高血壓腎損害

1、腎內(nèi)科腎內(nèi)科高血壓腎損害高血壓腎損害高血壓腎損害惡性高血壓腎硬化癥良性小動(dòng)脈性腎硬化癥 高血壓與腎損傷概論 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)2007年歐洲高血壓學(xué)會(huì)及歐洲心血管學(xué)會(huì)（ESH/ESC）制定的高血壓指南 高血壓診斷中的幾個(gè)問題高血壓診斷中的幾個(gè)問題 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能更好的估計(jì)患者的真實(shí)血壓和血壓 變化情況，對(duì)于心血管事件的預(yù)測(cè)更能反映靶器官損害。 在判斷預(yù)后上夜間血壓比白天血壓更重要，夜間血壓下降不明顯者（非勺型），靶器官損害患病率高，預(yù)后差。 清晨醒后2-4小時(shí)收縮壓均值超過夜間睡眠時(shí)最低壓50mmHg血壓晨峰現(xiàn)象與與心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 夜間

2、高血壓的危害夜間高血壓的危害 血壓晨峰現(xiàn)血壓晨峰現(xiàn)象及其危害象及其危害 我國高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低我國高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低2004年年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告 三高三高三低三低05101520253035知曉率知曉率治療率治療率控制率控制率百分比（）百分比（）30.224.7 6.1 患病率高（超過患病率高（超過1.6億）億）增長趨勢(shì)高增長趨勢(shì)高危害性高危害性高治療率低治療率低知曉率低知曉率低控制率低控制率低94%高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)-1千萬千萬美國高血壓導(dǎo)致的靶器官美國高血壓導(dǎo)致的靶器官損害死亡率損害死亡率10% 10% 15%

3、50% 高血壓病人一般需經(jīng)1520年才出現(xiàn)上述臟器損害。由于腦及心損害發(fā)病率高，且癥狀較明顯，因而腎損害易被忽視。Ann Intern Med. 2005;142:342-351.腦卒中腦卒中49%冠心病冠心病17%其它心血管病其它心血管病34%Reddy KS, Circulation 1998, 97:596中國高血壓的并發(fā)癥中國高血壓的并發(fā)癥高血壓腎損害高血壓腎損害背景惡性高血壓腎硬化癥良性小動(dòng)脈性腎硬化癥 高血壓與腎損傷概論高血壓與腎損傷概論損傷損傷高血壓高血壓蛋白尿蛋白尿其他其他GFR高血壓高血壓蛋白尿蛋白尿其他其他腎腎衰衰高血壓與腎損傷緊密聯(lián)系，互相影響高血壓與腎損傷緊密聯(lián)系，互相

4、影響高高血血壓壓腎腎損損傷傷高血壓與腎臟損害關(guān)系高血壓與腎臟損害關(guān)系腎臟損害腎臟損害高血壓高血壓1.6億 中華腎臟病雜志，2005，21（10）：575-5762004年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告 20%不同人群腎損害發(fā)生率不同人群腎損害發(fā)生率腎損害發(fā)生率腎損害發(fā)生率腎損害發(fā)生率腎損害發(fā)生率中華腎臟病雜志，2005，21（10）：575-576血壓水平與血壓水平與GFR值呈正相關(guān)值呈正相關(guān)0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116 119r =0.69; P20mmHg 60%Arch Intern Med 1993;s76-s71良性小動(dòng)脈良性小動(dòng)脈

5、性腎硬化癥性腎硬化癥惡性高血壓腎硬化癥惡性高血壓腎硬化癥高血壓腎損害的類型高血壓腎損害的類型絕大多數(shù)臨床腎損害類型絕大多數(shù)臨床腎損害類型Hypertension,2004,44:595-601高血壓腎損害高血壓腎損害背景惡性高血壓腎硬化癥高血壓與腎損傷概論 高血壓良性小動(dòng)脈腎硬化所致的晚期腎功能衰竭約占終末期腎臟病患者的五分之一以上。Adv Cardiovasc Dis,January 2009,Vo1.30,No.1腎臟病理表現(xiàn)腎臟病理表現(xiàn) 腎臟外觀呈細(xì)顆粒狀的萎縮腎腎臟外觀呈細(xì)顆粒狀的萎縮腎入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變，小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈壁入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變，小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈壁的肌內(nèi)膜肥厚

6、導(dǎo)致血管腔狹窄，供血減少的肌內(nèi)膜肥厚導(dǎo)致血管腔狹窄，供血減少腎小球缺血皺縮、硬化，部分腎小球代償肥大，腎腎小球缺血皺縮、硬化，部分腎小球代償肥大，腎小管變形、萎縮，腎間質(zhì)纖維化小管變形、萎縮，腎間質(zhì)纖維化腎臟外觀腎臟外觀小動(dòng)脈病變小動(dòng)脈病變腎實(shí)質(zhì)病變腎實(shí)質(zhì)病變腎皮質(zhì)表面呈顆粒狀，有少許小囊腫良性小動(dòng)脈腎硬化，小動(dòng)脈呈透明樣變細(xì)小動(dòng)脈管壁嚴(yán)重的透明樣變和硬化，廣泛的官腔狹窄。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制非血流動(dòng)力學(xué)非血流動(dòng)力學(xué)代謝異常代謝異常 鋰鈉反轉(zhuǎn)運(yùn)異常鋰鈉反轉(zhuǎn)運(yùn)異常性別與種族性別與種族血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué) 其他因素其他因素氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激血管緊張素血管緊張素1型受體基因型型受體基因型 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

7、基因多態(tài)性血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性腎小管濃縮腎小管濃縮功能異常功能異常較長期的較長期的高血壓高血壓尿化驗(yàn)檢查尿化驗(yàn)檢查輕度異常輕度異常常伴高血壓視網(wǎng)膜常伴高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，及高血?jiǎng)用}硬化，及高血壓心、腦并發(fā)癥壓心、腦并發(fā)癥晚期出現(xiàn)腎小晚期出現(xiàn)腎小球功能減退球功能減退與慢性腎炎等疾病比較，與慢性腎炎等疾病比較，本病腎功能損害進(jìn)展較慢，本病腎功能損害進(jìn)展較慢，貧血出現(xiàn)較晚且輕貧血出現(xiàn)較晚且輕 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨臨 床床 診診 斷斷 必需條件：必需條件：為原發(fā)性高血壓；出現(xiàn)蛋白尿前一般有510年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般大于150/100mmHg）；有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度），尿沉渣鏡

8、檢有形成分少；合并有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變；除外原發(fā)性腎臟疾病及其它繼發(fā)性腎臟病變。 輔助或參考條件：輔助或參考條件：年齡在4050歲以上；有高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭；有腦動(dòng)脈硬化和/或腦血管意外史；血尿酸升高；腎小管功能損害先于腎小球功能損害；病情進(jìn)展緩慢。 臨臨 床床 診診 斷斷病病 理理 診診 斷斷 病理改變須符合良性小動(dòng)脈腎硬化，其腎小動(dòng)脈硬化程度與腎小球、腎小管、腎間質(zhì)缺血和纖維化程度相一致。 在疾病早期，可能僅見腎小動(dòng)脈硬化病變，但無腎小管器質(zhì)性病變，更不一定出現(xiàn)腎小球缺血性皺縮或硬化。早早 期期 診診 斷斷v標(biāo)志物標(biāo)志物1.尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（M

9、A）2.尿尿2微球蛋白（微球蛋白（2-MG）3. N-已酰已酰-氨基葡萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（NAG）4.尿視黃醇結(jié)合蛋白（尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）5.胱抑素胱抑素C（Cys C）特點(diǎn)：分子量均較小，多帶負(fù)電荷，在常規(guī)腎功能指標(biāo)尚沒有出現(xiàn)異特點(diǎn)：分子量均較小，多帶負(fù)電荷，在常規(guī)腎功能指標(biāo)尚沒有出現(xiàn)異常時(shí)即升高，因此可以作為早期腎損害的標(biāo)志物。常時(shí)即升高，因此可以作為早期腎損害的標(biāo)志物。JKlin Wochenschr，1990，68(5)：256-262Wannan Medical University，2009，68(5)：28(1)早早 期期 診診 斷斷蛋白標(biāo)志物蛋白標(biāo)志物腎小球?yàn)V過正

10、常腎小球?yàn)V過正常腎小管重吸收腎小管重吸收蛋白標(biāo)志物蛋白標(biāo)志物JKlin Wochenschr，1990，68(5)：256-262早早 期期 診診 斷斷Wannan Medical University，2009，68(5)：28(1)尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄良性高血壓腎硬化早期診斷？部分學(xué)者認(rèn)為它是高血壓導(dǎo)致腎小球內(nèi)壓增高引起，往往在血壓控制后可消失，不能反映腎小球缺血性病變。預(yù)防及治療預(yù)防及治療 治療時(shí)機(jī)：治療時(shí)機(jī)：為有效地防止高血壓腎損害的發(fā)生，不但必須對(duì)3-4級(jí)高血壓的患者積極治療，對(duì)1-2級(jí)高血壓患者，乃至血壓正常偏高的患者也應(yīng)該積極治療，尤其1-2級(jí)病人數(shù)量極大，更應(yīng)該引起重視。治

11、療的靶目標(biāo)治療的靶目標(biāo)140/90mmHg 歐洲高血壓學(xué)會(huì)及歐洲高血壓學(xué)會(huì)及歐洲心血管學(xué)會(huì)歐洲心血管學(xué)會(huì)（ESH/ESC）MRFIT實(shí)驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果無糖尿病、心血無糖尿病、心血管及腎臟并發(fā)癥管及腎臟并發(fā)癥 130/85mmHg Rev Med Suisse. 2007 Sep 治療的靶目標(biāo)治療的靶目標(biāo) JNC-: 60 歲歲高血壓患者高血壓患者收縮收縮/舒張期高血壓或舒張期高血壓或單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓心、心、 腦、腎血管腦、腎血管發(fā)病率和病死率發(fā)病率和病死率收縮壓 150 mm Hg ,如 能耐受還可以進(jìn)一步降低治治 療療非藥物治療非藥物治療 調(diào)整生活習(xí)慣、減肥、戒煙、限鹽、限量飲

12、酒、適量體力活動(dòng)、正確對(duì)待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)。 藥藥 物物 治治 療療v 一線降壓藥一線降壓藥 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARB) 鈣通道阻滯劑（鈣通道阻滯劑（CCB） 受體阻斷劑受體阻斷劑 利尿劑利尿劑 合理聯(lián)用，組合優(yōu)化合理聯(lián)用，組合優(yōu)化ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑ARBACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑ARBJournal of Hypertension 2003; 21:101

13、1-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.高血壓腎損害高血壓腎損害背景良性小動(dòng)脈性腎硬化癥 高血壓與腎損傷概論 惡性高血壓（或急進(jìn)性高血壓）：血壓急劇升高舒張壓超過130mmHg，眼底呈級(jí)（出血、滲出）或級(jí)（視神經(jīng)乳頭水腫）病變。由惡性高血壓導(dǎo)致的腎血管和腎實(shí)質(zhì)損害即為惡性小動(dòng)脈腎硬化癥。 定定 義義惡性高血壓惡性高血壓1-4%高血壓患者中惡性高血壓患者中惡性高血壓的發(fā)生率高血壓的發(fā)生率63-90%累及腎臟累及腎臟惡性高血壓腎臟累及率惡性高血壓腎臟累及率J Hypertens. 2007 病病 理理 表表 現(xiàn)現(xiàn)入球小動(dòng)脈至弓狀動(dòng)脈管壁纖

14、維素壞死，及小葉間入球小動(dòng)脈至弓狀動(dòng)脈管壁纖維素壞死，及小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈嚴(yán)重內(nèi)膜增厚，管腔高度狹窄至閉動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈嚴(yán)重內(nèi)膜增厚，管腔高度狹窄至閉塞，使血管斷面呈洋蔥皮樣外觀塞，使血管斷面呈洋蔥皮樣外觀腎小球可出現(xiàn)以缺血性病變?yōu)橹?，腎小球可出現(xiàn)以缺血性病變?yōu)橹鳎?還可出現(xiàn)節(jié)段性還可出現(xiàn)節(jié)段性纖維素樣壞死，并可有新月體形成。惡性高血壓使纖維素樣壞死，并可有新月體形成。惡性高血壓使腎小球病變進(jìn)展十分迅速，將很快導(dǎo)致腎小球硬化，腎小球病變進(jìn)展十分迅速，將很快導(dǎo)致腎小球硬化，并繼發(fā)腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化并繼發(fā)腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化小動(dòng)脈小動(dòng)脈腎實(shí)質(zhì)腎實(shí)質(zhì)小葉間動(dòng)脈內(nèi)膜蔥皮樣增厚入球小動(dòng)脈纖維素

15、樣壞死臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血壓明顯升高，舒張壓超過血壓明顯升高，舒張壓超過130mmHg 視網(wǎng)膜出血、棉絮狀滲出及視乳頭水腫等視網(wǎng)膜出血、棉絮狀滲出及視乳頭水腫等 腎臟損害：蛋白尿，血尿，腎功能進(jìn)行性惡化數(shù)周腎臟損害：蛋白尿，血尿，腎功能進(jìn)行性惡化數(shù)周或數(shù)月進(jìn)入終末期腎衰竭或數(shù)月進(jìn)入終末期腎衰竭 其他靶器官損害其他靶器官損害 1.2.3. 4.惡性高血壓的眼底病變惡性高血壓的眼底病變有惡性高血壓，而且屬原發(fā)性；有惡性高血壓，而且屬原發(fā)性；有蛋白尿和血尿；有蛋白尿和血尿；腎功能進(jìn)行性惡化。腎功能進(jìn)行性惡化。 診診 斷斷預(yù)防及治療預(yù)防及治療 一經(jīng)診斷應(yīng)立即采取積極的降壓治療，并保護(hù)靶器官一經(jīng)診斷應(yīng)立即采取積極的降壓治療，并保護(hù)靶器官！ 降壓注意事項(xiàng)：降壓注意事項(xiàng)：切忌降壓過快過猛，在2-6小時(shí)內(nèi)緩慢