高脂血癥診治

1、高脂血癥治療高脂血癥治療血脂血脂v血脂血脂以膽固醇酯以膽固醇酯CE和甘油三酯和甘油三酯TG為核心、為核心、外包膽固醇外包膽固醇CH和磷脂和磷脂PL構(gòu)成球形顆粒，與構(gòu)成球形顆粒，與載脂蛋白載脂蛋白apo結(jié)合成脂蛋白溶與血漿而運(yùn)輸結(jié)合成脂蛋白溶與血漿而運(yùn)輸和代謝。和代謝。v分類分類：乳糜微粒：乳糜微粒CM、極低密度脂蛋白極低密度脂蛋白VLDL、中間密度脂蛋白中間密度脂蛋白IDL，低密度脂蛋低密度脂蛋白白LDL、高密度脂蛋白高密度脂蛋白HDL、脂蛋白脂蛋白a。高血脂高血脂vHyperlipidaemia：總膽固醇總膽固醇(TC)、低密度低密度脂蛋白膽固醇脂蛋白膽固醇(LDLc)、三酰甘油三酰甘油(T

2、G)上升。上升。vDyslipidaemia：包括高密度脂蛋白膽固醇包括高密度脂蛋白膽固醇(HDLc)下降。下降。v血脂水平血脂水平：隨時(shí)間、年齡、性別、：隨時(shí)間、年齡、性別、種族、國(guó)別而變化。種族、國(guó)別而變化。高脂血癥診斷高脂血癥診斷vTC合適范圍合適范圍5.72mmol/L為升高。為升高。TG合適范合適范圍為圍為1.7mmol/L為升高。為升高。vLDL-c合適范圍合適范圍3.64mmol/L為為升高。升高。vHDL-c合適范圍為合適范圍為1.04mmol/L；5.2 mmol/l，男性由男性由17%上升至上升至33%，女性由，女性由9%上升至上升至32%。遺傳因素遺傳因素v常染色體隱性遺

3、傳：血漿中乳糜微粒增加常染色體隱性遺傳：血漿中乳糜微粒增加為主為主(型高脂血癥型高脂血癥) ；血漿中血漿中LDL單純性單純性增加增加(a型高脂血癥型高脂血癥)。v常染色體顯性遺傳：血漿中常染色體顯性遺傳：血漿中LDL、VLDL殘殘粒均增加粒均增加(b型高脂血癥型高脂血癥)；血漿中；血漿中CM、VLDL均增加均增加(型高脂血癥型高脂血癥) ；血漿中；血漿中VLDL增加增加(型高脂血癥型高脂血癥)；血漿中；血漿中CM、VLDL增加增加(型高脂血癥型高脂血癥)。環(huán)境因素環(huán)境因素v年齡和性別年齡和性別v飲食：總熱量、脂類物質(zhì)、糖類、酒。飲食：總熱量、脂類物質(zhì)、糖類、酒。v吸煙。吸煙。v職業(yè)與運(yùn)動(dòng)職業(yè)與

4、運(yùn)動(dòng)v體重體重v季節(jié)與天氣季節(jié)與天氣繼發(fā)性繼發(fā)性LipidabnormalityHyper-cholesterolaemia甲狀腺機(jī)能減退、阻塞性黃疸甲狀腺機(jī)能減退、阻塞性黃疸神經(jīng)性食欲缺乏、腎病綜合征神經(jīng)性食欲缺乏、腎病綜合征藥物藥物：環(huán)胞霉素：環(huán)胞霉素Hyper-triglyceridaemia肝炎、肝膽疾病、酗酒肝炎、肝膽疾病、酗酒糖尿病、懷孕、肥胖、腎衰糖尿病、懷孕、肥胖、腎衰藥物藥物：異維甲酸、口服避孕藥、：異維甲酸、口服避孕藥、大劑量大劑量受體拮抗藥受體拮抗藥.Combined懷孕、多發(fā)性骨髓瘤懷孕、多發(fā)性骨髓瘤藥物藥物：口服避孕藥、皮質(zhì)類固醇、：口服避孕藥、皮質(zhì)類固醇、大劑量噻嗪

5、類。大劑量噻嗪類。并發(fā)癥及預(yù)后并發(fā)癥及預(yù)后TCCHD死亡患者死亡患者46%與與TC升高有關(guān)；升高有關(guān)；CHD是英國(guó)首位死因；是英國(guó)首位死因；雜合子家族性雜合子家族性高高TC血癥發(fā)生血癥發(fā)生CHD的危險(xiǎn)因素高四倍；的危險(xiǎn)因素高四倍；家族性高血脂常于家族性高血脂常于60歲以后發(fā)生歲以后發(fā)生CHD危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素上升。因素上升。降血脂治療可降低高危人群降血脂治療可降低高危人群的的CHD患病率?；疾÷?。TG TG升高是一獨(dú)立升高是一獨(dú)立CHD危險(xiǎn)因素；危險(xiǎn)因素；10 mmol/l是胰腺炎的危險(xiǎn)因素。是胰腺炎的危險(xiǎn)因素。HDLCHD獨(dú)立危險(xiǎn)因素；獨(dú)立危險(xiǎn)因素；0.026 mmol/l2%-3%Bild, 1

6、993; Durrington,1995; Simon Broome Register Group, 1999補(bǔ)充信息補(bǔ)充信息v應(yīng)根據(jù)兩次以上血脂平均水平作出決定。應(yīng)根據(jù)兩次以上血脂平均水平作出決定。vTC與與TG同時(shí)升高同時(shí)升高CHD危險(xiǎn)性增加。危險(xiǎn)性增加。v明顯的明顯的TG單獨(dú)升高（單獨(dú)升高（10 mmol/l）應(yīng)治療應(yīng)治療以防胰腺炎。以防胰腺炎。v低低HDL-C是是CHD的明顯指征。的明顯指征。v合并合并LDL-C ，HDL-L-C和和TG 明顯明顯易發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，易見易發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，易見型糖尿病。型糖尿病。Durrington, 1995; DH, 2000; NICE, 2002

7、b補(bǔ)充信息補(bǔ)充信息v糖尿病增加心臟疾病發(fā)生率和病死率。糖尿病增加心臟疾病發(fā)生率和病死率。v糖尿病患者常糖尿病患者常HDL-C，并不表示對(duì)并不表示對(duì)CHD有保護(hù)作用。有保護(hù)作用。v對(duì)于臨界值需有臨床判斷力。對(duì)于臨界值需有臨床判斷力。Durrington, 1995; DH, 2000; NICE, 2002b主要合并危險(xiǎn)因素主要合并危險(xiǎn)因素v吸煙吸煙v高血壓高血壓 (BP 140/90 mmHg 或用降壓藥或用降壓藥)v低低 HDL-c (40 mg/dL) v家族家族CHD早發(fā)病史早發(fā)病史o男性男性 55 years 女性女性65 yearsv年齡年齡 (M 45 years; F 55 ye

8、ars)HDL cholesterol 60 mg/dL counts as a “negative” risk factor; its presence removes one risk factor from the total count.危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估v病人具有多個(gè)病人具有多個(gè) (2+) 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素v進(jìn)行進(jìn)行 10-year 危險(xiǎn)得分評(píng)估危險(xiǎn)得分評(píng)估v病人只有病人只有 01 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素v不需要進(jìn)行不需要進(jìn)行 10-year 危險(xiǎn)得分評(píng)估危險(xiǎn)得分評(píng)估v大多數(shù)病人大多數(shù)病人 10-year 危險(xiǎn)得分危險(xiǎn)得分 20%)2.6mmol/L(理想目標(biāo)理想目標(biāo)=2.6=2.6

9、較高較高(10年：年：10%-20%)=3.4=3.4中等中等(10年：年：10%) =3.4=4.1低：無(wú)危險(xiǎn)因素低：無(wú)危險(xiǎn)因素=4.1=4.9生活方式改變生活方式改變vTLC 飲食飲食v 減少導(dǎo)致膽固醇增加的食品攝入減少導(dǎo)致膽固醇增加的食品攝入v飽和脂肪酸飽和脂肪酸 7% of total caloriesv食入膽固醇食入膽固醇 45%LDL Fluvastatin20mg 40mg 80mgAtorvastatin 10mg 10mg 10mg 10mg 20mg40-80mgPravastatin10mg 20mg 40mg 80mgLovastatin10mg 20mg 40mg 4

10、0mg 40mgSimvastatin5mg5mg10mg 20mg 40mg 80mgRosuvastatin 5mg5mg5mg5mg5mg10-20mg貝特類貝特類氯貝特氯貝特clofibrate 吉非貝齊吉非貝齊gemfibrozil苯扎貝特苯扎貝特benzafibrate非諾貝特非諾貝特fenofibrate 環(huán)丙貝特環(huán)丙貝特ciprofibratev藥理作用藥理作用：明顯降低血漿富含甘油三酯的：明顯降低血漿富含甘油三酯的VLDL，而度升高而度升高HDL-C。作用與增加脂蛋白作用與增加脂蛋白酶活性有關(guān)。酶活性有關(guān)。 降低降低 LDL-C 520% (正常正常 TG)；可能升高可能升高

11、LDL-C (高高TG)；降低降低TG 2050%；升高升高 HDL-C 1020%。v臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：以降：以降TG、VLDL及及IDL為主，所以為主，所以臨床上用于臨床上用于b、型高血脂。型高血脂。他汀類他汀類 貝特類貝特類 安全性安全性v胃腸道副作用最為常見胃腸道副作用最為常見v肝毒性較為少見肝毒性較為少見v常見非特異性肌痛或關(guān)節(jié)痛常見非特異性肌痛或關(guān)節(jié)痛v肌肉癥狀明顯時(shí)檢測(cè)肌酸激酶（肌肉癥狀明顯時(shí)檢測(cè)肌酸激酶（CK）v出現(xiàn)肌炎和橫紋肌溶解較少（出現(xiàn)肌炎和橫紋肌溶解較少（1/100000）v肌病可能性增多肌病可能性增多vCK 5倍以上不選用此類藥物倍以上不選用此類藥物v出現(xiàn)以下情況停用

12、：出現(xiàn)以下情況停用：CK進(jìn)行性增加，進(jìn)行性增加，CK五倍以五倍以上；肌痛持久；上；肌痛持久；ALT和和AST三倍以上。三倍以上。 膽汁酸結(jié)合樹脂膽汁酸結(jié)合樹脂考來(lái)烯胺考來(lái)烯胺cholestyramine 考來(lái)替泊考來(lái)替泊colestipol鹽酸考來(lái)維侖鹽酸考來(lái)維侖colesevelam hydrochloridev藥理作用藥理作用：與膽汁酸絡(luò)合隨糞排出，膽固醇向膽：與膽汁酸絡(luò)合隨糞排出，膽固醇向膽汁酸轉(zhuǎn)化加強(qiáng)。汁酸轉(zhuǎn)化加強(qiáng)。v鹽酸考來(lái)維侖：明顯減低患者的鹽酸考來(lái)維侖：明顯減低患者的LDL - C 水平水平(15 %30 %) ,升高升高HDL- C 水平水平(3-5 %) ,可能增加可能增加甘

13、油三酯。甘油三酯。v不良反應(yīng)不良反應(yīng)：惡心、腹脹、便秘。：惡心、腹脹、便秘。Insull WJ, et al. Mayo Clin Proc. 2001煙酸煙酸v煙酸煙酸是一廣譜調(diào)血脂藥，對(duì)多種高脂血癥是一廣譜調(diào)血脂藥，對(duì)多種高脂血癥有效。有效。v藥理作用藥理作用：抑制肝臟中：抑制肝臟中VLDL 的產(chǎn)生的產(chǎn)生,從而從而降低甘油三酯和降低甘油三酯和VLDL 膽固醇水平并且升膽固醇水平并且升高高HDL 的水平。與抑制脂肪組織中脂肪分的水平。與抑制脂肪組織中脂肪分解，抑制肝臟解，抑制肝臟TG酯化有關(guān)。此外抑制血小酯化有關(guān)。此外抑制血小板聚集和擴(kuò)張血管。板聚集和擴(kuò)張血管。v降低降低 LDL-C 525

14、%、TG 2050%；升高升高 HDL-C 1535%Capuzzi DM, et al. Am J Cardiol,1998Kashyap ML, et al. Am J Cardiol ,2002煙酸煙酸vNiaspan是一種緩釋的煙酸制劑是一種緩釋的煙酸制劑(extended-release niasin)。Nicostatin煙酸和洛伐他汀煙酸和洛伐他汀的復(fù)方降血脂藥。的復(fù)方降血脂藥。v不良反應(yīng)不良反應(yīng)：皮膚潮紅、瘙癢及胃腸刺激。：皮膚潮紅、瘙癢及胃腸刺激。v禁忌癥禁忌癥: 肝病，消化性潰瘍、嚴(yán)重痛風(fēng)。肝病，消化性潰瘍、嚴(yán)重痛風(fēng)。藥物治療流程藥物治療流程If LDL goal not

15、achieved, intensifyLDL-lowering therapyIf LDL goal not achieved, intensify drug therapy or refer to a lipid specialistMonitor response and adherence to therapyStart statin or bile acid sequestrant or nicotinic acidConsider higher dose of statin or add a bile acid sequestrant or nicotinic acid6 wks6

16、wksQ 4-6 moIf LDL goal achieved, treat other lipid risk factorsInitiate LDL-lowering drug therapy治療后治療后生活方式改變生活方式改變( (TLC)TLC)六周后六周后v達(dá)到目標(biāo)：達(dá)到目標(biāo)：12周后復(fù)周后復(fù)查查L(zhǎng)DLv未達(dá)目標(biāo)：強(qiáng)化方法。未達(dá)目標(biāo)：強(qiáng)化方法。12周后周后v達(dá)到目標(biāo)：每達(dá)到目標(biāo)：每4-6個(gè)月個(gè)月監(jiān)控。監(jiān)控。v未達(dá)目標(biāo)：藥物治療未達(dá)目標(biāo)：藥物治療藥物治療藥物治療( (DT)DT)v最初治療或改變劑量最初治療或改變劑量后后6、12周復(fù)查。周復(fù)查。v作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，監(jiān)

17、控藥物的副作用。監(jiān)控藥物的副作用。v到目標(biāo)：治療其它危到目標(biāo)：治療其它危險(xiǎn)因素，每險(xiǎn)因素，每4-6個(gè)月監(jiān)個(gè)月監(jiān)控?？?。Grundy SM, et al. Circulation ,2004代謝綜合癥代謝綜合癥肥胖肥胖高血壓高血壓痛風(fēng)痛風(fēng)糖尿病糖尿病血脂異常血脂異常冠心病冠心病PAI-1代謝綜合癥代謝綜合癥危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素ATP三項(xiàng)或以上三項(xiàng)或以上WHO兩項(xiàng)或以上兩項(xiàng)或以上向心性肥胖向心性肥胖腰圍：男腰圍：男102cm 女女88cm 腰臀比：男腰臀比：男9 女女0.85BMI30kg/m2甘油三酯甘油三酯=150 mg/dl=150mg/dlHDL-c男男40 mg/dl女女50 mg/dl男男35