等級醫(yī)院評審院感要求課件

1、1等級醫(yī)院評審院感要求等級醫(yī)院評審等級醫(yī)院評審 院感工作院感工作(gngzu)要求要求 第一頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求2等級等級(dngj)醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理的特點醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理的特點面面俱到：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤軟硬兼具：布局流程，設(shè)施設(shè)備，制度和落實虛實相結(jié)：記錄準確完善，操作(cozu)規(guī)范 第二頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求3質(zhì)量質(zhì)量(zhling)持續(xù)改進持續(xù)改進 發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題+ +查找原因查找原因+ +解決問題解決問題+ +有成效有成效 + +提出新目標提出新目標= =持續(xù)持續(xù)(chx)(chx)改進改進第三頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求4n二級

2、綜合性醫(yī)院等級二級綜合性醫(yī)院等級(dngj)(dngj)醫(yī)院評審條款涉及醫(yī)院評審條款涉及6 6章，共計章，共計32321 1條，條，583583款款. .其中其中核心核心條款條款3 3條條/ /3333 章 節(jié) 條 款 核心核心條款條款 第一章 6 27 29 3 第二章 8 37 48 3 第三章 10 25 26 6 6 第四章 23 141 322 1313 第五章 5 31 53 1 第六章 11 60 105 7 7第四頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求5標準條款的通過標準條款的通過(tnggu)(tnggu)要求要求第一章至第六章評審(pn shn)結(jié)果項目項目類別類別第一章至第

3、六章基本標準第一章至第六章基本標準核心條款核心條款C C級級B B級級A A級級C C級級B B級級A A級級甲等甲等90%60%20%1O0%1O0%70%20%乙等乙等80%50%10%1O0%1O0%60%l0%第五頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求6二級綜合二級綜合(zngh)(zngh)醫(yī)院評審標準實施細則醫(yī)院評審標準實施細則感染管理涉及章節(jié)感染管理涉及章節(jié)n第第1 1章醫(yī)院功能任務(wù)（一）章醫(yī)院功能任務(wù)（一）n第第2 2章醫(yī)院服務(wù)（三）章醫(yī)院服務(wù)（三）n第第3 3章患者安全（四）章患者安全（四）n執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范(gufn)(gufn)，落實醫(yī)院感染控制基本要求，落實醫(yī)

4、院感染控制基本要求n第第4 4章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進n一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織n二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進n五、住院診療管理與持續(xù)改進n六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進第六頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求7二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則感染管理感染管理(gunl)涉及章節(jié)涉及章節(jié)n第第4 4章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進n八、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進n有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系尿

5、系感染有感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實(qi sh)(qi sh)執(zhí)行。執(zhí)行。n九、感染性疾病管理與持續(xù)改進n十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進n十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進n十六、病理管理與持續(xù)改進n十八、輸血管理與持續(xù)改進第七頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求8二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則感染感染(gnrn)管理涉及章節(jié)管理涉及章節(jié)n第第4 4章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與質(zhì)量持續(xù)改進章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與質(zhì)量持續(xù)改進n十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測有

6、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測 。對下呼吸。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。 n二十、血液凈化管理與持續(xù)改進n二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進n第第5 5章：護理章：護理(hl)(hl)管理與質(zhì)量持續(xù)改進（管理與質(zhì)量持續(xù)改進（五）n第第6 6章：醫(yī)院管理（四、章：醫(yī)院管理（四、八八、九）、九） 醫(yī)療廢物和污水處理符合規(guī)定。醫(yī)療廢物和污水處理符合規(guī)定。第八頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求9二級綜合二級綜合(zngh

7、)(zngh)醫(yī)院評審標準實施細則醫(yī)院評審標準實施細則感染管理涉及章節(jié)感染管理涉及章節(jié)n第第7 7章：日常統(tǒng)計學(xué)評價章：日常統(tǒng)計學(xué)評價n四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標n呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率（）n呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（）n中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（）n留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（）n六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標n呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（）n留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（）n血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（）n不同感染風險(fngxin)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）第九頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求10等級醫(yī)院等級醫(yī)院(yyun)評審醫(yī)院評審醫(yī)院(yyu

8、n)感染管理的特點感染管理的特點 評審方法：評審方法：多部門參與 追蹤(zhuzng)法 調(diào)查訪談評審依據(jù)：評審依據(jù)：循證 注重落實第十頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求11醫(yī)院醫(yī)院(yyun)感染管理涉及工作部門感染管理涉及工作部門n行政（醫(yī)院感染管理委員會、職能部門）行政（醫(yī)院感染管理委員會、職能部門）n臨床（主要重點）臨床（主要重點）n醫(yī)技（檢驗、病理醫(yī)技（檢驗、病理(bngl)等等醫(yī)療廢物、消毒隔醫(yī)療廢物、消毒隔離等）離等）n綜合（后勤綜合（后勤污水、污物等）污水、污物等）第十一頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求12院感檢查涉及(shj)多個部門第十二頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院

9、感要求13醫(yī)院感染管理評審醫(yī)院感染管理評審(pn shn)工作主要參與者工作主要參與者n醫(yī)院分管感染管理工作的領(lǐng)導(dǎo)n醫(yī)院感染管理部門專職人員n醫(yī)務(wù)科科長、護理部主任等n臨床重點部門負責人n臨床藥師n從事微生物檢測的檢驗科工作人員n負責醫(yī)院環(huán)境清潔消毒和醫(yī)療廢物管理人員n負責醫(yī)院改擴建、醫(yī)療用品(yngpn)采購、保管人員n臨床科室的醫(yī)務(wù)人員第十三頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求14院感檢查內(nèi)容(nirng)涉及方面n組織管理及其職責、履職情況；組織管理及其職責、履職情況；n制定規(guī)章制度及督查落實；制定規(guī)章制度及督查落實；n醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析、反饋與上報；醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析、

10、反饋與上報；n培訓(xùn)；培訓(xùn)；n監(jiān)測：監(jiān)測：目標性監(jiān)測、目標性監(jiān)測、暴發(fā)的報告與處置；暴發(fā)的報告與處置；n手衛(wèi)生：手衛(wèi)生：設(shè)施設(shè)施(shsh)(shsh)、標識、正確性與依從性；、標識、正確性與依從性；nMDRMDR的監(jiān)控；的監(jiān)控；n參與抗菌藥物的管理；參與抗菌藥物的管理；n消毒與隔離工作；消毒與隔離工作；n醫(yī)療廢物和污水處理；醫(yī)療廢物和污水處理；n。第十四頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求15醫(yī)院(yyun)感染管理質(zhì)量控制指標（2015）n醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞蕁醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率n醫(yī)院感染病例漏報率n多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率n多重耐藥菌感染檢出率n醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率n住院患者抗菌藥物使用

11、率n抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢(sn jin)率n類切口手術(shù)部位感染率n類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率n血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率n呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率n導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率第十五頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求16感染管理科工作感染管理科工作(gngzu)模式模式n如何讓臨床發(fā)揮主力作用如何讓臨床發(fā)揮主力作用n如何開發(fā)職能部門發(fā)揮主管作用如何開發(fā)職能部門發(fā)揮主管作用n如何聯(lián)合多個如何聯(lián)合多個(du )職能部門一同開展感染管職能部門一同開展感染管理工作理工作n如何做好技術(shù)指導(dǎo)如何做好技術(shù)指導(dǎo)n醫(yī)院感染管理絕不僅是感染管理科工作，醫(yī)院感染管理絕不僅是感染管理科工作，而是全院各部門、全體員

12、工都必須認真做而是全院各部門、全體員工都必須認真做好的工作！好的工作！第十六頁，共八十四頁。17等級醫(yī)院評審院感要求 資料資料(zlio)準備準備第十七頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求18查醫(yī)院文件查醫(yī)院文件(wnjin)、人事資料、人事資料n建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)：建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)：n醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-臨床科室醫(yī)院感染管理小組n醫(yī)院感染管理組織：醫(yī)院感染管理組織：n醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)量(shling)按照1:250開放床位配備：（上崗1年內(nèi)完成崗前培訓(xùn)，查崗位培訓(xùn)證） 第十八頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求19醫(yī)院醫(yī)院(yyun)感染管理科感染管理科

13、n醫(yī)院感染管理三級組織相關(guān)會議記錄醫(yī)院感染管理三級組織相關(guān)會議記錄 全委會會議全委會會議(huy)(huy)一年不少于一年不少于2 2次；討論實際工作存次；討論實際工作存在的問題，形成決議；有會議記錄；發(fā)布會議紀要；在的問題，形成決議；有會議記錄；發(fā)布會議紀要；部分委員或?qū)ｎ}會議次數(shù)不限；涉及問題的隨時解部分委員或?qū)ｎ}會議次數(shù)不限；涉及問題的隨時解決；相關(guān)委員參與；有會議記錄；決；相關(guān)委員參與；有會議記錄； 加起來一年應(yīng)不少于加起來一年應(yīng)不少于4 4次次 n醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓(xùn)資料醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓(xùn)資料第十九頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求20醫(yī)院醫(yī)院(yyun)感染管理科感染管理科n重

14、點科室醫(yī)院感染管理制度、抗菌藥物的重點科室醫(yī)院感染管理制度、抗菌藥物的管理制度等管理制度等n醫(yī)院感染病例監(jiān)測醫(yī)院感染病例監(jiān)測(jin c)(jin c)的原始資料及統(tǒng)計的原始資料及統(tǒng)計資料（發(fā)病率、漏報率、分析資料）資料（發(fā)病率、漏報率、分析資料）n全院感染菌株分布與耐藥譜的統(tǒng)計資料全院感染菌株分布與耐藥譜的統(tǒng)計資料n醫(yī)院感染病人標本檢測陽性率統(tǒng)計醫(yī)院感染病人標本檢測陽性率統(tǒng)計n重點科室環(huán)境監(jiān)測等報告單重點科室環(huán)境監(jiān)測等報告單第二十頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求21查閱查閱(chyu)感染管理科的相關(guān)資料感染管理科的相關(guān)資料n重點是如何發(fā)揮委員會作用重點是如何發(fā)揮委員會作用 如何分析監(jiān)測

15、如何分析監(jiān)測(jin c)(jin c)資料資料 反饋監(jiān)測結(jié)果是否有效反饋監(jiān)測結(jié)果是否有效 如何確定監(jiān)測目標如何確定監(jiān)測目標 如何監(jiān)督管理如何監(jiān)督管理 如何持續(xù)改進如何持續(xù)改進第二十一頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求22查閱相關(guān)科室部門查閱相關(guān)科室部門(bmn)資料資料n職能科室：多部門協(xié)同管理、職能科室：多部門協(xié)同管理、督查督查n醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科n護理部護理部n預(yù)防預(yù)防(yfng)保健科保健科n質(zhì)管辦質(zhì)管辦第二十二頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求23查閱相關(guān)查閱相關(guān)(xinggun)科室部門資料科室部門資料n藥劑部門藥劑部門n消字號消毒液的證件消字號消毒液的證件(zhngjin)及登記本

16、及登記本n證件：生產(chǎn)企業(yè)廠家衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品的證件：生產(chǎn)企業(yè)廠家衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品的衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件、經(jīng)營許可證衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件、經(jīng)營許可證n安全評價報告安全評價報告n督查記錄督查記錄第二十三頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求24查閱相關(guān)查閱相關(guān)(xinggun)科室部門資料科室部門資料n設(shè)備部門設(shè)備部門n一次性醫(yī)療用品證件及登記本一次性醫(yī)療用品證件及登記本n證件：醫(yī)療器械注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營證件：醫(yī)療器械注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證，無菌產(chǎn)品每批均需產(chǎn)品檢驗報告許可證，無菌產(chǎn)品每批均需產(chǎn)品檢驗報告n登記本：產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)或經(jīng)營單位登記本：產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)或經(jīng)營單位(dnwi)、三證編

17、號、有效期三證編號、有效期n督查記錄督查記錄第二十四頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求25查閱相關(guān)科室查閱相關(guān)科室(ksh)部門資料部門資料n總務(wù)后勤部門總務(wù)后勤部門n醫(yī)院污水處理醫(yī)院污水處理n醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物(fiw)處理處理n培訓(xùn)記錄、日常運行記錄、督查記錄、培訓(xùn)記錄、日常運行記錄、督查記錄、監(jiān)測記錄監(jiān)測記錄第二十五頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求26查閱查閱(chyu)相關(guān)科室部門資料相關(guān)科室部門資料n臨床感染管理小組臨床感染管理小組n專人負責，建立相關(guān)專人負責，建立相關(guān)(xinggun)(xinggun)臺賬臺賬n及時記錄及時記錄n定期檢查、反饋定期檢查、反饋第二十六頁，共八十四

18、頁。27等級醫(yī)院評審院感要求 現(xiàn)場現(xiàn)場(xinchng)檢查檢查第二十七頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求281 1、委員會的職能、委員會的職能(zhnng)(zhnng)落到實處落到實處n每位委員應(yīng)承擔一部分感染管理工作每位委員應(yīng)承擔一部分感染管理工作 護理部-消毒隔離工作的執(zhí)行 醫(yī)務(wù)科抗生素合理使用 科教科-感染管理相關(guān)三基培訓(xùn) 總務(wù)科-醫(yī)療(ylio)廢物、醫(yī)院污水管理 預(yù)防保健科傳染病預(yù)檢、分診管理 檢驗科微生物標本正確采集與送檢第二十八頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求292、感染管理科人員、感染管理科人員(rnyun)盡職盡力盡職盡力n專職人員配備：專職人員配備：1 1人人/2

19、50/250張床位；張床位；n由不同專業(yè)背景人員組成；由不同專業(yè)背景人員組成；n提供專業(yè)資格證書、崗位培訓(xùn)證書（感染管理工作滿一提供專業(yè)資格證書、崗位培訓(xùn)證書（感染管理工作滿一年）；年）；n科主任應(yīng)有科主任應(yīng)有(yn yu)(yn yu)副高專業(yè)資格證書；副高專業(yè)資格證書；n參加省感控家園網(wǎng)站學(xué)習，取得管理員證書；參加省感控家園網(wǎng)站學(xué)習，取得管理員證書；n專職人員熟練掌握相關(guān)知識專職人員熟練掌握相關(guān)知識第二十九頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求303 3、臨床、臨床(ln chun)(ln chun)感染管理小組發(fā)揮作感染管理小組發(fā)揮作用用n小組組成：小組組成： 臨床科室可以科或病區(qū)為單位設(shè)

20、感染管理臨床科室可以科或病區(qū)為單位設(shè)感染管理(gunl)(gunl)小組；小組； 小組由科小組由科/ /病區(qū)主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)生及病區(qū)主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)生及護士組成；護士組成；n小組職能：小組職能：結(jié)合科室特點制定制度；對科室感染管理工作結(jié)合科室特點制定制度；對科室感染管理工作有計劃、有培訓(xùn)、監(jiān)測、有執(zhí)行、有督查；有計劃、有培訓(xùn)、監(jiān)測、有執(zhí)行、有督查；第三十頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求31需要需要(xyo)全院人員知曉全院人員知曉n手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生規(guī)范(gufn)(gufn)（六步洗手法）（六步洗手法）n標準預(yù)防標準預(yù)防n利器傷處理及報告利器傷處理及報告nHIVHIV職業(yè)暴露處置流

21、程職業(yè)暴露處置流程n多重耐藥菌消毒與隔離多重耐藥菌消毒與隔離n醫(yī)院感染報告流程等醫(yī)院感染報告流程等n。第三十一頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求32嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生(wishng)規(guī)范規(guī)范抗菌藥物抗菌藥物合理合理(hl)應(yīng)用應(yīng)用醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理基本管理基本知識知識(zh shi)培訓(xùn)培訓(xùn)重點環(huán)節(jié)、重點人群重點環(huán)節(jié)、重點人群、重點重點部位部位感染感染監(jiān)控監(jiān)控多重耐藥菌（多重耐藥菌（MDR）的感染控制）的感染控制消毒與隔離措施的消毒與隔離措施的落實落實第三十二頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求33嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生(wishng)規(guī)范規(guī)范第三十三頁，共八十四頁。等級醫(yī)

22、院評審院感要求34第三十四頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求35重點重點(zhngdin)要求要求n實施制度實施制度(zhd)、SOPn實施計劃、培訓(xùn)實施計劃、培訓(xùn)n設(shè)施配備設(shè)施配備n實施效果實施效果第三十五頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求36手衛(wèi)生手衛(wèi)生(wishng)n手衛(wèi)生設(shè)施：手衛(wèi)生設(shè)施：隨機隨機抽查重點部門和普通病房抽查重點部門和普通病房n手衛(wèi)生依從性：手衛(wèi)生依從性：（院、科二級自查與檢查情況） n手衛(wèi)生正確率：手衛(wèi)生正確率：(衛(wèi)生洗手、手消毒(xio d)、外科洗手) 隨機隨機抽查抽查 、現(xiàn)場考核現(xiàn)場考核醫(yī)院員工醫(yī)院員工第三十六頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求37直接接觸

23、(jich)每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后(qinhu)，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離(gl)衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征第三十七頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求38第三十八頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求39這些這些(zhxi)場景別忘了做手衛(wèi)生！場景別忘了做手衛(wèi)生！三級查房應(yīng)急(yng j)演練考核醫(yī)療、護理(hl)操作還有哪些場景？。第三十九頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求40

24、n現(xiàn)場現(xiàn)場(xinchng)(xinchng)：手術(shù)室等重點部門外科洗手操手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率作正確率100%100%；洗手正確率洗手正確率9 90%0%；n資料：手衛(wèi)生培訓(xùn)；職能部門的督導(dǎo)、檢資料：手衛(wèi)生培訓(xùn)；職能部門的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、改進有相關(guān)記錄；查、總結(jié)、反饋、改進有相關(guān)記錄；第四十頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求41抗菌藥物抗菌藥物合理合理(hl)應(yīng)用應(yīng)用制度制度(zhd)、實施措施、實施措施多部門協(xié)作多部門協(xié)作微生物送檢微生物送檢圍術(shù)期圍術(shù)期抗菌藥物抗菌藥物的預(yù)防性使用的預(yù)防性使用控制效果控制效果第四十一頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求42第四十二頁，

25、共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求43規(guī)范圍規(guī)范圍(fnwi)手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用檢查(jinch)方式：抽查份手術(shù)病歷藥物品種(pnzhng)選擇術(shù)前用藥時機術(shù)后用藥天數(shù)記錄第四十三頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求44醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理基本管理基本知識知識(zh shi)培訓(xùn)培訓(xùn)培訓(xùn)計劃、內(nèi)容培訓(xùn)計劃、內(nèi)容培訓(xùn)形式培訓(xùn)形式計劃實施、評價計劃實施、評價培訓(xùn)效果培訓(xùn)效果(xiogu)-工作人員知曉工作人員知曉第四十四頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求45 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練指南(zhnn) 醫(yī)院感染管理請各位醫(yī)生請各位醫(yī)生(yshng)護士認真學(xué)習護士

26、認真學(xué)習第四十五頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求46重點環(huán)節(jié)、重點人群重點環(huán)節(jié)、重點人群、重點重點部位部位感染感染(gnrn)監(jiān)控監(jiān)控第四十六頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求47第四十七頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求48第四十八頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求49重點重點(zhngdin)要求要求n對醫(yī)院科室的對醫(yī)院科室的風險評估風險評估n有針對性開展監(jiān)測項目、方案、實施細則有針對性開展監(jiān)測項目、方案、實施細則n預(yù)防控制制度、流程、預(yù)防控制制度、流程、SOPSOPn控制重點、依據(jù)控制重點、依據(jù)n數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計、分析、反饋數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計、分析、反饋(fnku)(fnku)、利用

27、、利用n效果評價效果評價第四十九頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求50重點重點(zhngdin)關(guān)注關(guān)注n手術(shù)手術(shù)(shush)部位感染部位感染n呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎n導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染n血血管管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染相關(guān)血流感染n皮膚軟組織感染皮膚軟組織感染第五十頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求51n現(xiàn)場現(xiàn)場(xinchng)察看察看重點項目的病人（呼吸機、重點項目的病人（呼吸機、手術(shù)、導(dǎo)尿、血透、血管內(nèi)置管病人等）手術(shù)、導(dǎo)尿、血透、血管內(nèi)置管病人等）醫(yī)院感染監(jiān)測和防控措施的落實情況。醫(yī)院感染監(jiān)測和防控措施的落實情況。n現(xiàn)場詢問現(xiàn)場詢問相關(guān)科室（重癥醫(yī)學(xué)

28、科等有相關(guān)相關(guān)科室（重癥醫(yī)學(xué)科等有相關(guān)科室）的醫(yī)護人員（監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士、科室）的醫(yī)護人員（監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士、管床醫(yī)護人員）本科室醫(yī)院感染重點項目管床醫(yī)護人員）本科室醫(yī)院感染重點項目的控制措施和監(jiān)測方法。的控制措施和監(jiān)測方法。第五十一頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求52醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和處置醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和處置(chzh)流程流程了解本科室里常見的醫(yī)院感染醫(yī)院感染(gnrn)類型類型發(fā)熱(f r)、腹瀉？相關(guān)防控措施的落實？相關(guān)防控措施的落實？正確采集、送檢標本？正確采集、送檢標本？第五十二頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求53多重耐藥菌（多重耐藥菌（MDR）感染）感

29、染(gnrn)控制控制診斷、監(jiān)測診斷、監(jiān)測(jin c)、控制措施實施制度、控制措施實施制度培訓(xùn)、效果培訓(xùn)、效果多部門協(xié)作多部門協(xié)作監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、反饋、使用監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、反饋、使用控制措施落實控制措施落實第五十三頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求54醫(yī)務(wù)人員掌握(zhngw)多重耐藥菌的定義規(guī)范(gufn)處理流程：醫(yī)生有“接觸隔離”的醫(yī)囑，醫(yī)生和護士執(zhí)行手衛(wèi)生(wishng)和消毒隔離措施每季度院內(nèi)網(wǎng)公布全院的細菌耐藥監(jiān)測信息，以及重點部門的前五位的醫(yī)院感染病原體信息。第五十四頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求55耐藥菌管理(gunl)：n隨機抽查(chuch)工作人員知曉情

30、況1，隔離標識2，醫(yī)院相關(guān)制度落實3，工作流程合理4，接觸隔離措施5，清潔消毒措施6，監(jiān)測的耐藥菌情況7，抗菌藥物合理應(yīng)用8，手衛(wèi)生第五十五頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求56消毒消毒(xio d)與隔離措施的與隔離措施的落實落實第五十六頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求57n評審內(nèi)容：評審內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)(jsh)操作規(guī)范。操作規(guī)范。落實落實醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，有隔離各類感，有隔離各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的措施。隔離標染性疾病、多重耐藥菌病人的措施。隔離標記明確，措施落實。隔離防護用品配備合適，記明確，措施落實。隔離防護用品配備

31、合適，醫(yī)務(wù)人員能正確使用。醫(yī)務(wù)人員能正確使用。第五十七頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求58認真執(zhí)行認真執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，宣傳，宣傳培訓(xùn)相關(guān)知識，張貼標識，醫(yī)護人員手衛(wèi)培訓(xùn)相關(guān)知識，張貼標識，醫(yī)護人員手衛(wèi)生知曉率達生知曉率達100。洗手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護洗手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護理操作理操作(cozu)實際需要并符合手衛(wèi)生要求。實際需要并符合手衛(wèi)生要求。感染管理科有對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測、手衛(wèi)感染管理科有對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況生依從性檢查及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進記錄。和改進記錄。第五十八頁，共八十四頁。等

32、級醫(yī)院評審院感要求59消毒滅菌消毒滅菌(mi jn)與隔離與隔離n隨機抽考病房護士：消毒滅菌原則、消毒滅菌方法的隨機抽考病房護士：消毒滅菌原則、消毒滅菌方法的選擇與注意事項、隔離原則、洗手等、選擇與注意事項、隔離原則、洗手等、標準預(yù)防知識標準預(yù)防知識n隨機抽考病房醫(yī)生：洗手、無菌操作等、隨機抽考病房醫(yī)生：洗手、無菌操作等、標準預(yù)防知識標準預(yù)防知識n現(xiàn)場隨機查看醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作，注意現(xiàn)場隨機查看醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作，注意實習、進實習、進修人員修人員(rnyun)的無菌觀念；的無菌觀念；n查看醫(yī)療物品消毒滅菌方法、環(huán)境物表清潔消毒情況查看醫(yī)療物品消毒滅菌方法、環(huán)境物表清潔消毒情況第五十九頁，共

33、八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求60重點部門重點部門(bmn)、重點關(guān)注、重點檢查、重點關(guān)注、重點檢查nICUICUn新生兒病房新生兒病房n手術(shù)室手術(shù)室n消化消化內(nèi)鏡室內(nèi)鏡室n消毒消毒(xio d)(xio d)供應(yīng)室供應(yīng)室n口腔科口腔科n血液凈化中心血液凈化中心n檢驗科檢驗科n。第六十頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求61共同點n建筑與布局合理建筑與布局合理n建立各項規(guī)章制度并認真執(zhí)行建立各項規(guī)章制度并認真執(zhí)行n嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，不同物品采用合嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，不同物品采用合理消毒或滅菌方法。一用一消毒或滅菌理消毒或滅菌方法。一用一消毒或滅菌n嚴格無菌操作，強調(diào)手的衛(wèi)生嚴格無菌操作，

34、強調(diào)手的衛(wèi)生n環(huán)境、物體表面消毒、保潔管理環(huán)境、物體表面消毒、保潔管理n醫(yī)院醫(yī)院(yyun)感染相關(guān)監(jiān)測感染相關(guān)監(jiān)測n個人防護用品正確使用個人防護用品正確使用n相關(guān)知識培訓(xùn)相關(guān)知識培訓(xùn)第六十一頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求621、ICUnICU目標性監(jiān)測中目標性監(jiān)測中“三管感染三管感染”預(yù)防控制措施落實；預(yù)防控制措施落實；n預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播；預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播；n抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用(yngyng)；n手衛(wèi)生執(zhí)行情況；手衛(wèi)生執(zhí)行情況；n醫(yī)院感染暴發(fā)演練；醫(yī)院感染暴發(fā)演練；第六十二頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求63ICU統(tǒng)計(tngj)nVAP發(fā)生率

35、nUTI發(fā)生率nCRBSI發(fā)生率第六十三頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求642、手術(shù)室、手術(shù)室n手術(shù)室的腔鏡清洗消毒滅菌；手術(shù)室的腔鏡清洗消毒滅菌；n麻醉用品消毒、使用情況；麻醉用品消毒、使用情況；n應(yīng)急用的快速壓力應(yīng)急用的快速壓力(yl)滅菌器的使用頻次滅菌器的使用頻次及各項記錄；及各項記錄；n潔凈設(shè)備運行維護情況；潔凈設(shè)備運行維護情況；n職業(yè)安全防護；職業(yè)安全防護；n外科手消毒；外科手消毒；第六十四頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求653、消毒供應(yīng)、消毒供應(yīng)(gngyng)中心中心n集中管理全院復(fù)用的器械物品集中管理全院復(fù)用的器械物品(wpn)（如（如口腔科器械、計劃生育手術(shù)器械等）

36、；口腔科器械、計劃生育手術(shù)器械等）；n手術(shù)器械質(zhì)量可追溯；手術(shù)器械質(zhì)量可追溯；n設(shè)備運行維護情況；設(shè)備運行維護情況；n十個環(huán)節(jié)質(zhì)量；十個環(huán)節(jié)質(zhì)量；n物理、化學(xué)、生物監(jiān)測物理、化學(xué)、生物監(jiān)測第六十五頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求664、新生兒病房、新生兒病房(bngfng)n目標性監(jiān)測中預(yù)防控制措施落實目標性監(jiān)測中預(yù)防控制措施落實(lush)；n暖箱、奶瓶、配奶用具、嬰兒沐浴用品等暖箱、奶瓶、配奶用具、嬰兒沐浴用品等清潔消毒；清潔消毒；n手衛(wèi)生執(zhí)行情況；手衛(wèi)生執(zhí)行情況；n消毒隔離制度落實；消毒隔離制度落實；第六十六頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求675、血液、血液(xuy)凈化中心凈化

37、中心n透析用水及透析液監(jiān)測與質(zhì)量控制透析用水及透析液監(jiān)測與質(zhì)量控制n機器設(shè)備及物品表面機器設(shè)備及物品表面(biomin)的消毒的消毒n乙肝、丙肝的預(yù)防乙肝、丙肝的預(yù)防n醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生n置管室管理置管室管理n職業(yè)安全防護職業(yè)安全防護第六十七頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求686、消化、消化(xiohu)內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡中心n消化內(nèi)鏡清洗、消毒流程、質(zhì)量消化內(nèi)鏡清洗、消毒流程、質(zhì)量控制控制n消毒劑正確使用消毒劑正確使用n附件滅菌附件滅菌(mi jn)與使用與使用n職業(yè)安全防護職業(yè)安全防護第六十八頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求697、產(chǎn)房、產(chǎn)房(chn fn)n環(huán)境、人員管理環(huán)境

38、、人員管理n無菌技術(shù)無菌技術(shù)(jsh)操作操作n外科手消毒外科手消毒n隔離產(chǎn)房管理隔離產(chǎn)房管理n職業(yè)安全防護職業(yè)安全防護第六十九頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求708、口腔科、口腔科n進入口腔進入口腔(kuqing)所有器械消毒、滅菌管理所有器械消毒、滅菌管理n環(huán)境管理環(huán)境管理n無菌技術(shù)操作無菌技術(shù)操作n醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生n職業(yè)安全防護職業(yè)安全防護第七十頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求719、感染性疾病、感染性疾病(jbng)科科 n感染性疾病科及門診感染性疾病科及門診(mnzhn)、分診點，其建、分診點，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)

39、范n工作人員知識培訓(xùn)符合要求工作人員知識培訓(xùn)符合要求n消毒與防護用品配備完整，分級防護措施消毒與防護用品配備完整，分級防護措施適宜適宜n傳染病處置、職業(yè)暴露應(yīng)急演練傳染病處置、職業(yè)暴露應(yīng)急演練第七十一頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求7210、檢驗科、檢驗科n結(jié)合實際建立健全并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離結(jié)合實際建立健全并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，有危險品、危險設(shè)施等意外事故制度，有危險品、危險設(shè)施等意外事故應(yīng)急預(yù)案及處應(yīng)急預(yù)案及處理程序理程序n嚴格執(zhí)行標準預(yù)防，正確戴帽子、口罩、手套嚴格執(zhí)行標準預(yù)防，正確戴帽子、口罩、手套 可能接觸血液、體液時戴手套，手套一人可能接觸血液、體液

40、時戴手套，手套一人(y rn)(y rn)一用一廢棄一用一廢棄 n職業(yè)暴露的處置培訓(xùn)及演練職業(yè)暴露的處置培訓(xùn)及演練第七十二頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求7310、檢驗科、檢驗科n廢物及廢棄標本管理符合要求廢物及廢棄標本管理符合要求n醫(yī)療廢物分類放置，配置并規(guī)范使用符合要求的專用醫(yī)療廢物分類放置，配置并規(guī)范使用符合要求的專用(zhunyng)(zhunyng)利器盒利器盒n含有病原體的標本、培養(yǎng)基、菌種、毒種須采用壓力蒸氣含有病原體的標本、培養(yǎng)基、菌種、毒種須采用壓力蒸氣滅菌或化學(xué)消毒劑浸泡消毒后，按感染性廢物初步處理滅菌或化學(xué)消毒劑浸泡消毒后，按感染性廢物初步處理第七十三頁，共八十四頁。等級醫(yī)院評審院感要求7411、病理科、病理科n分區(qū)、布局合理，有嚴格的消毒及核查制度分區(qū)、布局合理，有嚴格的消毒及核查制度n保持取材臺清潔，每班次工作結(jié)束后，須對取材臺表保持取材臺清潔，每班次工作結(jié)束后，須對取材臺表面及地面進行清潔和消毒。污染嚴重時須及時清潔、面及地面進行清潔和消毒。污染嚴重時須及時清潔、消毒消毒n剩余病理標本須按照剩余病理標本須按照(nzho)(nzho)“醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物”規(guī)定置于規(guī)定置于專用密閉容器保存，保存時間專用