“C”，并：B1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議2.護(hù)理質(zhì)量與安全工作計(jì)劃落實(shí)到位3

35、.設(shè)專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全管理，有考核記錄符合“B”，并：A1.對(duì)各科室質(zhì)量與安全措施落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施4-1-3 定期監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對(duì)數(shù)據(jù)有分析并整改各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的整改措施落實(shí)情況；訪談護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的了解情況；查閱監(jiān)測(cè)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的資料1.定期監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)符合“C”，并： B1.對(duì)監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析，制訂改進(jìn)措施并落實(shí)符合“B”，并：A1.對(duì)改進(jìn)后的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有評(píng)價(jià)，改進(jìn)有成效4-2 有效落實(shí)4-2-1 有危重患者護(hù)理常

36、規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù)案、制度、措施的落實(shí)情況；訪談護(hù)士對(duì)危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、預(yù)案的知曉；查閱危重患者常規(guī)，具有可操作性，危重護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預(yù)案的內(nèi)容符合“C”，并： B1.有危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施并有效實(shí)施，記錄規(guī)范2.根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)3.主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，并提整改建

37、議符合“B”，并：A1.質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)有監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量4-2-2 護(hù)士具備護(hù)理危重患者的相關(guān)知識(shí)與操作技能各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看護(hù)士對(duì)危重患者的照護(hù)能力；責(zé)任護(hù)士能力與所管危重患者病情是否相符合；病區(qū)護(hù)士人力配置是否合理；查閱培訓(xùn)及監(jiān)查的相關(guān)資料1.護(hù)士經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格2.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等符合“C”，并：B1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理2.護(hù)士正確實(shí)施危重患者護(hù)理常規(guī)、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案3.主管部門(mén)有護(hù)士培訓(xùn)、危重患者護(hù)理實(shí)施的考核評(píng)價(jià)機(jī)

38、制符合“B”，并：A1.根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作4-2-3 有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，并有效執(zhí)行各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士是否將圍手術(shù)期常規(guī)、規(guī)范、流程、預(yù)案落實(shí)到位；查閱主管部門(mén)監(jiān)查資料1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2.對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄符合“C”，并：B1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，有記錄2.主管部門(mén)定期開(kāi)展圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作符合“B”，并：A1.落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，持續(xù)改進(jìn)，效果良好4-2-4 執(zhí)行查對(duì)制度，能準(zhǔn)確執(zhí)行治療、給藥等護(hù)理服

39、務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士落實(shí)查對(duì)制度、用藥護(hù)理的過(guò)程，如有問(wèn)題追溯三級(jí)護(hù)理質(zhì)控過(guò)程；查閱相關(guān)資料1.有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程2.有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容符合“C”，并：B1.執(zhí)行查對(duì)制度、醫(yī)囑核對(duì)制度與處理流程2.遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)3.主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議符合“B”，并：A1.有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制，有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整4-2-5 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范

40、的輸血治療服務(wù) 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士輸血過(guò)程，看輸血規(guī)范、流程、制度是否落實(shí)到位；訪談護(hù)士對(duì)輸血規(guī)范、流程、制度的知曉；查閱輸血記錄與輸血質(zhì)控資料1.有護(hù)理安全輸血制度、輸血查對(duì)制度、輸血技術(shù)操作規(guī)范、輸血流程、輸血器的使用規(guī)定及流程2.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程符合“C”，并：B1.執(zhí)行輸血制度、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案2.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤3.規(guī)范實(shí)施臨床輸血治療，密切觀察輸血反應(yīng)4.有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程符合“B”，并：A1.對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)4-3 風(fēng)險(xiǎn)控制4-3-1 有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查看護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)，護(hù)理不良事件報(bào)告有上報(bào)-分析-責(zé)任確認(rèn)-系統(tǒng)整改-落實(shí)反饋等完整流程和制度；相關(guān)制度與流程是否有利于主動(dòng)報(bào)告；查閱全院護(hù)理不良事件上報(bào)情況1.實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度，有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件的教育培訓(xùn)3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件符合“C”，并： B1.有護(hù)理安全(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理2.護(hù)士對(duì)護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度的知