臨床藥物治療學(xué)——心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療知識(shí)點(diǎn)歸納

1、臨床藥物治療學(xué)一一心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療知識(shí)點(diǎn)歸納要點(diǎn)1原發(fā)性高血壓2冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3血脂異常和高脂蛋白血癥4心力衰竭5心律失常L高血壓的定義和分類高血壓一般治療原則1原發(fā)性高血壓，高血壓藥瞬療原則常用降壓藥物的分類及儲(chǔ)藥物L(fēng)降壓藥物的癖一、原發(fā)性高血壓i.高血壓的定義和分類（1）高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓a140mmH中口/或舒張壓 90mmHg（2）高血壓的分類與分層：根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南（第 3版）（2010年修訂版）可將高血壓按 照血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。1）按血壓水平分類：（見下表）血壓水平分類和定義分類收縮壓（mmHg舒

2、張（mmHg正常血壓v 120和80正常局值120-139和（或）80-89高血壓陵140和（或）分901級(jí)高血壓（輕度）140-159和（或）90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和（或）100-1093級(jí)局血壓（重度）>180和（或）>110單純收縮期高血壓>140和<902）按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層：心血管風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層次。3級(jí)高血壓伴1項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素；合并糖尿?。慌R床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，屬于 心血管風(fēng)險(xiǎn)很高?；颊撸ㄒ娤卤恚８哐獕夯颊咝难茱L(fēng)險(xiǎn)水平分層其他危險(xiǎn)

3、因素和病史血壓（mmHg1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危）3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危 將糖耐量受損和（或）空腹血糖異常列為影響分層的心血管危險(xiǎn)因素； 將判定腹型肥胖的腰圍標(biāo)準(zhǔn)改為：男性90cm,女f85cm； 將估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR < 60ml/ （min 1.73m2）、頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s和踝 /臂血壓指數(shù)v 0.9等列為影響分層的靶器官損害指標(biāo)。2.高血壓的一般治療原則（1）高血壓治療的基本原則： 定期測(cè)量血壓； 規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)

4、標(biāo)； 堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。治療高血壓的主要目的：最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)，因此，應(yīng)在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)所有其 他的可逆性心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等），并適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況。非藥物治療（生活方式干預(yù)）：1）減少鈉鹽攝入2）控制體重：衡量超重和肥胖最簡(jiǎn)便和常用的生理測(cè)量指標(biāo)是體重指數(shù)【計(jì)算公式為：體重（kg） +身高（m） 2】和腰圍。成人正常：18.523.9kg/m 2超重：2427.9kg/m 2;肥胖：BMI28kg/m /3）不吸煙4）限制飲酒：每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過(guò)25g;女性不應(yīng)超過(guò)15g。如飲酒，則應(yīng)少量：白酒

5、、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于 50ml、100ml和300ml。5）體育運(yùn)動(dòng)：每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船 等。典型的體力活動(dòng)計(jì)劃包括三個(gè)階段：510分鐘的輕度熱身活動(dòng)； 2030分鐘的耐力活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)；放松階段，約 5分鐘。6）減輕精神壓力，保持心理平衡3.高血壓藥物治療原則（1）降壓的目的和平穩(wěn)達(dá)標(biāo)1）降壓治療的目的：一般情況：140/90mmHg以下；高風(fēng)險(xiǎn)患者：130/80mmHg老年人：收縮壓 150mmH£下。2）降壓達(dá)標(biāo)的方式：大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至目標(biāo)水

6、平。年輕、病程 較短的高血壓患者，降壓速度可快一點(diǎn)；但老年人、病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速 度則應(yīng)慢一點(diǎn)。3）降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：高危、很高危或 3級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療；1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后、血壓仍口140/90mmHg時(shí)，再開始降壓藥物治療。（2）降壓藥物應(yīng)用的基本原則：應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則。1）小劑量：較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量至最小有效量。2）盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用一天1次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。3

7、）聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量 固定復(fù)方制劑。4）個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。4.常用降壓藥物的種類和作用特點(diǎn)5類一線降壓藥：利尿藥-氫氯曝嗪、螺內(nèi)酯血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）-普利類血管緊張素n受體阻斷劑（ ARB -沙瓦T3受體阻斷劑（3 -RB）-洛爾類鈣通道阻滯劑（CCB -地平類（1） 鈣通道阻滯劑：主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。包括二氫叱嚏類鈣拮抗劑和非二氫叱嚏類鈣拮抗劑。二氫毗咤類鈣拮抗劑：硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨

8、氯地平和非洛地平等。非二氫口比咤類鈣拮抗劑：維拉帕米、地爾硫（H卓）兩種藥物。（2） ACEI:作用機(jī)制是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥：卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培喋普利等，此類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。一.尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病；非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。. 最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期， 癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用 ARB長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致 血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酎水平。. 禁忌證為 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥

9、 及妊娠婦女。（3） ARB作用機(jī)制是阻斷血管緊張素I型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、繳沙坦、厄貝沙 坦、替米沙坦等。.ARB可降低高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。 尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受 ACEI的患者。 不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用可升 高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酎水平變化； 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、 高鉀血癥 者禁用。（4）利尿劑：通過(guò)利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。 主要包括曝嗪類利尿劑、神利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。 用于控制

10、血壓的利尿劑主要是 曝嗪類利尿劑。 在我國(guó)，常用的曝嗪類利尿劑主要是氫氯曝嗪、口引達(dá)帕胺 。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高 血壓的基礎(chǔ)藥物之一。 曝嗪類利尿劑可引起 低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，并適量補(bǔ)鉀。 痛風(fēng)者禁用；對(duì)高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用， 保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時(shí)也可用于控制血壓。 螺內(nèi)酯長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。（5） 3受體阻斷劑：主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作 用。常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。長(zhǎng)期應(yīng)

11、用突然停藥易導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓。(6) a受體阻斷劑： 不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測(cè)量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。 體位性低血壓者禁用。 心力衰竭者慎用?？偨Y(jié)：抗高血壓藥主要不良反應(yīng)氫氯曝嗪、塞米-低鉀、高尿酸阿米洛利、氨苯蝶咤、螺內(nèi)酯 -高血鉀洛爾類-支氣管痙攣、心功能抑制普利J類-刺激性咳嗽、高血鉀沙坦類-高血鉀地平類-面部潮紅，踝部水腫維拉帕米、地爾硫(升卓)一n-ni度房室傳導(dǎo)阻滯利血平-心動(dòng)過(guò)緩，消化性潰n男性患者，73歲，診斷為高血壓病 3級(jí)，很高危組，表現(xiàn)為收縮壓升高，

12、血壓最高可達(dá)190/85mmHg既往有穩(wěn)定型心絞痛病史10年，哮喘病史25年，痛風(fēng)病史10年，輔助檢查：雙腎彩超示雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，則該患者最適宜選用的降壓藥物為A.貝那普利B.氫氯曝嗪C.普奈洛爾D.厄貝沙坦E.氨氯地平正確答案E5.降壓藥物的選擇(1)藥物治療流程：見下圖。(2)常用降壓藥物的臨床選擇：見下表。(3)降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用注：A ACEI 或 ARBB： 3受體阻斷劑；C:二氫叱嚏類鈣通道阻滯劑；D:曝嗪類利尿劑；a : a受體阻斷劑；F:低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者?？墒乖幓A(chǔ)上加量或另一種降壓藥，如血壓達(dá) 標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。(

13、1)藥物治療流程：見圖。對(duì)象:第一步第二步第三步選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖(2)常用降壓藥物的臨床選擇：見下表。 常用降壓藥種類的臨床選擇“類適應(yīng)證禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證通道阻滯劑(二氫口比咤類)老年局血壓周圍血管病單純收縮期高血壓 穩(wěn)定性心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈粥弱硬化無(wú)快速型心律失常，心力 衰竭丐通道阻滯劑(非二氫叱嚏類)心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化 室上性心動(dòng)過(guò)速n-m度房室傳導(dǎo) 阻滯心力衰竭，管緊張素轉(zhuǎn)換本酶抑制劑(ACEI)心力衰竭心肌梗死后片室肥厚左室功能不全頸動(dòng)脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白 尿代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素n受體阻斷劑(AR

14、B糖尿病腎病 蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭片室肥厚 心房纖顫預(yù)防ACEI引起的咳嗽 代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄糜嗪類利尿劑心力衰竭老年局血壓（Wj齡老年（Wj血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓痛風(fēng)妊娠;半利尿劑腎功能不全 心力衰竭“尿劑（醛固酮拮抗齊IJ）心力衰竭心肌梗死后腎衰竭 高血鉀3受體阻斷劑心絞痛心肌梗死后快速性心律失常穩(wěn)定型充血性心力衰竭n-m度房室阻滯 哮喘慢性阻塞性肺病 周圍血管病 糖耐量低減 運(yùn)動(dòng)員“受體阻斷劑前列腺增生 高血脂E性低血壓心力衰竭（3）降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用1）聯(lián)合用藥的意義：為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用2種降壓藥物。2）聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證： n級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)

15、因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要 3種，甚至4種以上降壓藥物。3）聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵 消或減輕不良反應(yīng)。我國(guó)臨床主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：詳見下表。優(yōu)先推薦一般推薦小常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+ 3阻斷劑ACEI+ 3阻斷劑D-CCB+ACEIa阻斷劑+ 3阻斷劑ARB+3阻斷劑ARB+1嗪類利尿劑D-CCB磔鉀利尿劑ACEI+ ARBACEI+曝嗪類利尿劑曝嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+ 3阻斷劑D-CCB+t

16、嗪類利尿齊IJD-CCB+3阻斷劑注：D-CCB二氫口比咤類鈣通道阻滯劑；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB血管緊張素受體拮抗劑4）聯(lián)合用藥方案：A.ACEI或ARB睡嗪類利尿劑： 利尿劑的不良反應(yīng)是激活 RAAS可造成一些不利于降低血壓的負(fù)面作用。 而與ACEI或ARB合用則抵消此不利因素。 ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止曝嗪類利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致的低血鉀等不良 反應(yīng)。 ARB或ACEI+曝嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果。B.二氫口比咤類鈣通道阻滯劑 +ACEI或ARB 前者：直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用； 后者：通過(guò)阻斷 RAAS既擴(kuò)張動(dòng)脈，又?jǐn)U張靜脈，故

17、兩藥有協(xié)同降壓作用。 二氫口比咤類鈣通道阻滯劑常見產(chǎn)生的踝部水腫，可被 ACEI或ARB消除。.有研究表明，小劑量長(zhǎng)效二氫毗明類鈣拮抗通道阻滯劑加ARB初始聯(lián)合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。 ACEI或ARB也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。C.鈣通道阻滯劑+曝嗪類利尿劑：研究證實(shí)，二氫叱嚏類鈣通道阻滯劑+曝嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。D.二氫口比咤類鈣通道阻滯劑（D-CCB / 3受體阻斷劑： 前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消3受體阻斷劑的縮血管及減慢心率的作用。 兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。下列屬于不推薦的抗高

18、血壓藥物合用的是A.ACEI加曝嗪類利尿劑B.D-CCB加3受體阻斷劑C.D-CCB力口 ACEID.D-CCB加曝嗪類利尿劑E.ACEI力口 3受體阻斷劑正確答案E要點(diǎn)飛統(tǒng)痛的藥瞬療融心較麻作期和翻期的藥物選擇2冠心病-不穩(wěn)同心絞房的藥物迭擇療瓢誦.心吼梗砒栓治療的翻選擇二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的藥物治療第15頁(yè)動(dòng)嘛腕化二心綾痛、心肌梗死冠狀動(dòng)麻冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改 變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，也稱缺血性 心臟病。WHO1冠心病分為以下 5型：無(wú)癥狀性心肌缺血、心絞痛

19、、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。勞動(dòng)、激動(dòng)、耗氧量加大、疼一穩(wěn)定型心絞痛冠脈痙攣、心肌缺血加重、疼一變異型心絞痛斑塊破裂、暫時(shí)形成血栓、疼一非ST段抬高型心肌梗死形成血栓、冠脈持續(xù)、完全閉塞一 ST段抬高型心肌梗死二心嬤、心肌軀 穩(wěn)定型心絞痛-抗血小板治療 不穩(wěn)定型心絞痛 和非ST段抬高型心肌梗死-抗凝治療 心肌梗死-溶栓治療（一）慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化的患者。藥物治療的主要目的是 預(yù)防心肌梗死和猝死，減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。穩(wěn)定性心絞痛的治療發(fā)作期.硝酸甘油：0.5mg,舌下含服穩(wěn)定期抗血小板 藥阿司匹林

20、（最住劑量范圍75-l00mg/d ）、不能耐受阿司匹林的患者改用氯口比格雷他汀類所有寬心病患者，無(wú)論其血脂水平如何，均應(yīng)給予他汀類藥物，并根據(jù)目標(biāo)LDL-C水平調(diào)整劑量。（改善預(yù)后的藥物）3受體阻 斷劑普奈洛爾、美托洛爾；長(zhǎng)期服用可降低死亡率。用藥后要求靜息心率降至 5560次/分（不低于50次/分）ACEI合并糖尿病、心衰或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用穩(wěn)定期3受體阻 斷劑比索洛爾、美托洛爾；長(zhǎng)期服用可顯著降低心血管事件及死亡率。用藥后要求靜息心率降至5560次/分。硝酸酯類硝酸甘油皮膚貼片、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯（減輕癥狀、改善缺rfn的藥物）鈣通道阻 滯劑更適附于同時(shí)有高&

21、#39;血壓的患者其它曲美他嗪、尼口地爾慢性穩(wěn)定性心絞痛改善預(yù)后首選藥物是A.氯口比格雷B.琥珀酸美托洛爾C.單硝酸異山梨酯緩釋片D.硝酸甘油片E.阿司匹林正確答案E（二）不穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療 UA/NSTEM標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)化治療包括： 抗缺血治療抗血小板抗凝治療臨床表現(xiàn)與典型的穩(wěn)定性心絞痛相比：程度更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，在休息時(shí)也可發(fā)生卜心肌缺血 ,藥物硝酸酯類藥物3受體阻斷劑發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油，可連用3次；或硝酸甘油持續(xù)滴注盡早用于所有無(wú)禁忌證的UA/NSTEMI患者鈣通道阻滯劑硝酸酯類、洛爾無(wú)效，加用口服長(zhǎng)效鈣通道阻斷劑M血小板治阿司匹林首次口服非腸溶制劑或嚼服腸溶制劑300mg隨后75

22、150mg, qd, 長(zhǎng)期維持ADP受體阻斷劑氯叱格雷一、普拉格雷、替格瑞洛；與阿司匹林聯(lián)合使用血小板糖蛋白n b/ ma受體阻 斷劑（GPH b/ ma）阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽和拉米非班主要用于計(jì)劃接受 PCI的UA/NSTEMI患者凝治療普通肝素需監(jiān)測(cè)激活部分凝血酶時(shí)間（ APTT調(diào)整肝素用量， 一般使 APII控制在4570秒低分子肝素依諾肝素鈉，那屈肝素鈣，達(dá)肝素鈉優(yōu)勢(shì)：不需監(jiān)測(cè)磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定其它 他汀類、ACEI/ARB等（三）心肌梗死的治療無(wú)明顯誘因；安靜時(shí)發(fā)生；程度重，時(shí)間長(zhǎng)；臨床表門可休克、猝死現(xiàn)，一，、一休息和含用硝酸甘油片不能緩解保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌

23、。盡快恢復(fù)心肌的血液灌 注（到達(dá)醫(yī)院后 30min八內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始介入治療）休息吸氧監(jiān)測(cè)飲食解除疼痛硝酸酯類大多數(shù)AMI患者有應(yīng)用硝酸酯類藥物指征。而在下壁MI、右室MI或明顯低血壓的患者（收縮壓低于90mmHg不適合使解除疼藥物用鎮(zhèn)痛劑硝酸甘油類藥物不能使疼痛迅速緩解，應(yīng)即用嗎啡，10mg稀釋成10ml,每次痛23ml靜脈注射3受體阻 斷劑防惡性心律失常，降低急性期病死率（四）急性心肌梗死的溶栓治療溶 栓 治 療抗血小板治療阿司匹林+氯口比格雷，負(fù)荷劑量后給予維持劑量抗凝治江對(duì)溶栓治療的患者：普通肝素作為溶栓治療的輔助用藥低分子肝素：應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間磺達(dá)肝癸鈉：間接

24、Xa因子抑制劑口服抗凝劑治療：華法林心肌缺血的治 療硝酸酯類藥物、3受體阻斷劑、ACEI、ARB醛固酮受體拮抗劑、鈣拮抗劑、他汀 類藥物補(bǔ) 充再 灌 注 心 肌 治 療治療 時(shí)機(jī)立在起病36h （最多12h）內(nèi)進(jìn)行治療（ 方法：（。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）D溶栓療法：接診患者后30分鐘內(nèi)尿激酶（UR鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA ）:替奈普酶、阿替普酶、來(lái)替普酶緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)（CABG【題】心肌梗死患者的治療說(shuō)法不正確的是710日為宜A.應(yīng)囑患者盡可能延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間，癥狀控制穩(wěn)定后仍應(yīng)保證至少B.急性期應(yīng)給予吸氧，以防止心律失常和

25、改善心肌缺血C.在發(fā)病初期（23天內(nèi)）飲食宜以流食為主D.如未應(yīng)用過(guò)阿司匹林，可立即嚼服阿司匹林300mgE.如疼痛不能緩解，即應(yīng)用嗎啡 正確答案A三、血脂異常和高脂蛋白血癥高脂蛋白血癥的分型了解3血脂異常和高脂一蛋白血癥L血脂異常治療藥物的選擇血脂異常主要是指：血清總膽固醇（TC）水平過(guò)高；血清甘油三酯（TG水平過(guò)高；血清高密度脂蛋白膽固醇（ HDL-。水平過(guò)低。高脂血癥是指血漿中膽固醇或（和）甘油三酯水平升高，實(shí)際上是血漿中某一類或某幾類脂蛋白水 平升高的表現(xiàn)，嚴(yán)格說(shuō)來(lái)稱為高脂蛋白血癥。（一）高脂蛋白血癥的分型目前，實(shí)驗(yàn)比較通用的高脂蛋白血癥的分型方法是電泳分型法，可分 5型：I、II、出

26、、IV、 V型。世界衛(wèi)生組織（WHO制定了高脂蛋白血癥分型，共分為 6型，如I、n a、n b、m、IV和V型。從實(shí) 用角度出發(fā)，血脂異?？蛇M(jìn)行簡(jiǎn)易的臨床分型（見下表）。血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO1型"膽固醇血癥增圖n a高甘油三酯血癥增圖IV、I混合型高脂血癥增圖增圖n b、出、iv低高密度脂蛋白血癥降低V（二）血脂異常治療藥物的選擇種類藥品不良反應(yīng) HMG-CoA® 原,抑制劑-他汀（洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他 汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀）橫紋肌溶解（肌炎、肌痛、CPK升高）肝損害（AST/ALT升高）不 飲酒貝丁酸類-貝-吉非貝齊、

27、苯扎貝特、非諾貝特、氯貝酯消化道反應(yīng)、橫紋肌溶解煙酸類煙酸、阿昔莫司禁用于：慢性肝病和嚴(yán)重痛 用；慎用于：高尿酸血癥及消化 性潰瘍膽酸螯合劑考來(lái)-:考來(lái)烯胺便秘、脂肪瀉、干擾其他藥 物的吸收膽固醇吸收抑制 劑依折麥布與考來(lái)-聯(lián)合應(yīng)用時(shí)至少間隔2h其他調(diào)脂藥普羅布考、3-3脂肪酸歸納總結(jié)：?jiǎn)渭僒C升高或者以TC升高為主的混合型，首選他汀類;單純TG升高或以TG升高為主的混合型，首選貝丁酸類；TG和TC均衡升高：貝丁酸 +膽酸鰲合劑HDL-ch低下：首選貝丁酸或阿昔莫司防止脂質(zhì)浸潤(rùn)沉積：口比卡酯、泛硫乙胺A.貝特類B.煙酸類C.膽固醇吸收抑制劑D.膽酸螯合劑E.HMG-CoAS原酶抑制劑1 .高甘

28、油三酯患者首選的是2 .高膽固醇血癥患者首選正確答案 AE答案解析單純 TG升高或以TG升高為主的混合型，首選貝丁酸類；單純TC升高或者以TC升高為主的混合型，首選他汀類。四、心力衰竭4心力衰竭藥物治療機(jī)制及不同類型心衰的藥物選擇了解心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致 心功能不全的一種綜合征,是各種心臟病的嚴(yán)重階段。在絕大多數(shù)情況下，心衰是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，在組織器官血 液灌注不足的同時(shí)，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。由于心衰時(shí)常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動(dòng)性充血，因此又常稱為充血性心力衰竭。（一）心衰的藥物治療機(jī)制1 .心衰藥物治療 利尿劑-減輕心臟負(fù)荷（神利

29、尿劑、曝嗪類） 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（ RAAS抑制劑 3受體阻斷劑-對(duì)抗交感 正性肌力藥-增強(qiáng)心肌收縮力聯(lián)合用藥，因?yàn)槊糠N藥物對(duì)心衰的治療作用不同 抗心衰的正性肌力藥機(jī)制代表藥物增強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力）洋地黃類洋地黃母甘地高*毛花甘C （西地蘭）毒毛花甘K非洋地黃類擬交感藥：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)(1)洋地黃類藥物地高辛-常以每日0.1250.25mg起始并維持，70歲以上、腎功能損害或體重低的患者應(yīng)予更小劑量(0.125mg, qd 或 qod)起始。(2)磷酸二酯酶抑制劑：通常只能短期使用，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注。常用的藥物有米力農(nóng)。米力農(nóng)的適應(yīng)證：用

30、于對(duì)洋地黃、利尿藥、血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效或欠佳的急、慢性頑固性充血性心力 衰竭。(二)不同類心衰的藥物選擇1 .急性左心衰竭的藥物治療(1)鎮(zhèn)靜劑：主要應(yīng)用嗎啡；(2)支氣管解痙劑：一般應(yīng)用氨茶堿；(3)利尿劑：首選味塞米 ；(4)血管擴(kuò)張藥物-1)應(yīng)用指征：此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。而 收縮壓v 90mmHgj勺患者則禁忌使用。2)藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP(rhBNP)、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。(5)正性肌力藥物2 .急性右心衰竭的藥物選擇(1)右心室梗死伴急性右心衰竭1)擴(kuò)容治療：可應(yīng)

31、用 706竣甲淀粉、低分子右旋糖酎或生理鹽水。2)禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。3)如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心 室功能障礙和PCW升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療。(2)急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1)止痛：?jiǎn)岱然蜻咛孢濉?)溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑( rt-PA )。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥 期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使之延長(zhǎng)至正常對(duì)照的1.52.0倍。持續(xù)滴注57天，停藥后改用華法林口服數(shù)月。(3)右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭右心衰竭的治療

32、主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過(guò)度利尿造成心排血量減少。3 .慢性心衰的藥物治療 慢性心衰的常規(guī)治療：聯(lián)合使用3大類藥物，即 利尿劑、ACEI (或AR6和6受體阻斷劑。 為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4個(gè)聯(lián)用的藥物。 醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者?！绢}】血管擴(kuò)張藥用于急性心衰早期治療時(shí)禁用的條件是A.收縮壓120130mmHgB.收縮壓110120mmHgC.收縮壓100110mmHgD.收縮壓90100mmHgE.收縮壓v 90mmHg正確答案E90mmHg勺患者則禁忌使答案解析收縮壓水平是評(píng)估血管擴(kuò)張藥是否適宜的重要指標(biāo)。而收縮壓v 用?！绢}】慢性心衰的藥物治

33、療不包括A.利尿劑B.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑C.地高辛D.鎮(zhèn)痛劑E. 3受體阻斷劑正確答案D答案解析慢性心衰的常規(guī)治療：聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI （或ARB和3受體阻斷劑。為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4個(gè)聯(lián)用的藥物。五、心律失常5心律失常 不同類型心律失常治療藥物的選擇心律失常（arrhythmia ）是指心臟跳動(dòng)節(jié)律和（或）頻率的異常，其發(fā)生機(jī)制是由于沖動(dòng)形成異常和 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。不同類型心律失常治療的藥物選擇1 .室上性快速心律失常（1）竇性心動(dòng)過(guò)速（竇速）： 首選3受體阻斷劑。不能使用3受體阻斷劑時(shí)，可選用維拉帕米或地爾 硫（升卓）。（2）房性期前收縮：癥狀十