bnp在hf診斷中的價值還有多少值得探討幻燈PPT課件

1、2008-11-081BNPBNP在在HFHF診斷中的價值診斷中的價值- -還有多少值得探討還有多少值得探討大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科王珂王珂第1頁/共50頁t心肌重構(gòu)和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂心肌重構(gòu)和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂t t逐漸進展的慢性過程逐漸進展的慢性過程 第2頁/共50頁2008-11-083 HF HF是一個進行性過程，其表現(xiàn)是先是一個進行性過程，其表現(xiàn)是先 有左室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)上的改變，即左室重構(gòu)有左室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)上的改變，即左室重構(gòu) （心室擴大或心肌肥厚），此后數(shù)月數(shù)（心室擴大或心肌肥厚），此后數(shù)月數(shù) 年出現(xiàn)癥狀，并持續(xù)存在年出現(xiàn)癥狀，并持續(xù)存在. .第3頁/共50頁

2、2008-11-084心肌細(xì)胞拉長梗死區(qū)擴展局部變薄整體功能受損室壁變薄左室擴張和重構(gòu)細(xì)胞間質(zhì)纖維化膠原組織聚集最初的梗死區(qū)第4頁/共50頁2008-11-085第5頁/共50頁2008-11-086第6頁/共50頁2008-11-087第7頁/共50頁2008-11-088HFHF診斷中的困惑診斷中的困惑一一: :主要特征的不肯定性主要特征的不肯定性 1.1.運動耐量降低綜合征（氣短、乏力）運動耐量降低綜合征（氣短、乏力） 2.2.液體潴留綜合征液體潴留綜合征( (肺淤血和肢體水腫肺淤血和肢體水腫) ) 二二. .影像學(xué)等檢查的不確定性影像學(xué)等檢查的不確定性 1.1.超聲超聲 2.2.心室核

3、素顯像心室核素顯像 3.MRI CT 4.3.MRI CT 4.胸部胸部平片平片 5.5.定期有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學(xué)測量定期有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學(xué)測量第8頁/共50頁2008-11-089第9頁/共50頁2008-11-0810第10頁/共50頁Jpn J Med Ultrasonics 2004;31(6):J415-J421Jpn J Med Ultrasonics 2004;31(6):J415-J421第11頁/共50頁2008-11-0812 The accuracy of symptoms, signs and diagnostic tests in the diagnosis of

4、left ventricular dysfunction in primary care: a diagnostic accuracy systematic review. Madhok V, et al. BMC Fam Pract. 2008 8;9:56. 第12頁/共50頁2008-11-0813第13頁/共50頁2008-11-0814 癥狀 呼吸困難乏力液體儲留 臨床發(fā)現(xiàn) ECG 胸片肺功能6 min步行試驗實驗室檢測: HDL/LDL, TG, platelet count, thyroid 影像檢查 心臟超聲 EF 心力衰竭的診斷結(jié)果主觀解釋局限性無特異性- 不同中心方法和可比

5、性需統(tǒng)一- 方法不夠簡便v在BNP前無心力衰竭的生化指標(biāo)第14頁/共50頁2008-11-0815HFHF診斷中的心臟重構(gòu)標(biāo)記物：診斷中的心臟重構(gòu)標(biāo)記物：腦利鈉肽腦利鈉肽第15頁/共50頁2008-11-0816腦利鈉肽（腦利鈉肽（BNP)-BNP)-新指標(biāo)新指標(biāo)心力衰竭的診斷、鑒別診斷、預(yù)后和指導(dǎo)治療治療心力衰竭的一類新藥第16頁/共50頁2008-11-0817NT-proBNP 和 BNP臨床檢查，心電圖，胸部臨床檢查，心電圖，胸部X X線，線，超聲心動圖超聲心動圖利鈉肽利鈉肽慢性心衰慢性心衰 不可能不可能慢性心衰慢性心衰 可能可能 不確定不確定第17頁/共50頁2008-11-0818

6、腦利鈉肽（腦利鈉肽（BNPBNP）的發(fā)現(xiàn)）的發(fā)現(xiàn) 19881988年年 SudohSudoh等在豬腦中分離出一種多肽類物等在豬腦中分離出一種多肽類物質(zhì)質(zhì), ,命名為命名為腦鈉肽腦鈉肽(Brain Natriuretic Peptide, (Brain Natriuretic Peptide, BNP),BNP),隨后又研究發(fā)現(xiàn)其主要由心室分泌而非大隨后又研究發(fā)現(xiàn)其主要由心室分泌而非大腦腦, ,并確定了其結(jié)構(gòu)并確定了其結(jié)構(gòu)( (3232個氨基酸排列構(gòu)成和分子個氨基酸排列構(gòu)成和分子量為量為3464 Da)3464 Da). .DRIMKRGSSSSGLGFCCS SGSGQVMK VLRRHKPS

7、第18頁/共50頁2008-11-0819利鈉肽利鈉肽（Natriuretic Peptides,NPs）ANP：心鈉素：心鈉素(Atrial NP) (Kangawak,1984)BNP：腦鈉素：腦鈉素(Brain NP)， 又稱又稱B型利鈉肽型利鈉肽 (Sudoh T,1988)CNP：C型利鈉肽型利鈉肽 (C-type NP) (Sudoh T,1990) CNP-53 CNP-22第19頁/共50頁2008-11-0820腦利鈉肽（腦利鈉肽（BNPBNP）的合成和釋放）的合成和釋放第20頁/共50頁2008-11-0821NP: 起源和應(yīng)激反應(yīng)Adapted from Burnett

8、JC, J Hypertens 2000;17(Suppl 1):S37-S43Peptide 主要起源主要起源促使其生成的刺激促使其生成的刺激ANP心房心房心房擴大心房擴大BNP心室肌心室肌心室擴大心室擴大CNP內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞壞死內(nèi)皮細(xì)胞壞死第21頁/共50頁2008-11-0822腦利鈉肽（腦利鈉肽（BNPBNP）的合成和分泌）的合成和分泌合成部位合成部位: :心室肌心室肌, ,以以LVLV為主為主(RV, (RV, 心房心房, ,心耳心耳, ,腦腦) )促使合成主要因素促使合成主要因素: :心室重構(gòu)心室重構(gòu)( (容量和壓力負(fù)荷容量和壓力負(fù)荷, , HF),(HF),(其他：糖

9、皮質(zhì)激素其他：糖皮質(zhì)激素, ,甲狀腺激素，甲狀腺激素，AngII)AngII)合成特點合成特點: :合成和分泌呈爆發(fā)式合成和分泌呈爆發(fā)式( (在心室肌細(xì)胞分在心室肌細(xì)胞分 泌顆粒中儲存極少泌顆粒中儲存極少, ,心室壁張力增加使心室壁張力增加使心室肌細(xì)心室肌細(xì)胞胞合成增加并立即分泌使血漿合成增加并立即分泌使血漿BNPBNP水平升高）水平升高）第22頁/共50頁2008-11-0823腦利鈉肽（腦利鈉肽（BNPBNP）的合成和釋放）的合成和釋放合成和分泌過程：合成和分泌過程： BNPmRNABNPmRNA低濃度存在低濃度存在 心室重構(gòu)時其胚胎基心室重構(gòu)時其胚胎基因高度表達因高度表達 心室肌細(xì)胞心室

10、肌細(xì)胞BNPBNP前體蛋白基因快速前體蛋白基因快速轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄mRNA mRNA 爆發(fā)式合成爆發(fā)式合成BNPBNP前體蛋白前體蛋白 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)加工裂解成加工裂解成BNPBNP前體（和信號肽）前體（和信號肽） 裂解成無活裂解成無活性的性的NT- BNPNT- BNP前體和有活性的前體和有活性的BNPBNP并分泌或釋放入并分泌或釋放入血。血。第23頁/共50頁2008-11-0824腦利鈉肽（腦利鈉肽（BNPBNP）的生物效應(yīng)）的生物效應(yīng)第24頁/共50頁2008-11-0825BNP 濃度濃度(pg/ml)186 22791 1652013 266輕度輕度(n=27)中度中度 (n=34) 重度重

11、度(n=36)05001000150020002500Maisel A et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2):379-385.BNPBNP水平與水平與CHFCHF嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度第25頁/共50頁2008-11-0826BNPBNP與與 NYHA NYHA 分級分級0 02002004004006006008008001000100012001200NormalNormal一級一級二級二級三級三級四級四級平均值平均值 12.3 95.4 221.5 459.1 1006.3 (pg/mL)第26頁/共50頁2008-11-0827BNPBNP的代償作用的代償

12、作用 心功能受損或急性失代償性心功能受損或急性失代償性HF時時 ，機體分泌的一種代償性保護因子，機體分泌的一種代償性保護因子 抗心臟重塑因子和抗神經(jīng)內(nèi)分泌因子抗心臟重塑因子和抗神經(jīng)內(nèi)分泌因子(RAAS的天然拮抗劑）的天然拮抗劑）第27頁/共50頁2008-11-0828 心臟重構(gòu)標(biāo)記物：腦利鈉肽心臟重構(gòu)標(biāo)記物：腦利鈉肽 BNP BNP診斷心衰的臨床價值：診斷心衰的臨床價值： 陰性預(yù)測值：陰性預(yù)測值：97%97% 陽性預(yù)測值：陽性預(yù)測值：70%70% Cowie MR,Heart Cowie MR,Heart 2000;83:505-5102000;83:505-510第28頁/共50頁2008

13、-11-0829BNPBNP診斷心衰的臨床價值：診斷心衰的臨床價值：ROCROC曲線分析和最佳閾值。以曲線分析和最佳閾值。以90ng/L90ng/L為閾值點為閾值點, , 診斷左心衰：診斷左心衰： 陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值 64.5%64.5% 陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值 98.9%98.9% 診斷診斷LVEF40%LVEF40%： 陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值 94.0% 94.0% 陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值 98.1%98.1% 診斷失代償心衰：診斷失代償心衰： 陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值 96.5% 96.5% 陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值 98.5%98.5% 趙雪燕等. .中華醫(yī)學(xué)雜志,2006;86:1165-116

14、9,2006;86:1165-1169第29頁/共50頁2008-11-0830新的心功能分期新的心功能分期-B-B期中：期中：1.1.BNP升高：無癥狀升高：無癥狀+左室收縮功能受損左室收縮功能受損2.2.BNP正常：左室收縮功能未受損的可能性為正常：左室收縮功能未受損的可能性為97.5% BNP 可作為可作為BNP升高并不能作為升高并不能作為Munagala VK, et al. Curr Probl Cardiol, 2004,29:707-769第30頁/共50頁2008-11-0831新的心功能分期新的心功能分期-C-C期中：期中：BNP水平明顯高于非水平明顯高于非HF患者患者第31

15、頁/共50頁2008-11-0832新的心功能分期新的心功能分期-D-D期（終末期期（終末期HF)HF)：BNP水平水平HF患者患者6個月內(nèi)死亡或個月內(nèi)死亡或再入院。再入院。BNP水平作為判斷水平作為判斷第32頁/共50頁2008-11-0833BNPBNP水平作為左心衰排除性指標(biāo)為例分水平作為左心衰排除性指標(biāo)為例分析析: :以以90ng/L90ng/L為閾值點：為閾值點： 診斷左心衰：診斷左心衰： 陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值 64.5% 64.5% 陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值 98.9%98.9% 特異性特異性 98.2% 98.2% 敏感性敏感性 75.2%75.2%第33頁/共50頁2008-11-

16、0834BNP 作為作為第34頁/共50頁2008-11-0835BNP 作為作為BNP第35頁/共50頁2008-11-0836BNP 作為作為BNP第36頁/共50頁2008-11-0837第37頁/共50頁2008-11-0838病例 患者患者,M,89,M,89歲歲, 2008-09-30, 2008-09-30入院入院 主訴：反復(fù)咳嗽主訴：反復(fù)咳嗽, ,咳痰咳痰, ,喘息喘息3030余年余年, ,加重加重2 2天天 入院后最終診斷：入院后最終診斷： 1.1.右肺多發(fā)性肺大泡，陳舊性肺結(jié)核右肺多發(fā)性肺大泡，陳舊性肺結(jié)核（COPDCOPD依據(jù)不足） 2.2.高血壓高血壓3 3級級 3.3

17、.心律失常（慢性心律失常（慢性AfAf，室性早搏，室性早搏，PSVT)PSVT)第38頁/共50頁2008-11-0839體格檢查體格檢查: Bp 140/80mmHg: Bp 140/80mmHg，P 108P 108次次/ /分，口唇紫紺，雙肺分，口唇紫紺，雙肺 呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，呼氣相延長，右呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，呼氣相延長，右 肺下野聞及細(xì)小濕啰音。心界無擴大，心率肺下野聞及細(xì)小濕啰音。心界無擴大，心率140140 次次/ /分，分，Af, Af, 無右心衰的體征無右心衰的體征胸部胸部CT: CT: 右肺多發(fā)性肺大泡，右上肺陳舊性病變右肺多發(fā)性肺大泡，右上肺陳舊性病變 心臟

18、超聲：左房輕度擴大，主動脈瓣輕度鈣化并輕度心臟超聲：左房輕度擴大，主動脈瓣輕度鈣化并輕度ARAR， 輕中度輕中度MRMR，輕度，輕度TRTR，少量心包積液，少量心包積液, ,無肺高壓無肺高壓 LV:49mm,EF51%LV:49mm,EF51%Nt-proBNP: 2008-10-06: 14510.7 pg/ml(0-450);Nt-proBNP: 2008-10-06: 14510.7 pg/ml(0-450); 2008-10-14: 9482.80 pg/ml 2008-10-14: 9482.80 pg/ml第39頁/共50頁2008-11-0840心臟重構(gòu)標(biāo)記物：腦利鈉肽心臟重構(gòu)標(biāo)

19、記物：腦利鈉肽腦鈉肽水平升高可見于：腦鈉肽水平升高可見于：心內(nèi)因素：心內(nèi)因素： 1.1.左室擴大和左室擴大和EFEF降低，左室充盈壓升高降低，左室充盈壓升高 2.2.左室肥厚左室肥厚 3.3.心肌梗死和缺血心肌梗死和缺血 4.4.瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病心外因素：心外因素： 1.1.肺栓塞和肺栓塞和COPDCOPD 2. 2.女性和年齡女性和年齡6060歲無歲無HFHF人群人群 3.3.腎功能損傷腎功能損傷第40頁/共50頁2008-11-084120072007年中國年中國CHFCHF診斷治療指南診斷治療指南1.BNP400ng/L1.BNP400ng/L，支持，支持HFHF 100ng/L

20、100ng/L不支持不支持HFHF 100-400ng/L 100-400ng/L還應(yīng)考慮其他原因還應(yīng)考慮其他原因(PE,COPD,HF(PE,COPD,HF代償期代償期等等) )2.2. 50y, NT-proBNP450ng/L,AHF50y, NT-proBNP450ng/L,AHF敏感性敏感性 93%93%，特異性，特異性 95%;95%; 50y, NT-proBNP900ng/L,AHF50y, NT-proBNP900ng/L,AHF敏感性敏感性 91%91%，特異性，特異性 80%;80%; NT-proBNPNT-proBNP300ng/L300ng/L為正常，可排除為正常，

21、可排除HF,HF,陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值99%99%第41頁/共50頁2008-11-08422008 Meta-analysis of BNP2008 Meta-analysis of BNP、NT-proBNPNT-proBNP Medline and Embase (to 2005): 27(47 )Studies LV systolic disfunction+clinical HF : Sensitivety 85%, specificity 84% (80y) BNP are helpful in the diagnosis of clinical HF or in screenin

22、g for left ventricular systolic dysfunction and are superior to NT-proBNP or is a better indicator than NT-proBNP In the clinical setting, The performance of both tests declined with increasing patient age.第42頁/共50頁2008-11-0843Diagnostic utility of B-type natriuretic peptide in critically ill patien

23、ts with pulmonary edema: a prospective cohort studyLevitt JE et al. Crit Care. 2008;12(1):R3. METHODS: prospective, blinded cohort study in the ICUs at the University of Chicago Hospitals. a central venous catheter suggesting either high-pressure (cardiogenic) or low-pressure (ALI/ARDS) pulmonary ed

24、ema. BNP within 48 hours and onward up to three consecutive days. simultaneously with the measurement of right atrial or pulmonary artery wedge pressure.第43頁/共50頁2008-11-0844 RESULTS: 54 patients (33 ALI/ARDS and 21 cardiogenic edema). BNP 496 439 versus 747 476 pg/ml, P = 0.05). At cutoff of 100 pg

25、/ml, specificity for the diagnosis of ALI/ARDS was high (95.2%) but sensitivity was poor (27.3%). Cutoffs at higher BNP levels improved sensitivity at considerable cost to specificity. CONCLUSION: BNP levels within 48 hours of admission to the ICU do not reliably distinguish ALI/ARDS from cardiogenic edema, do not correlate with invasive hemodynamic measurements, and do not track predictably with changes in volume status on consecutive daily measurements.第44頁/共50頁2008-11-0845Arques S, et al. Echocardiol.2006,23:627-634第45頁/共50頁2008-11-0846Accuracy of BNP and echocardiography