危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案)-2006年-常志剛

1、2022-4-30危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）意見（草案） -2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指南2022-4-30第一部分第一部分危重癥與營養(yǎng)支持危重癥與營養(yǎng)支持 2022-4-30危重病人營養(yǎng)支持目的危重病人營養(yǎng)支持目的 l供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能l通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)l合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。2022-4-30危重病人營養(yǎng)支持原則危重病人營養(yǎng)支持原則 l推薦意見1

2、：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）l推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級）l延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正 l推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力（E級）l在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī) l嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施 2022-4-30營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑l腸外營養(yǎng)支持（PN）l腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（EN）2022-4-30營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑l隨著臨床營養(yǎng)支持的

3、發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN） lPN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受PN者為低 l早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短 2022-4-30營養(yǎng)支持途徑選擇原則營養(yǎng)支持途徑選擇原則l推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）l推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PNEN）。2022-4-30危重病人能量補(bǔ)充原則危重病人能量補(bǔ)充原則 l推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌

4、握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday） l“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等 l營養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補(bǔ)充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。l在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害 2022-4-30第二部分第二部分腸外營養(yǎng)支持（腸外營養(yǎng)支持（PNPN） 2022-4-30應(yīng)用指征應(yīng)用指征 l胃腸道功能障礙的重癥病人l由于手術(shù)或解剖問題胃腸

5、道禁止使用的重癥病人l存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等 2022-4-30應(yīng)用指征應(yīng)用指征l存在以下情況時(shí)，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：l早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡l嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病l急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥l嚴(yán)重高血糖尚未控制。2022-4-30應(yīng)用指征應(yīng)用指征l推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）l胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partial parenteral nutrition, PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功

6、能。l一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。2022-4-30腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素 l碳水化合物l脂肪乳劑 l氨基酸/蛋白質(zhì) l水、電解質(zhì)的補(bǔ)充 l微營養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素） 2022-4-30碳水化合物碳水化合物l推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整（C級）l降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在 60:40-50:50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一 l胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)

7、激后糖代謝紊亂的特點(diǎn) lPN時(shí)大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險(xiǎn) l過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等 2022-4-30脂肪乳劑脂肪乳劑 l推薦意見3：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達(dá)11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）l關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)12小時(shí) 2022-4-

8、30脂肪乳劑脂肪乳劑l長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT） l高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少 l脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用 l研究表明，脂肪乳劑輸注速度 0.12g/kg/h時(shí)，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 2022-4-30氨基酸氨基酸/ /蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) l推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gN（B級） l高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化 2022-4-30水、電解質(zhì)的補(bǔ)

9、充水、電解質(zhì)的補(bǔ)充 l對危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要 l營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整lCRRT時(shí)水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)l每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2022-4-30維生素與微量元素維生素與微量元素 l推薦意見5: 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補(bǔ)充量（B級）l可添加VitC、VitE和-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì) 2022-4-30腸外營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)支持途徑l推薦意見6：經(jīng)中心靜

10、脈實(shí)施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）l營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑 l薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染 （CRBI）和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低l導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是CRBI最大的感染源 l穿刺局部有滲血時(shí)，建議使用普通紗布 2022-4-30第三部分第三部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)支持（ENEN） 2022-4-30腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征 l胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)l只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng) l多項(xiàng)臨床研

11、究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng) 2022-4-30腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征l推薦意見1：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級） l多項(xiàng)2級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用 l通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的 l通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU 24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng) 2022-4-30腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 l當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻

12、、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔l嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化l對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng) 2022-4-30腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置 l鼻胃管l鼻空腸l經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)l經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）l術(shù)中胃/空腸造口l經(jīng)腸瘺口2022

13、-4-30經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻胃管途徑 l常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的病人l優(yōu)點(diǎn)是簡單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加 2022-4-30經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) l優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加l在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高2022-4-30經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口 lPEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔l優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管l適用于昏迷、食道梗阻等長時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的

14、重癥病人 2022-4-30經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù) lPEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長期留置l其優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓l尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。2022-4-30經(jīng)空腸營養(yǎng)經(jīng)空腸營養(yǎng)l推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）l減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生l提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量l縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時(shí)間 2022

15、-4-30腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)誤吸危險(xiǎn)有有無無鼻空腸管或鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻十二指腸管鼻胃管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（置管（PEJ） 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（造口（PEG）時(shí)間長于時(shí)間長于6周周2022-4-30腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估 l推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045度 l頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性 2022-4-30腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估l推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（E級

16、） l經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)l通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量200ml，可維持原速度l如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hrl如果殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度2022-4-30腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估l在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：l對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物l腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃l使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增l在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受2022-4-30腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇

17、 配 方主要營養(yǎng)物組成特 點(diǎn)適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡

18、密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人2022-4-30幾種制劑的研究幾種制劑的研究l3項(xiàng)2級研究高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能降低呼吸功能衰竭病人的機(jī)械通氣時(shí)間，并能很好控制重癥病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院時(shí)間上無顯著差異l1項(xiàng)研究：標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和低脂腸內(nèi)營養(yǎng)制劑兩者對預(yù)后無顯著差異，但低脂制劑能顯著減少重癥病人肺炎的發(fā)生率l1項(xiàng)2級研究：比較了高蛋白營養(yǎng)制劑和低蛋白營養(yǎng)制劑對顱腦外傷病人的療效，兩組間死亡率無顯著差異，高蛋白營養(yǎng)的病人有較高的細(xì)菌感染發(fā)生率，高蛋白組的氮平衡較高，但均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 2022-4-30營養(yǎng)制劑的選

19、擇營養(yǎng)制劑的選擇 病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)無無是是否否否否是是有有否否經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上的營養(yǎng))消化吸收功能？消化吸收功能？預(yù)消化配方預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方膳食纖維配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的攝入？需要限制水的攝入？高熱卡配方高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是是是是否否否否2022-4-30第四部分第四部分不同危重癥的代謝特點(diǎn)不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持原則與營養(yǎng)支持原則 2022-4-30SepsisSepsis和

20、和MODS MODS l推薦意見1：嚴(yán)重Sepsis與MODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一步降低至80130kcal: 1gN（D級） lSepsis處于高代謝狀態(tài)，對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白的消耗增幅最大。l接受PN的sepsis病人，靜脈補(bǔ)充1.5g/kg.d蛋白質(zhì)可以使蛋白分解代謝減少70%；給予2.2 g/kg.d蛋白質(zhì)時(shí)，蛋白分解代謝卻明顯增加 2022-4-30SepsisSepsis和和MODSMODSl推薦意見2：嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑（C級） 2022-4-30SepsisSepsis和和MODS

21、MODS支鏈氨基酸支鏈氨基酸l促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、抑制蛋白質(zhì)分解的作用，肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支鏈氨基酸提供，因此補(bǔ)充支鏈氨基酸有重要的意義l但目前尚無充分依據(jù)推薦常規(guī)給予高支鏈氨基酸配方2022-4-30SepsisSepsis和和MODSMODS谷氨酰胺谷氨酰胺l研究表明補(bǔ)充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫細(xì)胞功能，同時(shí)不會(huì)增加促炎因子的產(chǎn)生l促進(jìn)肌肉蛋白的合成，改善氮平衡l對ICU病人（其中71%為膿毒癥）應(yīng)用谷氨酰胺的研究發(fā)現(xiàn)，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天的病人6個(gè)月生存率獲得顯著改善，而對照組病人更多地死于真菌感染和多臟器功能衰竭 20

22、22-4-30創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷病人 燒傷燒傷l推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時(shí)宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級） 2022-4-30創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷病人 腦外傷腦外傷l顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高l一項(xiàng)研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)l早期對顱腦創(chuàng)傷病人進(jìn)行全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）有時(shí)是困難的，而且應(yīng)用不當(dāng)可增加吸入性肺炎的發(fā)生。l有兩項(xiàng)研究證明，對顱腦損傷病人實(shí)施腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)在維持血漿白蛋白水平，感染的發(fā)生率，氮平衡等方面并沒有顯著差異。所以，顱腦創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)比營養(yǎng)支持的途徑要重

23、要得多。2022-4-30創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷病人 腦外傷腦外傷l推薦意見2：對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級）l雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。一項(xiàng)隨機(jī)、對照的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可達(dá)到的70%目標(biāo)喂養(yǎng)量，第6天則病人可達(dá)到90%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅達(dá)到30%，第6天達(dá)到55%的目標(biāo)喂養(yǎng)量。2022-4-30急性腎功衰竭急性腎功衰竭 l以最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN、BCr升高，有助于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生，提高ARF病人的生存率l營養(yǎng)支持不應(yīng)該受到腎功能異常的限制，但對

24、于未接受腎臟替代治療的ARF病人，應(yīng)注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡，腎替代治療對營養(yǎng)支持沒有顯著的不良影響l給予充分的蛋白攝入對于促進(jìn)正氮平衡、減少負(fù)氮平衡具有重要意義 2022-4-30急性腎功衰竭急性腎功衰竭l增加單位時(shí)間氨基酸補(bǔ)充量仍可使接受腎替代治療的病人獲得正氮平衡 l推薦意見：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營養(yǎng)素。（C級） 目前沒有充分的證據(jù)表明單獨(dú)補(bǔ)充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益處。 所以ARF時(shí)的氨基酸的攝入仍然建議應(yīng)用含非必需氨基酸和必需氨基酸混合配方。如：氨基酸、P、Mg、水溶性維生素、微量元素等2022-4-30肝功能不全肝功能不全

25、 l碳水化合物l儲(chǔ)存糖原及進(jìn)行糖異生l脂肪代謝l脂肪、肉毒堿、酮體合成及脂肪酸氧化l蛋白質(zhì)代謝l合成蛋白，分解芳香族氨基酸及將氨轉(zhuǎn)化為尿素l肝功能不全患者蛋白質(zhì)合成減少和分解增加，導(dǎo)致低蛋白血癥l肝性腦病時(shí)，血中支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡，促進(jìn)肝性腦病的發(fā)生。l維生素l易出現(xiàn)維生素A、D、E、K的缺乏。2022-4-30肝功能不全肝功能不全l肝硬化病人代償期能量供給25-35kcal/kgd，合并營養(yǎng)不良時(shí)可酌情增加，合并肝性腦病時(shí)應(yīng)降低能量供給 l糖利用障礙，脂肪氧化增加，碳水化合物提供熱卡的比例宜減少，約60%-70%的熱卡由碳水化合物提供，30%-40%的熱卡由脂肪提供 l肝功能不

26、全病人宜選用中/長鏈脂肪乳劑 2022-4-30肝功能不全肝功能不全l早期肝硬化，補(bǔ)充蛋白質(zhì)（氨基酸）能促進(jìn)正氮平衡而不導(dǎo)致肝性腦病，可根據(jù)肝功能代償情況給予蛋白質(zhì)1.3g-1.5g/kgd。l在肝病終末期，蛋白攝入量可減至0.5g-1g/kgdl富含支鏈氨基酸的氨基酸液能糾正肝衰病人血漿支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例的失衡，有證據(jù)表明補(bǔ)充支鏈氨基酸能改善肝臟蛋白合成，減少分解代謝，減輕肝性腦病 l肝功能不全合并大量腹水時(shí)，需限制鈉鹽攝入及提高攝入熱卡的密度以減少機(jī)體水分儲(chǔ)留。需特別注意補(bǔ)充脂溶性維生素及微量元素 2022-4-30肝功能不全肝功能不全l推薦意見1：合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)

27、支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。（C級）l推薦意見2：合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長鏈脂肪乳劑。（C級）2022-4-30肝移植術(shù)后肝移植術(shù)后 l熱量提供可從20-25kcal/kg.day開始，糖脂比6：4或5：5 l補(bǔ)充平衡氨基酸液或是強(qiáng)化支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸液，對病情無明顯影響，蛋白質(zhì)供給量1g-1.5g/kgd l推薦意見3：肝移植術(shù)后早期可積極進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（B級） 2022-4-30急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎 l推薦意見1 重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（A級）l

28、營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激作用主要取決于攝食部位 ，經(jīng)空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌 l鼻空腸管或空腸造口是安全有效的EN途徑，要求將空腸營養(yǎng)管置于屈氏韌帶以遠(yuǎn)30-60cm處 l給予氨基酸和短肽為氮源、低甘油三酯的預(yù)消化制劑較為適宜，胰酶不足時(shí)可添加外源性胰酶制劑 2022-4-30急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎l推薦意見2 重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充。（B級）l谷氨酰胺能避免腸粘膜細(xì)胞的萎縮，保護(hù)腸粘膜屏障，減少感染的并發(fā)癥 2022-4-30急慢性呼吸衰竭急慢性呼吸衰竭 l推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）l推薦意見2：慢性阻塞性

29、肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）l過多的熱量與碳水化合物的攝入都會(huì)導(dǎo)致呼吸商增高，增加患者的呼吸負(fù)荷，并可造成撤機(jī)困難 2022-4-30ARDS ARDS l腸道功能允許，應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng) l應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，特別是碳水化合物補(bǔ)充過多將導(dǎo)致的二氧化碳的產(chǎn)生過多，增加呼吸商，加重病人的呼吸負(fù)荷 l聯(lián)合EPA，GLA以及一些抗氧化物質(zhì)，可以提高體內(nèi)的抗氧化水平，防止脂質(zhì)過氧化損害，減少BALF（支氣管肺泡灌洗液）中中性粒細(xì)胞數(shù)量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，縮短上機(jī)時(shí)間和ICU停留時(shí)間，減少進(jìn)一步的器官功能損傷 2022-4-30心功能不全心功能不全 l

30、胃腸道淤血是營養(yǎng)不良的主要原因 l交感神經(jīng)系統(tǒng)的代償性興奮引起的熱量消耗增加，且分解代謝明顯大于合成代謝；l肝臟淤血導(dǎo)致白蛋白合成減少l腎臟瘀血引起的蛋白尿以及合并感染導(dǎo)致血漿蛋白水平的進(jìn)一步降低，機(jī)體能量儲(chǔ)備減少l慢性缺氧致血管舒縮功能長期失調(diào)，組織氧供不足l腎上腺的慢性淤血導(dǎo)致的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退l應(yīng)用洋地黃、利尿劑以及過分的限制水鈉導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂 2022-4-30心功能不全心功能不全 l首選腸內(nèi)營養(yǎng)l腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到所需攝入熱量要求，并且需嚴(yán)格控制液體量的情況下，可選擇部分或全部使用腸外營養(yǎng) l營養(yǎng)支持可選則熱卡密度較高的營養(yǎng)配方 l一旦胃腸道功能恢復(fù)，既應(yīng)逐漸減少或停止腸外營

31、養(yǎng)，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口攝食 2022-4-30心功能不全心功能不全l推薦意見：心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能。（C級）l采用高熱量密度(1.0-1.5kcal/ml)的營養(yǎng)配方，一般提供2030kcal/kg.dl過高的葡萄糖/胰島素?cái)z入通常認(rèn)為能增加心臟葡萄糖供應(yīng)，糖：脂比例通常選擇7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，熱氮比一般為100150:12022-4-30第五部分第五部分營養(yǎng)支持的相關(guān)問題營養(yǎng)支持的相關(guān)問題 2022-4-30谷氨酰胺谷氨酰胺 l是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長細(xì)胞的能量底物l對蛋白質(zhì)合

32、成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用 l添加Gln的腸外營養(yǎng)能夠明顯降低重癥病人的病死率，降低住院費(fèi)用l另一些臨床研究表明，0.35g/kgd的Gln攝入可降低感染的發(fā)生率lGln補(bǔ)充應(yīng)遵循早期足量（藥理劑量）的原則，一般57天 2022-4-30谷氨酰胺谷氨酰胺l推薦意見1 接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）l推薦意見2 靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級）l推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。 (C級) 2022-4-30精氨酸精氨酸 l推薦意見5：添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。（C級）l參與蛋白質(zhì)合成l促進(jìn)細(xì)胞免疫功能使機(jī)體對感染的抵抗