葡萄球菌---江玉泉

1、 近幾年來，隨著顯微外科新技術(shù)、新器械應(yīng)用以及置管手術(shù)的增多、手術(shù)時間延長，顱腦術(shù)后葡萄球菌尤其是凝固酶陰性者(Coagulase-negative Staphylococci, CNS) 所致顱內(nèi)感染病例日漸增多，成為神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的重要問題。 葡萄球菌不斷增強(qiáng)的耐藥性，更使葡萄球菌性腦膜炎的治療成為難題，選擇有效敏感的抗生素是決定病人良好預(yù)后的重要因素。 本研究回顧性收集2005年9月至2013年3月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科急癥和擇期顱腦手術(shù)后確診為顱內(nèi)葡萄球菌性腦膜炎患者的資料，發(fā)現(xiàn)顱腦術(shù)后不同葡萄球菌性腦膜炎的特點(diǎn)和不同葡萄球菌的耐藥性變化規(guī)律，以對其盡早診斷、及時選用有效抗生素，改

2、善患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量。 資料與方法資料與方法1.1 一般資料 本組病例共32例，其中男18例，女14例； 年齡2-72歲，平均39.5歲。 所有病例均為神經(jīng)外科術(shù)后腦脊液培養(yǎng)證實有 葡萄球菌（包括金黃葡萄球菌、表皮葡萄球 菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌）生長。1.2 腦脊液的獲取 一般由腰椎穿刺獲取腦脊液 如有腰蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流者，可經(jīng)引流管末端 接取腦脊液 有腦室體外引流者，可直接由引流管接取 在患者體溫持續(xù)升高3d或最高體溫達(dá)39以上時，每 日送腦脊液常規(guī)化驗，連續(xù)送細(xì)菌培養(yǎng)3-5次 腦脊液獲取時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，取得腦脊液后立即送 細(xì)菌培養(yǎng)室，避免冷凍存放，以防細(xì)菌死亡而導(dǎo)致假

3、 陰性，影響結(jié)果1.3 腰蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流 對體溫持續(xù)38 以上、反復(fù)腰穿3次以上臨床癥 狀仍明顯者，采取腰蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流。 本組32例均采用。 觀察腦脊液引流量及顏色，調(diào)節(jié)引流袋的高度來 控制引流量。每日更換無菌引流袋并取腦脊液送 檢。1.4 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定方法 細(xì)菌分離采用法國生物梅里埃血培養(yǎng)瓶，細(xì)菌培養(yǎng) 采用BcaT ALERT 3D培養(yǎng)儀，細(xì)菌鑒定采VITEK32分 析儀。 藥敏試驗采用K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法。 使用的14 種抗 菌藥物紙片為: 青霉素G、氨芐西林、頭孢唑啉、頭 孢呋辛、頭孢哌酮、頭孢他啶、苯唑西林、環(huán)丙沙 星、萬古霉素、紅霉素、利福平、慶大霉素、亞胺 硫霉

4、素、復(fù)方新諾明（均為英國OXIOD公司產(chǎn)品）。 質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923。 藥敏結(jié)果判斷參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會（NCLSI）2006 年版標(biāo)準(zhǔn)。1.5 1.5 耐甲氧西林菌株檢測耐甲氧西林菌株檢測 耐甲氧西林葡萄球菌檢測采用瓊脂稀釋法。耐甲氧西林葡萄球菌檢測采用瓊脂稀釋法。 根據(jù)根據(jù)NCLSI 2006 NCLSI 2006 年版標(biāo)準(zhǔn)，凡苯唑西林抑菌環(huán)年版標(biāo)準(zhǔn)，凡苯唑西林抑菌環(huán) 17mm17mm菌株，判定為耐甲氧西林菌株。菌株，判定為耐甲氧西林菌株。1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0 對數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，設(shè)定P0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。 2.1 不同菌株分

5、布 本組32例患者，檢出不同葡萄球菌共35株。其中表皮葡萄球菌28株、溶血葡萄球菌4株、金黃葡萄球菌2株、腐生葡萄球菌1株。 表表1 顱腦術(shù)后不同葡萄球菌性腦膜炎分布顱腦術(shù)后不同葡萄球菌性腦膜炎分布 年份（例） 菌種 2005 20006 2007 2008 200 9 2010 20011 2012 2013 表皮葡萄球菌 1 2 3 3 4 5 4 4 1金黃葡萄球菌 1 1腐生葡萄球菌 1溶血葡萄球菌 1 2* 1* *為合并表皮葡萄球菌感染 圖1 葡萄球菌性腦膜炎病例的年度分布 由表1，圖1可以看出，2005年至2013年葡萄球菌性腦膜炎病例檢出例數(shù)分別為1、3、3、5、6、5、4、5

6、、2，總體呈現(xiàn)逐漸增多趨勢。金葡菌性腦膜炎僅發(fā)現(xiàn)2例，而凝固酶陰性葡萄球菌共檢出33株，占94.3%（33/35)，其中表葡菌性腦膜炎28例，占80.0%(28/35)。所以，凝固酶陰性葡萄球菌為本組顱腦術(shù)后顱內(nèi)葡萄球菌性腦膜炎患者的重要致病菌，其中又以表葡菌為最多。 表表2 顱腦術(shù)后顱內(nèi)表皮葡萄球菌性腦膜炎患者的臨床資料顱腦術(shù)后顱內(nèi)表皮葡萄球菌性腦膜炎患者的臨床資料 病例 性別 年齡 病變 手術(shù) 最高 手術(shù)至最高 手術(shù)至培養(yǎng) 體溫() 體溫時間(d) 陽性時間(d) 1 男 14 腦積水 VP 38.5 5 12 2 女 38 膽脂瘤 腫瘤切除術(shù) 39 17 24 3 女 23 腦積水 VP

7、 39.3 60 60 4 男 31 聽神經(jīng)瘤 腫瘤切除術(shù) 40.1 4 35 5 男 49 腦外傷 血腫清除術(shù) 39.3 9 109 6 男 52 腦外傷 血腫清除術(shù) 39 3 3 7 女 72 膠質(zhì)瘤 腫瘤切除術(shù) 39.6 8 25 8 男 2 小腦血管母 腫瘤切除術(shù) 39.6 17 18 9 男 25 動脈瘤破裂 血腫清除術(shù)+EVD* 39 28 37 10 女 50 血管母復(fù)發(fā) 腫瘤切除術(shù) 39.1 8 6 11 女 54 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 腫瘤切除術(shù)+EVD 39.7 2 9 12 女 52 腦積水 VP+ EVD 39.1 12 25 13 男 28 腦外傷 血腫清除術(shù) 39.3 27

8、 35 14 女 41 神經(jīng)鞘瘤 腫瘤切除術(shù) 39.5 9 9 15 男 38 腦外傷 血腫清除術(shù) 39.6 8 8 16 男 28 腦積水 VP 39.4 38 50 17 女 51 腦積水 VP 39.2 60 190 18 男 27 腦外傷 血腫清除術(shù) 39.4 2 3 19 女 37 腦膜瘤 腫瘤切除術(shù) 39.2 6 11病例病例 性別性別 年齡年齡 病變病變 手術(shù)手術(shù) 最高最高 手術(shù)至最高手術(shù)至最高 手術(shù)至培養(yǎng)手術(shù)至培養(yǎng) 體溫體溫() 體溫時間體溫時間(d) 陽性時間陽性時間(d) 20 男 50 動脈瘤 動脈瘤夾閉術(shù)+ EVD 39.1 2 1021 女 26 蛛網(wǎng)膜囊腫 囊腫切除

9、術(shù) 39.1 7 722 男 28 聽神經(jīng)瘤 腫瘤切除術(shù) 39.6 9 12 23 女 17 側(cè)腦室腫瘤 腫瘤切除術(shù)+ EVD 39.5 18 1724 男 46 動脈瘤 動脈瘤夾閉術(shù)+ EVD 39.5 8 925 男 38 枕大孔區(qū)畸形 枕大孔區(qū)減壓術(shù) 37.5 7 926 男 17 枕大孔區(qū)畸形 枕大孔區(qū)減壓術(shù) 39.4 19 2627 女 30 垂體瘤 經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù) 39.8 31 1128 男 35 膠質(zhì)瘤 腫瘤切除術(shù) 39.6 5 3* 側(cè)腦室體外引流 表表2 術(shù)后顱內(nèi)表皮葡萄球菌性腦膜炎患者的臨床資料（續(xù)表）術(shù)后顱內(nèi)表皮葡萄球菌性腦膜炎患者的臨床資料（續(xù)表） 敏感抗生素 應(yīng)

10、用時間(d) 合并感染菌種 腰穿置管時長(d) 預(yù)后 萬古霉素、氧氟沙星、利福平 14 產(chǎn)堿假單胞菌 6 治愈萬古霉素、頭孢唑啉、亞胺培南 12 11 治愈萬古霉素、苯唑西林、頭孢唑啉 12 13 治愈萬古霉素、利福平、慶大霉素 18 綠膿桿菌 8 治愈萬古霉素、苯唑西林、亞胺培南 11 陰性桿菌、腸球菌 9 治愈萬古霉素、氧氟沙星、利福平 21 洛菲氏不動桿菌 14 治愈萬古霉素、利福平、慶大霉素 28 肺炎克雷白桿菌 21 死亡萬古霉素、氧氟沙星、利福平 5 17 治愈萬古霉素、氧氟沙星、利福平 35 6 治愈萬古霉素、苯唑西林、頭孢唑啉 11 13 治愈萬古霉素、氧氟沙星、利福平 19

11、7 治愈萬古霉素、氧氟沙星、利福平 34 溶血葡萄球菌 18 死亡萬古霉素、苯唑西林、亞胺培南 9 14 治愈萬古霉素、苯唑西林、亞胺培南 7 9 治愈萬古霉素、氧氟沙星、利福平 19 7 治愈萬古霉素、慶大霉素、利福平 12 5 治愈萬古霉素、慶大霉素、利福平 21 6 治愈萬古霉素、慶大霉素、利福平 7 8 治愈萬古霉素、慶大霉素、利福平 19 8 治愈萬古霉素、慶大霉素、利福平 18 11 治愈 表表2 2 術(shù)后顱內(nèi)表皮葡萄球菌性腦膜炎患者的臨床資料（續(xù)表）術(shù)后顱內(nèi)表皮葡萄球菌性腦膜炎患者的臨床資料（續(xù)表） 敏感抗生素 應(yīng)用時間(d) 合并感染菌種 腰穿置管時長(d)預(yù)后萬古霉素、苯唑西

12、林、頭孢唑啉 11 9 治愈萬古霉素、慶大霉素、利福平 14 14 治愈萬古霉素、慶大霉素、利福平 13 12 治愈萬古霉素、氧氟沙星、利福平 18 17 治愈萬古霉素、氧氟沙星、利福平 20 6 治愈萬古霉素、氧氟沙星、利福平 17 溶血葡萄球菌 11 治愈萬古霉素、慶大霉素、利福平 37 溶葡、鉛黃腸球菌、白假絲酵母菌 13 治愈 斯沃 萬古霉素 8 （萬古霉素16） 10 治愈 表表3 術(shù)后顱內(nèi)其它葡萄球菌性腦膜炎患者的臨床資料術(shù)后顱內(nèi)其它葡萄球菌性腦膜炎患者的臨床資料病例 性別 年齡 菌種 病變 手術(shù) 最高 手術(shù)至最高 體溫() 體溫時間(d) 1 女 52 溶血性葡萄球菌 腦積水 V

13、P+ EVD 39.1 12 2 男 17 溶血性葡萄球菌 枕大孔區(qū)畸形 枕大孔區(qū)減壓術(shù) 39.4 23 3 女 30 溶血性葡萄球菌 垂體瘤 經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù) 39.8 31 4 女 44 溶血性葡萄球菌 垂體瘤 經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù) 39.2 18 5 女 60 金黃色葡萄球菌 動脈瘤 血腫清除術(shù)+ EVD 38.9 226 女 50 腐生葡萄球菌 枕大孔區(qū)畸形 枕大孔區(qū)減壓術(shù) 40.6 77 男 55 經(jīng)黃色葡萄球菌 聽神經(jīng)瘤 腫瘤切除 39.9 4 表表3 術(shù)后顱內(nèi)其它葡萄球菌性腦膜炎患者的臨床資料（續(xù)表）術(shù)后顱內(nèi)其它葡萄球菌性腦膜炎患者的臨床資料（續(xù)表）手術(shù)至培養(yǎng)手術(shù)至培養(yǎng) 敏感抗生

14、素敏感抗生素 應(yīng)用時間（應(yīng)用時間（d） 合并感染菌種合并感染菌種 置管時間置管時間(d) 預(yù)后預(yù)后陽性時間陽性時間(d) 35 萬古霉素、氧氟沙星、利福平萬古霉素、氧氟沙星、利福平 34 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 18 死亡死亡 20 萬古霉素、氧氟沙星、利福平萬古霉素、氧氟沙星、利福平 17 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 11 治愈治愈 58 萬古霉素、慶大霉素、利福平萬古霉素、慶大霉素、利福平 37 表葡、鉛黃腸球菌表葡、鉛黃腸球菌 13 治愈治愈 白假絲酵母菌白假絲酵母菌 25 萬古霉素、慶大霉素、利福平萬古霉素、慶大霉素、利福平 24 肺炎克雷白桿菌肺炎克雷白桿菌 12 治愈治愈 20 萬

15、古霉素、萬古霉素、SMZ 14 13 治愈治愈 5 萬古霉素、哌拉西林、慶大霉素萬古霉素、哌拉西林、慶大霉素 11 9 治愈治愈 20 斯沃斯沃 萬古霉素萬古霉素 14 12 治愈治愈由表2、表3可以看出 合并多種細(xì)菌感染是本組病例的另一個重要特點(diǎn)。 共有9例合并兩種以上細(xì)菌感染，其中合并陰性桿菌、肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌等革蘭陰性細(xì)菌共7株，其主要分布于2008年以前病例，而近年來又有增加趨勢 。 近來文獻(xiàn)報道顱內(nèi)感染主要由革蘭陽性菌引起或合并革蘭陰性菌感染，革蘭氏陰性菌以銅綠假單胞菌、克雷白氏菌為最常見，我們結(jié)果與之相符。 2.3 2.3 葡萄球菌細(xì)菌耐藥結(jié)果葡萄球菌細(xì)菌耐藥結(jié)果 28株表

16、皮葡萄球菌，19株為耐甲氧西林菌株，檢出率為67.9%；4株溶血性葡萄球菌，3株對甲氧西林耐藥，檢出率為75%；而檢出的2例金葡菌均為耐甲氧西林菌株，檢出率為100%。耐甲氧西林菌株總體檢出率為68.6%(24/35)。 表表 4 葡萄球菌耐藥菌株數(shù)分布表葡萄球菌耐藥菌株數(shù)分布表 藥物 耐藥例數(shù)（年） 2005 2006 2007 2008 20039 20010 2011 2012 2013青霉素G 1 1 2 3 2 4 3 7 2氨芐西林 1 1 2 3 2 4 3 7 2頭孢唑啉 1 1 2 3 2 4 3 6 2頭孢呋辛 1 3 3 2頭孢哌酮 3 3 6 2頭孢他啶 2 苯唑西林

17、1 1 1 3 2 3 3 7 2環(huán)丙沙星 1 0 紅霉素 1 1 2 3 2 3 7 2亞胺硫霉素 1 0 1 3 2 3 3 7 2慶大霉素 0 0 0 3 1 3 2 1 0萬古霉素 0 0 0 0 0 0 0 0 0 利福平 0 0 1 0 1 0 2 2 0復(fù)方新諾明 1 3 3 5 2耐甲氧西林株 1 1 3 3 2 4 3 7 2總培養(yǎng)陽性例數(shù) 1 2 4 4 4 4 4 7 2 圖圖2.2.耐藥菌株年度分布圖耐藥菌株年度分布圖 由表4、圖2可以看出 顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的葡萄球菌對青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、碳?xì)涿赶╊惖瓤股乇憩F(xiàn)出了較強(qiáng)的耐藥性 尤其是對青霉素類的耐藥率已達(dá)

18、70% 而氨基糖苷類、利福霉素類則相對具有較強(qiáng)的抗菌活性 糖肽類抗生素的萬古霉素是唯一沒有耐藥株出現(xiàn)的抗生素 及近年來利奈唑胺（斯沃）均敏感 所以，顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染葡萄球菌耐藥性呈逐年增強(qiáng)趨 勢，且多重耐藥性嚴(yán)重 ，但對萬古霉素及斯沃療效仍為可靠 表表5 不同手術(shù)后顱內(nèi)葡萄球菌性腦膜炎發(fā)生率比較不同手術(shù)后顱內(nèi)葡萄球菌性腦膜炎發(fā)生率比較 組別 陰性 陽性 總計 陽性率（%）顱內(nèi)腫瘤 5650 13 5661 0.24顱腦外傷 782 5 787 0.64*置管手術(shù)1) 567 11 578 1.90*其他手術(shù) 859 6 865 0.69* 總計 7858 35 7891 0.44與顱內(nèi)腫瘤組比

19、較P*0.01;與置管手術(shù)組比較P*0.05，說明表皮葡萄球菌與其他葡萄球菌性腦膜炎患者術(shù)后體溫升至最高時間無明顯差別 圖圖6.6.表葡與其他葡萄球菌性腦膜炎患者最高體溫比較表葡與其他葡萄球菌性腦膜炎患者最高體溫比較 手術(shù)后至腦脊液培養(yǎng)葡萄球菌陽性時間差別較大，為術(shù)后3d至術(shù)后190d。 9d者11例，1019d者9例，2029d者5例，3039d者3例，40100d者2例，100d者2例。 所有病例培養(yǎng)陽性時間平均28.642.3d。 其中表皮葡萄球菌培養(yǎng)陽性時間平均28.539.3d，溶血葡萄球菌培養(yǎng)陽性時間平均34.516.9d，兩者統(tǒng)計學(xué)比較P=0.9360.05，說明表皮葡萄球菌與其

20、他葡萄球菌性腦膜炎患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性時間也基本相同。 圖7.不同患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性時間分布 圖8. 表葡與其他葡萄球菌培養(yǎng)陽性時間比較 2.5 2.5 腦脊液變化腦脊液變化 患者腦脊液性狀均有不同程度的改變。白細(xì)胞計數(shù)最高在術(shù)后6d內(nèi)者2例，69d者17例，1019d者10例，20d以上者3例。 表表 6 腦脊液變化比較腦脊液變化比較 最低 最高 平均 百分位數(shù) 25% 75%白細(xì)胞數(shù)（106/L） 35 6560 2943 565 4160葡萄糖 （mg/L） 110 1620 713 450 820蛋白定量（mg/L） 80 3820 2384 2290 3110本組資料顯示 白細(xì)胞計數(shù)達(dá)最高

21、時間與體溫達(dá)最高時間相比基本相符，表明腦脊液白細(xì)胞計數(shù)能一定程度上反應(yīng)病情的輕重并隨之變化而變化。 本組所有病例術(shù)后第一次腰穿CSF白細(xì)胞計數(shù)均升高。 然而，術(shù)后第一次腰穿CSF白細(xì)胞計數(shù)升高可為手術(shù)后顱內(nèi)血性成分刺激引起的反應(yīng)性白細(xì)胞計數(shù)增加。但超過100106/L者應(yīng)引起重視，如果白細(xì)胞計數(shù)超過1000106/L則極有可能會發(fā)生或已發(fā)生顱內(nèi)細(xì)菌感染。 本組中CSF蛋白含量較正常明顯增高，氯化物及葡萄糖含量不同程度降低，但對于區(qū)分何種細(xì)菌感染甚至辨別顱內(nèi)細(xì)菌性感染與無菌性腦膜炎的意義不大 。2.6 2.6 治療方法治療方法 所有病例均應(yīng)用萬古霉素1.0g，bid或tid，ivdirp。體溫降

22、至正常后3d減至半量，兩例近期病例應(yīng)用斯沃，其中一例使用萬古霉素2周無效，體溫降至正常57d、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)3次陰性后停藥。用藥時間5d37d，平均17.08.1d本組32例均采用腰蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流根據(jù)感染控制情況，體溫正常、腦脊液培養(yǎng)陰性及細(xì)胞學(xué)檢查正常后拔除引流管。引流521d，平均9d 2.72.7治療結(jié)果治療結(jié)果除2例因呼吸循環(huán)衰竭死亡外其余治療后均好轉(zhuǎn)或痊愈，死亡率6.7%(2/30)。3.1 顱腦術(shù)后顱內(nèi)葡萄球菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn) 顱腦術(shù)后顱內(nèi)葡萄球菌性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)無特異性，常僅有發(fā)熱，嚴(yán)重者可有頭痛、惡心、嘔吐和意識障礙等輕重不一的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染體征。 本組病

23、例體溫均升高，最高體溫多在39.140.0之間。而至最高體溫的時間在術(shù)后616d，表明顱腦術(shù)后顱內(nèi)葡萄球菌性腦膜炎的好發(fā)時間是術(shù)后第616d，一方面這段時間正是細(xì)菌生長的時間，另一方面此時顱內(nèi)腦脊液中蛋白含量較高，刺激腦膜反應(yīng)而引起體溫升高。 對于顱腦手術(shù)患者如果術(shù)后體溫超過39.1且持續(xù)時間較長，有可能發(fā)生葡萄球菌性腦膜炎。對這類病人應(yīng)高度重視，盡早進(jìn)行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及經(jīng)驗性用藥。 不斷增強(qiáng)的細(xì)菌耐藥性以及感染部位的特殊性，使顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的治療成為神經(jīng)外科醫(yī)師較為棘手的問題。 顱內(nèi)感染的治療需根據(jù)CSF細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果給予敏感抗生素 。而對于有明顯顱內(nèi)感染表現(xiàn)及實驗室依據(jù)懷疑顱內(nèi)細(xì)菌感

24、染患者應(yīng)經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素治療。 本組檢出的35株葡萄球菌中24株為MRS。其對青霉素類、頭孢類等都顯示出了較強(qiáng)的耐藥性，而對慶大霉素、利福平、萬古霉素，斯沃等較為敏感。 本組資料表明顱內(nèi)置管性手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)葡萄球菌性腦膜炎的幾率明顯高于其他手術(shù)，而且所感染葡萄球菌對青霉素類、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素耐藥明顯，因而我們建議對此類術(shù)后的顱內(nèi)感染可經(jīng)驗性應(yīng)用萬古霉素、斯沃治療。 對于顱腦術(shù)后顱內(nèi)葡萄球菌性腦膜炎乃至各種顱內(nèi)細(xì)菌性感染病人抗生素的應(yīng)用時間均無理想的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 本組用藥時間5d37d，平均17.08.1d。13例（43.3%）用藥1d后體溫開始下降，24例（80%）用藥12d后體溫降至

25、正常，但期間體溫仍有波動，考慮可能與合并G-菌感染、感冒及對不同抗生素的反應(yīng)等有關(guān)。 我們發(fā)現(xiàn)同一菌種在治療過程中對同一藥物的敏感性會發(fā)生變化，同一患者同時感染不同葡萄球菌卻不一定都是MSS或MRS。 本組合并G-菌感染者耐藥性多嚴(yán)重，說明多種細(xì)菌感染尤其合并G-菌感染是葡萄球菌多重耐藥的一個危險因素。 3.3 腰蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流在顱腦術(shù)后顱內(nèi)葡萄球菌性腦膜炎治療中的應(yīng)用 腰蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流是治療顱內(nèi)感染的有效方法，本組32例均予 采用，效果理想，其優(yōu)點(diǎn)有： 操作簡便、易行, 減少了反復(fù)腰穿的痛苦； 可長期引流, 又可控制引流量, 易觀察引流液的顏色 可隨時留取腦脊液標(biāo)本, 以便動

26、態(tài)了解顱內(nèi)感染的 發(fā)展情況 可局部應(yīng)用抗生素及鹽水沖洗。 我們根據(jù)臨床情況, 制定了置管引流的適應(yīng)證：術(shù)后體溫持續(xù)高于393d以上，而腦脊液白細(xì)胞計數(shù)大于20106/L者; 連續(xù)3次以上腰穿腦脊液白細(xì)胞計數(shù)均大于100106/L 或逐漸增高者?？偨Y(jié)本組病例，腰蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流可能會遇到以下問題： 引流不暢 為最常見并發(fā)癥。 引流過度 應(yīng)控制腦脊液的引流量，以每日不超過 250ml為宜。 下肢疼痛 由于引流管刺激神經(jīng)根所致。 感染 較少見。 顱內(nèi)積氣 少見。 3.10 關(guān)于腦脊液培養(yǎng)與術(shù)后顱內(nèi)感染腦脊液的獲取應(yīng)遵循無菌操作，以防污染等造成誤差。腦脊液量一般取2-4ml，置于無菌試管或培養(yǎng)瓶內(nèi)。

27、標(biāo)本采集后需要立即送檢，以防細(xì)菌死亡。 預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，能影響腦脊液培養(yǎng)結(jié)果和培養(yǎng)陽性時間，因而細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在抗生素應(yīng)用前進(jìn)行。CSF培養(yǎng)需反復(fù)進(jìn)行多次，以了解顱內(nèi)感染葡萄球菌的耐藥性變化及培養(yǎng)情況，及時發(fā)現(xiàn)重復(fù)感染或合并感染菌株，指導(dǎo)治療。第一次CSF培養(yǎng)陰性，而癥狀體征明顯者，需考慮假陰性可能。治療過程中連續(xù)培養(yǎng)3次陰性后方可考慮停藥，不能根據(jù)一次培養(yǎng)陰性即排除顱內(nèi)葡萄球菌或其他細(xì)菌感染的可能 。對于術(shù)后一段時間再出現(xiàn)的體溫升高也應(yīng)想到發(fā)生顱內(nèi)葡萄球菌或其他細(xì)菌感染的可能 ，及早進(jìn)行CSF細(xì)菌培養(yǎng)。 病例一XXX,中年男性，36歲。膠質(zhì)瘤切除術(shù)后10年，曾行放化療。術(shù)后間斷性突發(fā)意識喪失

28、。顱腦MRI示左額膠質(zhì)瘤術(shù)后,于2013-1-20行左側(cè)膠質(zhì)瘤切除術(shù)5h。術(shù)后第四天（2013-1-24）體溫升高，腦脊液培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，給予萬古霉素1g/12h治療。術(shù)后第五天體溫升至39.3度，腦脊液培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，繼續(xù)萬古霉素治療。最高體溫一直39度左右，繼續(xù)萬古治療。2013-2-2腦脊液培養(yǎng)無細(xì)菌，但是體溫仍然39度，考慮仍然顱內(nèi)感染，繼續(xù)抗感治療。一直到2013-2-10日體溫仍然不穩(wěn)定，并2013-2-10體溫達(dá)到39.4度，改為斯沃600mg/12h抗感染治療，使用第二天體溫降至38度，第四天（2013-2-14）體溫降至36度左右，腦脊液無細(xì)菌。2013-2-20患者體溫正常，出院。1.25穩(wěn)可信1g q12h球球菌菌陰性菌陰性菌體溫仍較高，考慮感染加重加用倍能1g q12h1.26停用倍能2.12.11停穩(wěn)可信，換斯沃600g q12h倍能1g q8h2.4停用倍能2.182.19停斯沃腦脊液檢查與體溫單腦脊液檢查與體溫單萬古霉素萬古霉素斯沃斯沃病例二 XXX，中年男性，55歲，左耳聽力下降伴耳鳴7年。患者7年前逐漸出現(xiàn)左耳聽力下降，并伴有間斷性耳鳴,顱