癌痛的評估方法及滴定李麗琴

1、1會計學(xué)癌痛的評估方法及滴定李麗琴癌痛的評估方法及滴定李麗琴癌癥疼痛治療原理與實踐癌癥疼痛治療原理與實踐Winston C.V.Parris 大量臨床研究表明，癌痛評價不足是導(dǎo)致癌痛不能有效緩解的障礙之一。臨床醫(yī)護人員、病人和家屬缺乏有關(guān)癌痛評估的知識，是癌痛評估不足的主要原因。臨床癌癥疼痛治療學(xué)臨床癌癥疼痛治療學(xué)臨床癌癥疼痛治療學(xué) 王昆 謝光茹相信患者的主訴相信患者的主訴對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認為應(yīng)該是怎樣說那樣，而不是醫(yī)生認為應(yīng)該是怎樣詢集全面、詳細的疼痛病史詢集全面、詳細的疼痛

2、病史要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素在了解患者的病史時應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于在了解患者的病史時應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細的體格檢查仔細的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度評估患者疼痛的程

3、度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度數(shù)字分級法（數(shù)字分級法（NRS）簡易疼痛分級法（簡易疼痛分級法（VRS）疼痛強度評分疼痛強度評分Wong-Baker 臉譜法臉譜法NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1. 2011 NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1. 2011 用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0

4、為不痛，為不痛，1-3為輕度痛，為輕度痛，4-6為中度痛，為中度痛，7-10為重度痛為重度痛無痛無痛 最劇烈疼痛最劇烈疼痛簡易疼痛強度分級法（簡易疼痛強度分級法（VRSVRS）l0級：級： 無痛無痛l 1級級(輕度輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾擾l 2級級(中度中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾受到干擾l 3級級(重度重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊

5、亂或被動體位由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照面部表情疼面部表情疼痛評分量表痛評分量表進行疼痛評估，適用于表達進行疼痛評估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者交流障礙的患者時間阿片阿片劑量劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛完全緩解所需劑量Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定過程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！滴定過程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！疼痛評分疼痛評分4或或出現(xiàn)疼痛出現(xiàn)疼痛急癥的臨急癥

6、的臨床征象床征象未使用未使用阿片類藥物阿片類藥物疼痛評分未疼痛評分未變或增加變或增加靜滴靜滴i15 mg硫硫酸嗎啡或等效藥酸嗎啡或等效藥物物疼痛評分降疼痛評分降至至46使用使用阿片類藥物阿片類藥物給藥給藥后再評估后再評估療效和療效和副作用副作用l 計算前計算前2424小時小時 所需總量所需總量l 計算爆發(fā)痛計算爆發(fā)痛 劑量，即前劑量，即前24 24 小時總量的小時總量的 10%20%10%20%， 給藥時將該量給藥時將該量 增加增加50%100%50%100%計算前計算前24 小時小時所需總量，轉(zhuǎn)換所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總為等效的靜滴總劑量，并增加劑量，并增加10%口服口服515 mg即即

7、釋硫酸嗎啡或等釋硫酸嗎啡或等效藥物效藥物未使用未使用阿片類藥物阿片類藥物使用使用阿片類藥物阿片類藥物給藥給藥后再評估后再評估療效和療效和副作用副作用疼痛評分疼痛評分降至降至03劑量加倍劑量加倍給藥給藥60 分鐘后再評估分鐘后再評估l 按需給予當(dāng)前按需給予當(dāng)前 有效劑量有效劑量l 給藥給藥23 小時小時 后再評估以確后再評估以確 定有效劑量定有效劑量如果如果23個劑量周期后個劑量周期后療效不佳療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼考慮靜脈滴定或全面疼痛評估痛評估重復(fù)相同劑量重復(fù)相同劑量l 隨訪隨訪24小時小時l 計算計算24 小時總量小時總量 轉(zhuǎn)換成長效藥物轉(zhuǎn)換成長效藥物 計算計算24 小時小時 總量

8、的總量的10%20% 作為爆發(fā)痛劑量作為爆發(fā)痛劑量疼痛評分未疼痛評分未變或增加變或增加疼痛評分降疼痛評分降至至46疼痛評分疼痛評分降至降至03劑量加倍劑量加倍給藥給藥15 分鐘后再評估分鐘后再評估如果如果23個劑量周期后個劑量周期后療效不佳療效不佳j，考慮改變策略或全面疼考慮改變策略或全面疼痛評估痛評估重復(fù)相同劑量重復(fù)相同劑量后續(xù)治療后續(xù)治療初始劑量初始劑量后續(xù)劑量后續(xù)劑量l 按需給予當(dāng)前按需給予當(dāng)前 有效劑量有效劑量l 給藥給藥23 小時小時 后再評估以確后再評估以確 定有效劑量定有效劑量約約38%38%的藥物快速釋放的藥物快速釋放，吸收半衰期為吸收半衰期為3737分鐘分鐘，1 1小時小時快

9、速起效快速起效約約62%62%的藥物緩慢釋放的藥物緩慢釋放，吸收半衰期為吸收半衰期為6.26.2小時小時，1212小時持久鎮(zhèn)痛小時持久鎮(zhèn)痛鹽酸羥考酮鹽酸羥考酮AcroContinAcroContin 技術(shù)技術(shù)奧施康定奧施康定 片片 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56直接啟動口服緩控釋阿片類藥物 (嗎啡或羥考酮) 和即釋阿片類藥物(prn)關(guān)于這種方法的討論：- 每日使用56次嗎啡劑量是很麻煩的事情，且降低患者的依從性- 患者對過度服藥的認知(頻繁服用好幾片藥物) 與依從性降低有關(guān)- 簡化治療，降低依從性低的風(fēng)險，提高治療效果。Ferr

10、el et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998Fincke et al.J Gen Intern Med 1998EAPC-Lancet Oncol 2012, 13: e58口服奧施康定口服奧施康定10mg（鎮(zhèn)痛作用（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰）分鐘達峰）疼痛評分疼痛評分4或或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）（未達到患者的目標）阿片類藥物未耐受阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受阿片類藥物耐受給藥給藥60分鐘后分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)和不良反應(yīng)計算

11、前計算前24小時小時所需阿片類藥物總量，所需阿片類藥物總量， 轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以再除以2給藥給藥60分鐘后分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)和不良反應(yīng)疼痛評分疼痛評分未變或增加未變或增加疼痛評分疼痛評分降至降至46疼痛評分疼痛評分降至降至13增加（奧施康定即釋部分）劑量50%100%的速釋嗎啡重復(fù)（奧施康定即釋部分）相同劑量的速釋嗎啡12小時后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果23個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療疼痛評分控制至13患者疼痛評分患者疼痛評分3 3分分2424小時疼痛頻率小時疼痛頻率3 3次次2424小時內(nèi)需要解救小時內(nèi)需要解救藥物藥物3 3次次盡可能在盡可能在2424小時之內(nèi)小時之內(nèi) 控制疼痛控制疼痛目目 標標1234遵循遵循WHOWHO三階梯止痛指南，三階梯止痛指南，NCCNNCCN癌痛治療指南中國版癌痛治療指南中國版疼痛強度疼痛強度考慮劑量增加考慮劑量增加7-104-62-350-100%25-50%25%無痛睡眠無痛睡眠無痛休息無痛休息無痛活動無痛活動癌癥疼痛治療原理與實踐癌癥疼痛治療原理與實踐Winston C.V.Parris