急腹癥幻燈片(1)

1、急腹癥診斷、鑒別、治療方式制作人：李中先 主講人：李中先 惠民醫(yī)院定義 急腹癥是指腹腔內、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產生以腹部為主要癥狀和體征，同時伴有全身反應的臨床綜合征。 人體內臟位置分布圖人體內臟位置分布圖 （一）腹膜內位器官 此類器官幾乎全部包被腹膜，活動度較大。主要的器官有：胃、十二指腸上部、空腸、回腸、闌尾、橫結腸、乙狀結腸、脾、卵巢、輸卵管等。 （二）腹膜間位器官 此類器官三面、或多面包被腹膜，活動度較小。主要的器官有：升結腸、降結腸、肝、膀胱、子宮等。 （三）腹膜外位器官 此類器官只有一面包被腹膜，幾乎不能活動。主要的器官有：胰、腎、輸尿管、腎上腺等。 解

2、剖-腹部分區(qū):（1）九分法：由兩條橫線和兩條縱線，將腹部分為9個區(qū)。l）根線：上橫線，為通過左、右肋弓最低點的連線；下橫線，為通過左、右骼結節(jié)的連線。2）縱線：左縱線，為通過左腹股溝韌帶中點的垂線；右縱線，為通過右腹股溝韌帶中點的垂線。 九分法腹部分區(qū)右季肋區(qū) 腹上區(qū) 左季肋區(qū)右腹外側區(qū) 臍區(qū) 左腹外側區(qū)右腹股勾區(qū) 腹下區(qū) 左腹股溝區(qū)右季肋區(qū)： 肝右葉大部分 膽囊一部分 結腸肝曲 右腎上部腹上區(qū)： 肝右葉小部分及肝左葉大部分 膽囊 胃幽門部及胃體一部分 膽總管、肝動脈、肝門靜脈及小網(wǎng)膜 十二指腸大部分 胰頭、胰體 兩腎一部分及腎上腺 腹主動脈及下腔靜脈 腹腔神經節(jié)。左季肋區(qū)： 肝左葉小部分 胃

3、賁門、胃底及部分胃體 脾 胰尾 結腸脾屈 左腎上部右外側區(qū)： 升結腸 部分回腸 右腎下部 右輸尿管臍區(qū)： 胃大彎（充盈時） 橫結腸 大網(wǎng)膜 十二指腸小部分 空、回腸袢 腹主動脈及下腔動脈左外側區(qū)： 降結腸 部分空腸 左腎下部 左輸尿管右腹股溝區(qū)： 盲腸 闌尾 回腸末端腹下區(qū)： 回腸袢 膀胱（充盈時） 子宮（妊娠期） 乙狀結腸一部分左腹股溝區(qū)： 乙狀結腸大部分 回腸袢 腹部臟器解剖前面觀 腹后壁 腹后壁腹膜 腹網(wǎng)膜 常見的急腹癥包括：急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結石及異位妊娠子宮破裂等就診科室急診科 常見發(fā)?。何?、腸、肝、泌尿系結石、

4、婦科疾病常見癥狀腹痛 目錄 1 病因 2 臨床表現(xiàn) 3 檢查 4 診斷 5 鑒別診斷 6 治療 病因病因 1.外科急腹癥外科急腹癥 （1）感染與炎癥）感染與炎癥 急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰腺炎、急性腸憩室炎等。（2）空腔器官穿孔）空腔器官穿孔 胃、十二指腸潰瘍穿孔，胃癌穿孔、傷寒腸穿孔、壞疽性膽囊炎穿孔、腹部外傷致腸破裂等。 （3）腹部出血）腹部出血 創(chuàng)傷所致肝、脾破裂或腸系膜血管破裂，自發(fā)性肝癌破裂、腹或腰部創(chuàng)傷致腹膜后血腫等。 （4）梗阻）梗阻 胃腸道、膽道、泌尿道梗阻等。 （5）絞窄）絞窄 胃腸道梗阻或卵巢腫瘤扭轉致血循環(huán)障礙，甚至缺血壞死，常導致腹膜炎、休克等。 （6）

5、血管病變）血管病變 血管栓塞，如心房纖顫、亞急性細菌性心內膜炎、心臟附壁血栓脫落致腸系膜動脈栓塞、腎栓塞等。血栓形成，如急性門靜脈炎伴腸系膜靜脈血栓形成。動脈瘤破裂，如腹主動脈、肝、腎、脾動脈瘤破裂出血等。2.內科疾病內科疾病 （1）急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結炎、急性病毒性肝炎、原發(fā)性腹膜炎、腹型紫癜、鐮狀細胞貧血危象、鉛中毒、糖尿病、尿毒癥。 （2）由于神經牽涉致放射性腹痛，常見有急性肺炎、急性胸膜炎，心絞痛，心肌梗死、肺動脈栓塞。 （3）脊椎增生性骨關節(jié)炎，脊柱結核、腫瘤、損傷致脊神經受壓迫或刺激等。 3.婦產科疾病婦產科疾病 急性附件炎、急性盆腔炎、卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤扭轉、異位妊娠

6、破裂。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.腹痛的部位腹痛的部位 最先發(fā)生的部位可能是病變的原發(fā)部位。如胃、十二指腸潰瘍穿孔開始在上腹部痛,當穿孔后消化液流向下腹，此時腹痛擴展至右下腹乃至全腹，易與闌尾炎穿孔相混。急性闌尾炎為轉移性腹痛，開始在臍周或上腹部，為炎癥刺激性內臟痛，當炎癥波及漿膜或闌尾周圍壁層腹膜時，則表現(xiàn)為右下腹痛。腹痛最明顯的部位，常是病變最嚴重的部位，如有腹膜刺激征，則常提示該部位有腹膜炎。2.腹痛的性質腹痛的性質 持續(xù)性劇烈鈍痛，病人為了減輕腹痛采用側臥屈膝體位，咳嗽、深呼吸和大聲說話均加重疼痛，定位準確，提示該部位壁層腹膜炎癥刺激急性腹膜炎。持續(xù)性脹痛常為臟層腹膜受擴張牽拉所致，按壓腹部

7、疼痛加重，如麻痹性腸梗阻、肝臟腫瘤等。陣發(fā)性絞痛，為空腔臟器平滑肌 陣發(fā)性痙攣所致，常提示消化道、膽道或輸尿管存在梗阻因素，如機械性腸梗性，膽道結石、蛔蟲、腫瘤，輸尿管結石等。持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，表現(xiàn)梗阻與炎癥并存，常見于絞窄性腸梗阻早期，膽道結石合并膽管炎，膽囊結石合并膽囊炎等。3.腹痛的程度腹痛的程度 分輕度（隱痛），中度和重度（劇痛），表示病變的輕、中、重，但也因個人耐受程度有所差異。檢檢 查查 仔細地詢問病史，準確而全面的仔細地詢問病史，準確而全面的體格檢查，必要的輔助檢查，如實體格檢查，必要的輔助檢查，如實驗室檢查、腹腔穿刺和影像學檢查驗室檢查、腹腔穿刺和影像學檢查等，將采集到的資

8、料運用現(xiàn)代醫(yī)學等，將采集到的資料運用現(xiàn)代醫(yī)學知識進行正確的符合邏輯的臨床思知識進行正確的符合邏輯的臨床思維、分析、鑒別和綜合，去偽存真，維、分析、鑒別和綜合，去偽存真，是急腹癥正確診斷的重要步驟。是急腹癥正確診斷的重要步驟。 1.實驗室檢查實驗室檢查 包括血、尿、大便常規(guī)，血生化、電解質，肝、腎功能、血、尿淀粉酶和血氣分析等。白細胞計數(shù)和分類有助于診斷炎癥及其嚴重程度；血紅蛋白下降可能有腹腔內出血；血小板進行性下降，應考慮有無合并DIC，提示需進一步檢查；尿中 有大量紅細胞提示泌尿系結石或腎損傷；血尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎；嚴重水、電解質和酸堿紊亂提示病情嚴重；血直接膽紅素升高，伴轉氨酶升高

9、，提示膽道阻塞性黃疸；尿素氮、肌酐增高可能是原發(fā)病合并急性腎功能障礙或尿毒癥性腹膜炎。2.診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺 當叩診有移動性濁音而診斷不明確時，可行診斷性腹腔穿刺。一般選擇臍與髂前上棘連線中外1/3交點，穿刺液混濁或為膿液提示腹膜炎或腹腔膿腫，如有胃腸內容物（食物殘渣、膽汁、糞汁等），提示消化道穿孔；不凝血液多為實質臟器 破裂，如外傷性肝、脾破裂，或肝癌自發(fā)性破裂，也可能穿刺到腹膜后血腫；淡紅色血液，可能是絞窄性腸梗阻，如血、尿、腹水淀粉酶高多為出血壞死性胰腺炎。如穿刺抽出很快凝固之血液則可能穿刺到腹壁或內臟之血管。 對嚴重腹脹，腹腔穿刺陰性，而又不能排除腹腔病變者，可行腹腔灌洗。如

10、灌洗液紅細胞100109/L或白細0.5109/L，或淀粉酶100 Somogyi U，肉眼見到血液、膽汁、胃腸內容物，或查到細菌則為陽性，提示腹腔有炎癥、出血或空腔臟器穿孔。3.影像學檢查影像學檢查 包括腹部X線檢查，B超、CT、MRI等。腹部X線照片或透視發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，對診斷胃、十二指腸潰瘍穿孔，小腸或腸憩室穿孔很有幫助。腹脂線及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。 急性機械性腸梗阻表現(xiàn)為梗阻以上的腸管擴張、積氣及多個氣液面；麻痹性腸梗阻為全腸道（包括結腸）擴張、積氣，是全腹膜炎的特征之一；發(fā)現(xiàn)孤立性腸管擴張伴液氣面，應考慮閉襻性腸梗阻。 懷疑腸套疊、腸扭轉、結腸腫瘤，在無腸絞窄、腹膜炎

11、的情況下可行鋇灌腸X線照片。腹部平片發(fā)現(xiàn)高密度鈣化灶有助于腎、輸尿管結石，胰管結石，胰腺炎及小部分膽囊結石的診斷。肝癌CT BUS對肝、膽道、腎、輸尿管、子宮、附件疾病以及腹腔有無腹腔積液、膿腫有較大診斷價值。超聲多普勒檢查還有助于對腹主動脈瘤、動靜脈瘺，動靜脈血栓形成或栓塞，以及血管畸形等的診斷。CT、MRI對肝、膽、胰、脾、腎、腹部占位病變及血管疾病的診斷更有價值。診斷診斷 正確的治療依賴于正確的診斷，而正確的診斷又依賴于全面的收集病史資料及進行多方面的檢查。影像檢查是臨床檢查方法之一。值得提出的是影像檢查不僅是一項重要的診斷方法，而且對某些急腹癥，如腸套疊的治療也有著重要的作用。 一般急

12、腹癥利用腹部平片或透視即可作出診斷，但對一些非典型患者，處于急性期、慢性期的病人，可以針對性的選用一些特殊檢查（如CT、MRI等）。 鑒別診斷鑒別診斷1.急性急性肺炎肺炎和和胸膜炎胸膜炎 下肺炎癥和胸膜炎可刺激膈肌，導致上腹牽涉痛。但患者常有高熱、咳嗽、呼吸困難；腹部壓痛輕，多不伴有肌緊張及反跳痛，腸鳴正常；肺底叩濁，呼吸音減弱，語顫增強，可聞濕鳴、管狀呼吸音，或胸膜摩擦音等。胸部平片有助于診斷。2.心肌梗死心肌梗死 少數(shù)病人可表現(xiàn)為上腹牽涉痛，也可伴有腹肌緊張。疼痛多位于胸骨后、劍突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部壓痛點不固定，無反跳痛。患者多有心血管危險因素、心電圖和心肌酶學檢查可確診。3

13、.急性急性胃腸炎胃腸炎 多在進不潔食物后23小時發(fā)病，主要表現(xiàn)為劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，多無發(fā)熱。腹痛部位廣泛，但腹部無壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音活躍。腹瀉后腹痛可暫時緩解，大便鏡下可查見白細胞、膿細胞。4.急性腸系膜急性腸系膜淋巴結炎淋巴結炎 多見于兒童及青少年，常有上呼吸道感染史，早期即有發(fā)熱，因有回腸末段多個淋巴結炎變腫大，常有右下腹疼痛及壓痛，但范圍不確切，壓痛點不恒定，且無肌緊張及反跳痛，白細胞計數(shù)升高不明顯。5.腹型腹型過敏性紫癜過敏性紫癜 為胃腸道過敏引起腸黏膜、腸系膜或腹膜廣泛出血所致，常為陣發(fā)性絞痛，位置不固定，且常伴惡心、嘔吐、腹瀉或血便。6.原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎 多見

14、于全身虛弱，有肝硬化或尿毒癥性腹腔積液，免疫功能低下的病人。病原菌多經血循環(huán)而來，以溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌和大腸桿菌為多見。病人開始即有發(fā)熱，隨之腹痛、腹腔積液增多，腹部壓痛或反跳痛，但腹膜刺激征較繼發(fā)性腹膜炎為輕。腹腔積液穿刺液中有白細胞、膿細胞，細菌培養(yǎng)陽性。7.糖尿病糖尿病 本病合并酮癥酸中毒時，可伴有明顯腹痛、惡心嘔吐或出現(xiàn)輕度肌緊張和壓痛?；颊哂刑悄虿∈罚霈F(xiàn)意識障礙，呼出氣體有爛蘋果味，實驗室檢查有血糖升高，尿糖、尿酮體陽性。8.尿毒癥尿毒癥 部分病人可伴有腹痛，并有壓痛、反跳痛和肌緊張，其機制不明，可能是代謝廢物經腹膜排出刺激腹膜所致?；颊哂新阅I病史，尿常規(guī)異常，血BUN及C

15、r明顯增高。必要時可行腹腔穿刺，發(fā)現(xiàn)腹腔積液清澈，常規(guī)及細菌學檢查陰性。9.尿潴留尿潴留 由于尿道或膀胱頸病變，如結石、腫瘤、前列腺肥大、尿道狹窄、子宮腫瘤壓迫等因素可造成阻塞性尿潴留；或由于神經、精神病變，如脊髓癆、脊髓炎，脊髓損傷、神經官能癥、腦膜腦炎等，可造成非阻塞性尿潴留。輕度尿潴留腹部有脹痛，下腹可捫及腫大之膀胱，叩濁;重度膀胱可擴張至上腹部而捫不清膀胱邊界，由于膀胱極度擴張牽拉刺激臟層腹膜導致腹痛加重，并伴有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，可誤診為彌漫性腹膜炎，但全腹叩濁，導尿后膀胱縮小、腹痛消失是其特點。10.鐮狀細胞貧血鐮狀細胞貧血危象危象 為染色體遺傳病，黑人多見，多反復發(fā)作劇烈腹

16、痛，可伴有胸痛及骨關節(jié)痛，呼吸加快，心動過速，并常有發(fā)熱，可高達39，壓痛多在上腹部。該病常合并膽石病。11.鉛中毒鉛中毒 多為陣發(fā)性反復發(fā)作之右下腹痛，易誤診為急性闌尾炎，但腹部體征輕，病人有慢性鉛接觸歷史。12.異位妊娠異位妊娠破裂破裂 多有停經或陰道不規(guī)則出血史，患者突然發(fā)作下腹部持續(xù)性劇痛，下腹壓痛、肌緊張及反跳痛，腸鳴減少，為血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快，血壓下降等失血性休克表現(xiàn)，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人絨毛膜促性腺激素（HCG）測試陽性。13.卵巢黃體破裂卵巢黃體破裂 婚育齡期婦女多見，常在月經后1820天發(fā)生劇烈下腹疼痛，伴腹肌緊張、壓痛及反跳痛。因失血量少，常無

17、急性失血征象。14.急性急性附件炎附件炎及及盆腔炎盆腔炎 病人多有性生活史，腹痛位于下腹部，伴有白帶增多及全身感染癥狀，少有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等消化道癥狀。體格檢查左側或右側下腹部壓痛，肛門指檢髂窩觸痛，但腹膜刺激征較輕，極少向中、上腹擴散。15.卵巢腫瘤卵巢腫瘤 卵巢腫瘤（常為囊腺瘤）破裂或扭轉時可致突然急性左或右下腹疼痛，多為持續(xù)性，可伴惡心、嘔吐。體格檢查下腹可捫及觸痛包塊，并有腹膜刺激征。右側者易與急性闌尾炎或闌尾炎膿腫相混淆。超聲波有助于鑒別診斷。 16.其他情況其他情況 某些全身性或其他系統(tǒng)的疾病，如：血卟啉病、低血鉀癥、敗血癥、脊柱外傷或脊髓疾病，也可出現(xiàn)類似急腹癥的臨床表現(xiàn)

18、。治療治療1.治療原則治療原則 對于病情較輕，周身情況好的病人，首選中西醫(yī)結合非手術治療。凡病變嚴重、病情復雜及周身情況不佳者，均應在經過必要的術前準備后，及時采用手術或其他介入治療。具體有以下三種情況：肝癌破裂 脾破裂 （1）感染及中毒癥狀明顯）感染及中毒癥狀明顯 已有休克或先兆休克表現(xiàn)的急腹癥，如各種原因引起的腹膜炎，絞窄性腸梗阻等。（2）難于用非手術療法治愈者）難于用非手術療法治愈者 如各種外疝及先天性畸形所引起的腸梗阻、腫瘤所致的各類急腹癥、膽囊結石引起的梗阻性或壞疽性膽囊炎，以及膽總管下端結石引起的梗阻性梗阻性黃疸及膽道感染等。3）反復發(fā)作者）反復發(fā)作者 （局部病變雖不嚴重，但由于反復發(fā)作，需經手術切除病變以防止復發(fā)者。如復發(fā)性闌尾炎、反復發(fā)作的膽囊結石等。2.具體措施具體措施 （1）體液療法）體液療法 應根據(jù)病史、體檢、化驗室檢查及出入量記錄，對液體及電解質失衡情況作出初步評估，及時補充日需要量及額外丟失量，并繼續(xù)調整