內(nèi)科學教學資料：心包疾病ppt課件

1、 心包疾病，占心臟疾病住院患者的1.5-5.9%病因?qū)W：感染性非感染性 腫瘤代謝性疾病急性特發(fā)性物理要素臨近器官疾病 過敏性或免疫性按病程急性心包炎6個月病因滲出纖維蛋白、白細胞、內(nèi)皮細胞好轉(zhuǎn)纖維蛋白性心包炎滲出性心包炎漿液纖維蛋白性心包填塞吸收壁層與臟層粘連、增厚及縮窄纖維蛋白性：纖維蛋白、白細胞、內(nèi)皮細胞滲出，無液體。滲出性：漿液纖維蛋白性，液體量100ml至2-3L，多為黃色廓清液體。數(shù)周至數(shù)月吸收，也可伴壁層和臟層粘連、增厚及縮窄。心臟壓塞：心肌心包炎：正常心包腔壓力接近于零或低于大氣壓，吸氣時呈輕度負壓，呼氣時接近正壓。急性纖維蛋白性心包炎心包內(nèi)壓力不高不影響血流動力學。滲出性心包炎

2、心包內(nèi)液體心包內(nèi)壓力心臟受壓舒張充盈受阻靜脈回流受阻，壓力最終心排量血壓 心臟壓塞纖維蛋白性心包炎病癥：心前區(qū)疼痛主要表現(xiàn)。性質(zhì)：銳痛、壓榨樣。部位：心前區(qū)、胸骨后，可向頸部、左肩、左臂及左肩胛放射，也可達上腹部。與呼吸有關(guān)，可因咳嗽、深呼吸、體位變換、吞咽加重。纖維蛋白性心包炎體征：心包摩擦音。性質(zhì)：抓刮樣粗糙音。與心音的關(guān)系：與心音無相關(guān)性，蓋過心音，較心音更接近耳邊。時相：三相，多為雙相。部位：心前區(qū)，胸骨左緣3、4肋間。體位：前傾位、左側(cè)臥位。時間：數(shù)小時至數(shù)周。滲出性心包炎病癥：呼吸困難最突出，嚴重時呈端坐呼吸，身體前傾，呼吸淺速，面色慘白，發(fā)紺。干咳聲音嘶啞吞咽困難發(fā)冷、發(fā)熱、心前

3、區(qū)上腹部悶脹、乏力、焦躁。滲出性心包炎體征：心界擴展，皆為絕對濁音界。心尖搏動減弱。心音遙遠Ewart征：左肩胛骨下出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸音。心包叩擊音：胸骨左緣3、4肋間。血壓：SBP、DBP變化不大，脈壓變小。脈搏正常、減弱、或出現(xiàn)奇脈。頸靜脈怒張、肝大、腹水及下肢浮腫。心臟壓塞急性心臟壓塞：心動過速、血壓下降、脈壓變小、急性循環(huán)衰竭、休克。亞急性或慢性心臟壓塞：體循環(huán)靜脈淤血、頸靜脈怒張、靜脈壓升高、奇脈。奇脈：大量積液時觸診橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消逝、呼氣時恢復正常。動脈收縮壓下降10mmHg或更多。化驗檢查 取決于原發(fā)病。感染性者常有白細胞計數(shù)添加、血沉增快等炎癥反響。特殊化驗檢

4、查：抗核抗體系列、風濕三項、免疫球蛋白、結(jié)核抗體、甲功、腎功、 HIV、心肌酶、心肌損傷標志物、D-二聚體、結(jié)核菌素實驗、癌胚抗原等 。X線檢查 纖維蛋白性心包炎滲出性心包炎：心臟陰影向兩側(cè)增大燒瓶狀，透視下見心臟搏動減弱或消逝；尤其是肺部無明顯充血景象而心影顯著增大是心包積液的有力證據(jù)，可與心力衰竭相區(qū)別。成人液體量少于250ml、兒童少于150ml時，x線難以檢出其積液結(jié)核及惡性腫瘤心電圖 ST段呈弓背向下型抬高一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平、倒置，繼續(xù)數(shù)周至數(shù)月后T波逐漸恢復正常QRS低電壓，電交替無病理性Q波，無QT間期延伸常有竇性心動過速超聲心動圖 M型或二維超聲心動圖中均

5、可見液性暗區(qū)以確定診斷心臟壓塞時的特征為：右心房及右心室舒張期塌陷吸氣時右心室內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑減少室間隔左移等。磁共振顯像 明晰地顯示心包積液的容量和分布情況，可分辨積液的性質(zhì)，低信號強度普通系病毒感染等非出血性滲液；中、重度信號強度能夠為含蛋白、細胞較多的結(jié)核性滲出液等。但此檢查費用高，少用。心包穿刺 將抽取的液體作生物學(細菌、真菌等)、生化、細胞分類的檢查，包括尋覓腫瘤細胞等；抽取一定量的積液也可解除心臟壓塞病癥；必要時可經(jīng)穿刺在心包腔內(nèi)注入抗菌藥物或化療藥物等。心包穿刺的主要指征是心臟壓塞和未能明確病因的滲出性心包炎。診斷：病史、全身表現(xiàn)、輔助檢查。急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、

6、特征性心電圖改動、超聲心動圖。鑒別診斷：心肌梗死、自動脈夾層、肺栓塞病因治療、解除心臟壓塞及對癥治療。心包穿刺：心臟壓塞綜合征。結(jié)核性心包炎如不積極治療?？裳莼癁槁钥s窄性心包炎。 n病因n各種病因的心包炎n腫瘤、腎衰竭、低蛋白血癥、心力衰竭n穿刺傷、心臟破裂n介入并發(fā)癥：冠脈PCI、射頻消融、先心病封堵 Beck三聯(lián)征：低血壓、心音弱、頸靜脈怒張 病癥：呼吸困難、心率進展性加速，假設(shè)壓迫食管、氣管，那么干咳、聲音嘶啞及吞咽困難。上腹疼痛、肝大、水腫，重者抽搐、休克 體征：心尖搏動弱，心界向兩側(cè)擴展，心音遙遠，積液量大時，可在左肩胛下出現(xiàn)濁音，聽診支氣管呼吸音Ewart征，收縮壓下降，舒張壓變

7、化不大，脈壓差變小。奇脈，體循環(huán)淤血表現(xiàn)。 急性心臟壓塞：心率增快、血壓下降、脈壓差小、靜脈壓明顯增高、急性循環(huán)衰竭、休克。 X線檢查 兩側(cè)增大，呈燒瓶樣心，心臟搏動減弱或消逝，特別是肺野明晰而心影顯著增大 心電圖 竇性心動過速、低電壓、電交替 超聲心動圖 液性暗區(qū)，舒張末期右心房塌陷及舒張早期右心室游離壁塌陷。 診斷 臨床表現(xiàn)+超聲心動圖，必要時心包穿刺 鑒別診斷 其他引起呼吸困難及心臟增大的器質(zhì)性心臟病 爭分奪秒，識別，決策： 搶救性心包穿刺引流術(shù) 適時轉(zhuǎn)外科定義縮窄性心包炎：是指心臟被致密厚實的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)妨礙的病征。 結(jié)核為最常見。其次為

8、急性非特異性心包炎、化膿性或創(chuàng)傷性心包炎后演化而來。放射性心包炎和心臟直視手術(shù)后引起者逐漸增多。少數(shù)與心包腫瘤等有關(guān)。也有部分患者其病因不明。 急性心包炎積液吸收纖維組織增生、心包增厚粘連壁層及臟層交融鈣化心臟及大血管根部受限心肌萎縮心包縮窄心室舒張期擴張受阻心室舒張期充盈減少心搏出量下降心率增快靜脈回流受阻靜脈壓升高頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫、Kussmaul征Kussmaul征：吸氣時周圍靜脈回流增多而已縮窄的心包使心室失去順應性擴張的才干，致靜脈壓增高，吸氣時頸靜脈更明顯擴張。心包縮窄多于急性心包炎后1年內(nèi)構(gòu)成，少數(shù)可長達數(shù)年病癥：為呼吸困難、疲憊、食欲不振、上腹脹滿或疼痛體征：心尖搏動不明顯，心濁音界不增大，心音減低，通常無雜音，可聞及心包叩擊音；有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心率增快，可見Kussmaul征。 x線：心影偏小、正?；蜉p度增大，左右心緣變直，自動脈弓小或難以識別；上腔靜脈常擴張，有時可見心包鈣化。 心電圖：中有QRS低電壓、T波低平或倒置。 超聲心動圖：心包增厚、室壁活動減弱、室間隔矛盾運動等，但均非特異而恒定的征象。 右心導管：特征性表現(xiàn)是肺毛細血管壓力、肺動脈舒張壓力、右心