宮頸癌宮頸癌的預(yù)防與篩查-張敏

1、宮頸癌的預(yù)防與篩查婦科門(mén)診：張敏婦科門(mén)診：張敏概述 宮頸癌是指發(fā)生在子宮陰道部及宮頸宮頸癌是指發(fā)生在子宮陰道部及宮頸管的惡性腫瘤，是最常見(jiàn)婦科惡性腫瘤，管的惡性腫瘤，是最常見(jiàn)婦科惡性腫瘤，起源于子宮頸上皮內(nèi)瘤變，兩者病因相同，起源于子宮頸上皮內(nèi)瘤變，兩者病因相同，均為高危型均為高危型HPV感染所致。在全球范圍內(nèi)，感染所致。在全球范圍內(nèi)，每年約有每年約有20多萬(wàn)女性死于宮頸癌。我國(guó)每多萬(wàn)女性死于宮頸癌。我國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)的病例為年新發(fā)現(xiàn)的病例為13.15萬(wàn)。近年來(lái)其發(fā)萬(wàn)。近年來(lái)其發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，且患者趨于年輕化。病率有明顯上升趨勢(shì)，且患者趨于年輕化。 宮頸癌流行特點(diǎn)宮頸癌流行特點(diǎn) 是最常見(jiàn)的婦

2、科惡性腫瘤 是危及婦女生命健康的第二大殺手，僅次于乳腺癌 全世界每年新增病例數(shù)為46萬(wàn)人 其中我國(guó)新增病例數(shù)為13萬(wàn)人，接近全球總數(shù)的1/3，且多為中晚期 我國(guó)每年約有5.3萬(wàn)女性死于宮頸癌。年輕化特點(diǎn)年輕化特點(diǎn)發(fā)病年齡提前5年，30-35歲發(fā)病比例增多宮頸癌年齡主要在3448歲，其中40歲以下者占33.3%，40以上歲者占66.6%。曾發(fā)現(xiàn)過(guò)年僅26歲的宮頸癌患者針對(duì)9800多例標(biāo)本的一個(gè)年齡組陽(yáng)性率情況年齡20歲以下20-30歲31-40歲41-50歲50歲以上標(biāo)本數(shù)12333854038045156205430陽(yáng)性數(shù)71319938811593424陽(yáng)性率5.7%8.3%10.2%10.

3、1%7.8%宮頸病變的危險(xiǎn)因素所有有性生活的婦女多個(gè)性伴或性伴有多個(gè)性伴；多孕早產(chǎn)；宮頸經(jīng)常糜爛；早婚或早期性行為；性伴有宮頸癌性伴；曾經(jīng)患有或正患有生殖道HPV感染；HIV感染者；患有其他STD者；正在接受免疫抑制劑治療者；吸煙、毒癮者；有過(guò)宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者低生活水平人群。危險(xiǎn)程度逐個(gè)增加危險(xiǎn)程度逐個(gè)增加發(fā)病原因 HPV感染，已有接近90%的CIN和99%以上的子宮頸癌組織發(fā)現(xiàn)有高危型HPV感染，其中約70%與HPV16和18有關(guān)。性衛(wèi)生不良及陰道分娩次數(shù)過(guò)多使宮頸癌發(fā)病危險(xiǎn)性增加。性衛(wèi)生及分娩次數(shù)初次性交在16歲以前者下生殖道發(fā)育未成熟，對(duì)致癌因素較敏感

4、，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是20歲以上者的2倍；性伴侶越多，婦女患宮頸癌的危險(xiǎn)性越大。初次性生活及性伴侶數(shù)目病毒感染臨床表現(xiàn)癥狀：陰道流血：早期為接觸性出血； 陰道排液：多數(shù)患者患者有白色或?qū)W性、稀薄如水樣有腥臭味的陰道排液，繼發(fā)感染后為大量膿性或米湯樣惡臭白帶； 疼痛：為晚期癥狀； 其他癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、大便困難、里急后重等；消瘦、貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn)。宮頸癌臨床分期0期 原位癌（浸潤(rùn)前癌）期 癌灶局限在宮頸期 癌灶擴(kuò)散至盆壁和（或）累計(jì)陰道下1|3，至腎盂積水或s腎無(wú)功能期 癌灶擴(kuò)散超出真骨盆，或癌浸潤(rùn)膀胱粘膜及直腸粘膜。期 癌灶超出宮頸，陰道浸潤(rùn)未達(dá)下1|3，宮旁浸潤(rùn)未達(dá)盆壁轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延 最常

5、見(jiàn)一淋巴轉(zhuǎn)移二血行轉(zhuǎn)移 常發(fā)生于晚期 三處理原則手術(shù)治療放射治療手術(shù)加放射綜合治療化療手術(shù)治療手術(shù)治療是早期子宮頸浸潤(rùn)癌重要的首選治療手段根據(jù)不同分期采用不同的治療手段： 1、宮頸上皮內(nèi)瘤病變 CIN 約60%CINI會(huì)自然消退。 CIN 約20%CIN 會(huì)發(fā)展成CIN ，5%發(fā)展為侵潤(rùn)癌。采用冷凍、激光、或錐切術(shù) CIN 級(jí)多采用子宮全切術(shù)，若年輕有生育需求者可考慮錐切，但需嚴(yán)密復(fù)查。 2、鏡下早期浸潤(rùn)者 a期多主張擴(kuò)大子宮全切術(shù) 3、浸潤(rùn)癌 b- a期,子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 放療放療1適用于部分B2和A2和B A期患者2全身不適宜做手術(shù)的早期患者3子宮頸大塊病灶的術(shù)前放療4手術(shù)治療

6、后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療采用腔內(nèi)照射和腔外照射 化療化療 鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案,TP 、 FP 、 BVP 、 BP。宮頸癌防治的關(guān)鍵：宮頸癌防治的關(guān)鍵： 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療宮頸病變的檢查和確定宮頸病變的檢查和確定 子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 高危型HPVDNA檢測(cè) 陰道鏡檢查 子宮頸活組織檢查薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查 TCT是巴氏涂片在取材和制片上的重大改進(jìn)，制成的薄片比較均勻，背景較為干凈，細(xì)胞結(jié)構(gòu)比較清晰（見(jiàn)下圖），尤其是在處理細(xì)胞數(shù)量少及細(xì)胞體積小的病變，具有較高的價(jià)值，同時(shí)也能夠大大降低閱片者的疲勞程度，能有效的減少宮頸病變的漏診率，可以為宮

7、頸癌前病變的早期診斷提供依據(jù)。巴氏涂片巴氏涂片TCT子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查HPV分型檢測(cè)分型檢測(cè)檢查前告知病人： a.月經(jīng)正常婦女，在月經(jīng)來(lái)潮后10 18天為最佳檢查時(shí)間； b.檢查前48小時(shí)內(nèi)不要作陰道沖洗，不要用避孕藥膏等陰道內(nèi)用藥物； c.檢查前48小時(shí)最好不要行性生活； d.檢查前不進(jìn)行醋酸或碘液涂抹；人類(lèi)乳頭瘤病毒人類(lèi)乳頭瘤病毒(HPV) 對(duì)各類(lèi)宮頸癌組織進(jìn)行HPV特異性抗原的檢測(cè)，均提示子宮頸癌的發(fā)病與HPV感染有關(guān) HPV測(cè)定最好的方法是直接分型，通過(guò)感染型別預(yù)測(cè)發(fā)病危險(xiǎn)因素檢測(cè)HPV23分型 高危型 16，18，31，33，35，39， 45，51，52，56，58，

8、59，66，68等與癌及癌前病變相關(guān)。低危型 6，11，42，43，44 等主要與輕度鱗狀上皮損傷和泌尿生殖系統(tǒng)疣、復(fù)發(fā)性呼吸道息肉相關(guān)。 從全世界看高危型HPV主要是16型，其次是18型 HPV 16 50%， HPV 18 14%, HPV 45 8 %, HPV 31 5%， 其他型別HPV 23% 子宮頸鱗癌中HPV16感染率約為56%，子宮頸腺癌中HPV18感染率約為56%。 證明超過(guò)證明超過(guò)99%的子宮頸癌由高風(fēng)險(xiǎn)的的子宮頸癌由高風(fēng)險(xiǎn)的HPV病毒造成。病毒造成。 只有宮頸上皮的HPV持續(xù)性感染才可能誘發(fā)腫瘤形成必然的！必要的！ 單純的HPV感染不都引起免疫功能健全的宿主發(fā)生癌偶然的

9、！有條件的！ HPV 的感染是一過(guò)性的，大多數(shù)可以通 過(guò)自身免疫清除。 但持續(xù)的HPV感染會(huì)引發(fā)宮頸癌。 HPV（+）的解讀 HPV（+）不一定有CIN HPV（+）主要指高危型HPV陽(yáng)性 關(guān)注的要點(diǎn)主要是持續(xù)性感染而非一 過(guò)性感染。 僅有HPV（+）不必作LEEP或CKC 美、英、法研究數(shù)據(jù)總概美、英、法研究數(shù)據(jù)總概 目前資料證明， HPV陰性陰性 + TCT正常正常 則其在5-8年里患子宮頸癌機(jī)率為 零子宮頸癌篩查指南子宮頸癌篩查指南 有3年以上性行為或21歲以上有性行為 的婦女應(yīng)每年1次細(xì)胞學(xué)檢查； 連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)正?？筛闹?年后復(fù)查； 連續(xù)2次HPV檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)正?？裳又?58年后復(fù)查

10、； 陰道鏡檢查陰道鏡檢查碘實(shí)驗(yàn)碘實(shí)驗(yàn) TBS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)： 正常或炎癥； 意義未明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS)與不能排除高度上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細(xì)胞(HSIL，ASC-H)； 低度鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)病變(LSIL)，包括HPV感染和CIN1； 高度鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)病變(HSIL)包括CIN及； 鱗狀細(xì)胞癌。 腺上皮包括：意義不明的不典型腺上皮細(xì)胞(AGC)，傾向于瘤樣變；原位腺癌（宮頸管）；腺癌（宮頸管，子宮內(nèi)膜、子宮外）ASC-US不明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞ASC-H非典型鱗狀細(xì)胞不排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變LSIL 低度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL高度鱗狀上皮內(nèi)病變CIN1CIN2CIN3（原位癌）頸管內(nèi)

11、膜腺體受累，病變突入腺體（原位癌）頸管內(nèi)膜腺體受累，病變突入腺體最佳篩查預(yù)案最佳篩查預(yù)案三階梯式篩查三階梯式篩查T(mén)CT細(xì)胞學(xué)篩查（無(wú)異常1-2年1次） 陰道鏡（半年復(fù)查，無(wú)異常） 活檢、錐切（半年復(fù)查，無(wú)異常） 宮頸病變規(guī)范診治流程宮頸病變規(guī)范診治流程陰道鏡檢陰道鏡檢組織活檢組織活檢頸管診刮頸管診刮宮頸病變細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)+HPV陰性CIN ICIN IICIN III重度非典型增生原位癌錐切或錐切或全子宮切除全子宮切除LEEP物理治療（冷凍、電凝、激光）定期細(xì)胞學(xué)復(fù)查診斷結(jié)果處理篩查宮頸病變規(guī)范化的診治流程宮頸病變規(guī)范化的診治流程宮頸病變規(guī)范化的診治流程宮頸病變規(guī)范化的診治流程來(lái)源：郎景和，來(lái)源：郎景和，2000年年8月中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)子宮頸病變的規(guī)范化診斷與治療教程，子宮頸病變?cè)\治的總結(jié)和建議月中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)子宮頸病變的規(guī)范化診斷與治療教程，子宮頸病變