醫(yī)院多重耐藥菌管理協(xié)作方案

1、醫(yī)院多重耐藥菌管理協(xié)作方案近年來，多重耐藥菌（ MDRO ）已經逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。 為有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內的傳播，保障患者安全，加強多重耐藥 菌的多部門協(xié)作管理，特制定醫(yī)院多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會議制度。（一）聯(lián)席會議成員組成： 總召集人、組長：分管醫(yī)療的主管院長 成員：醫(yī)院感染管理科、 微生物實驗室、 藥學、醫(yī)療、護理等部門負責人， ICU 、 內科、外科、感染科、骨科、急診科主任、院感科專職人員等多重耐藥菌感染 管理小組成員組成。（二）聯(lián)席會議的主要職責 1在分管院長的指導下，貫徹執(zhí)行多重耐藥菌管理有關法律、法規(guī)、規(guī)章；組 織開展多重耐藥菌管理專項治理，指導全院的多

2、重耐藥菌防控工作； 2針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際 工作，審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度； 3研究、協(xié)調解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定多部門對細菌 耐藥情況的防控對策和聯(lián)合干預措施； 4定期召開多重耐藥菌防控會議，分析通報多重耐藥菌形勢和防控工作狀況， 對存在問題進行分析、反饋，研究持續(xù)改進措施。（三）聯(lián)席會議日常工作機構 聯(lián)席會議下設辦公室（設在醫(yī)院感染管理科） ，具體承擔聯(lián)席會議的日常工作， 負責了解、掌握并通報全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防 治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會議提出對策建議，督促落實聯(lián)席會議決定的事項。

3、牽頭部門為醫(yī)院感染管理科，聯(lián)席會議辦公室主任由醫(yī)院感染管理科 長兼任。（四）聯(lián)席會議的工作規(guī)則 原則上聯(lián)席會議至少每半年召開一次全體會議，由召集人負責召集，聯(lián)席會議 成員參加，必要時可邀請有關單位負責人和專家參加。1聯(lián)席會議在分管院長指導下開展工作，并定期、不定期地向院長報告全院多 重耐藥菌防控工作的情況；2聯(lián)席會議召開的時間、地點和議題由聯(lián)席會議辦公室擬定并請示召集人后通 知各成員。各成員要向聯(lián)席會議報告本部門、本系統(tǒng)多重耐藥菌防控工作開展 情況及落實聯(lián)席會議決議的情況，必要時按聯(lián)席會議辦公室通知提交書面材料； 3聯(lián)席會議辦公室專職人員負責日常聯(lián)絡工作，聯(lián)席會議召開后，由聯(lián)席會議 辦公室編寫

4、、印發(fā)會議紀要，發(fā)送聯(lián)席會議各成員。聯(lián)席會議作出的工作部署 和決定，聯(lián)席會議成員要及時向本部門主要人員報告，并抓好落實。工作情況 要及時報聯(lián)席會議辦公室；4各聯(lián)席會議成員必須按時參加聯(lián)席會議，如因故不能參加應提前向召集人請 假，并指定本部門室主任以上人員代替參加會議。（五）各部門分工：1檢驗科微生物實驗室：負責第一時間將多重耐藥菌檢驗結果報到臨床科室和院感科（并有記錄），對多重耐藥菌應在檢驗報告上標注；每半年統(tǒng)計細菌耐藥情況，并將相關耐藥情況上報藥劑科、院感科；指導臨床正確采集微生物標本。2院感科：負責制定多重耐藥菌管理各項規(guī)章制度，標準操作規(guī)程，監(jiān)測、報告、處置 流程等；利用多種形式開展多重

5、耐藥菌的宣傳培訓工作；接到微生物實驗室耐藥菌通知后，到臨床科室指導、督查多重耐藥菌接觸隔 離措施落實情況；牽頭多部門參加的對多重耐藥菌管理的聯(lián)席會議，向各部門通報相關信息； 對存在問題分析、反饋，提出改進意見，做到持續(xù)改進。3藥劑科：負責多重耐藥菌藥物的選擇指導，及使用的預警等工作；根據(jù)抗菌藥物耐藥情況對相關抗菌藥物品種進行重點監(jiān)控，必要時提交藥事 管理委員會討論要暫時停用的抗菌藥物；指導、檢查科室合理用藥情況，負責抗菌藥物臨床應用的日常管理工作； 4醫(yī)務科：負責督促醫(yī)生落實多重耐藥菌管理制度及預防與控制措施；指導、檢查科室合理用藥情況，與藥劑科配合共同做好抗菌藥物臨床應用的 日常管理工作；定

6、期對全院醫(yī)生進行有關多重耐藥菌防控知識的培訓。5臨床科室：要提高病原學標本的送檢率，要求臨床醫(yī)生在治療用藥過程中，在使用抗菌 藥物之前，及時從感染部位特別是無菌部位采集合格的樣本做病原學檢查及藥 敏試驗；加強對從其它醫(yī)院轉入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、有嚴 重基礎疾病的免疫力低下患者、接受侵襲性檢查治療如氣切患者、住院時間長 及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴密監(jiān)測。臨床各科室收到病原學檢查結果后，要根據(jù)藥敏試驗結果，合理選用或調整 抗菌藥物；臨床各科室要關注本地區(qū)、本醫(yī)院和本科室的細菌耐藥監(jiān)測結果，并根據(jù)細 菌耐藥監(jiān)測的總結分析報告，合理使用抗菌藥物；臨床部門在接到微生物室報告后，應嚴格實行接觸隔離，具體內容詳見接 觸隔離標準操作規(guī)程 ，應立即對該患者下達 “接觸隔離 ”的長期醫(yī)囑，設立醒目 的藍色隔離標志，并通報全科醫(yī)務人員，以防止耐藥菌的交叉?zhèn)鞑?。接觸隔離措施的落實科主任為第一責任人，具體由護士長負責病區(qū)內的MDR患者的接觸隔離各項措施的落實，感控醫(yī)師（質控醫(yī)師）和感控護士（質控護 士）應積極配合；感控小組要組織和督促科室人員學習多重耐藥菌預防與控制 相關 SOP 并貫徹執(zhí)行?？剖颐考緦Χ嘀啬退幘芾碇写嬖诘膯栴}或陷缺進行分析討論，制定整改措 施，有落實情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進。6護理部： 主要負責督促護理人員落實多重耐藥菌