心室晚電位要點(diǎn)

1、心室晚電位Ventricularlatepotentials,VLPVLP是心室除極過(guò)程中或除極剛結(jié)束后出現(xiàn)的一種碎裂電活動(dòng)，它發(fā)生在心電圖QRS波群終末部40ms以內(nèi)或延續(xù)至ST段內(nèi)，故稱為VLP。VLP是心室延遲除極所產(chǎn)生的碎裂電位，故又稱為延遲電位(delayedpotentials)或碎裂電位(fragmentalpotentials)或延遲碎裂電位(delayedfragmentalpotentials)。VLP的特點(diǎn)是高頻(25250HZ)、低振幅(V25“V=，多形性尖波即碎裂波，持續(xù)時(shí)間10ms,尖波與尖波之間有等電位線。VLP是心室內(nèi)異常微小的信息，它反映一處或多處小塊心肌存

2、在著傳導(dǎo)障礙和延遲除極而各不相同，這種不同步的心電活動(dòng)為折返激動(dòng)提供了條件，從而可以發(fā)生折返性室性心律失常，包括室早、室速、甚至室顫。眾所周知，折返性心律失常必須具備三個(gè)條件，即單向阻滯，沖動(dòng)傳導(dǎo)緩慢和折返波前面的心肌已恢復(fù)應(yīng)激性?？傊?，VLP是局部心肌延遲除極所產(chǎn)生的一種微小信號(hào)，或是心肌缺血或是心肌損傷引起的局部興奮傳導(dǎo)緩慢，除極速度延遲所形成的碎裂波。目前已肯定VLP可以作為判斷或預(yù)測(cè)多種心臟病的預(yù)后，可作為預(yù)測(cè)高危冠心病特別是心肌梗死后患者預(yù)后的一項(xiàng)可靠的獨(dú)立指標(biāo)。一、VLP的病理生理基礎(chǔ)對(duì)VLP研究最多的是心肌梗死和心肌缺血，解剖學(xué)研究證實(shí)，心肌梗死并不總是導(dǎo)致完全透壁性壞死，在梗死

3、區(qū)的心外膜下、心內(nèi)膜下或心肌內(nèi)可存在著一些活的心肌，這些小片存活的心肌與壞死心肌和后來(lái)纖維化的區(qū)域混雜交織。Breithart等對(duì)實(shí)驗(yàn)性心肌梗死并室速的動(dòng)物直接進(jìn)行心內(nèi)膜和心外膜標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)透壁梗死區(qū)無(wú)電活動(dòng)，而在梗死區(qū)的邊緣可記錄到舒張期內(nèi)的連續(xù)電活動(dòng)，說(shuō)明梗死區(qū)的邊緣仍有存活的小塊散在心肌與纖維組織形成復(fù)雜的交織。這些小塊心肌本身能進(jìn)行除極而且對(duì)沖動(dòng)的傳導(dǎo)也不緩慢，但因其被錯(cuò)綜復(fù)雜的纖維組織所分隔，又由于壞死心肌的纖維化程度不一，而使除極所產(chǎn)生的沖動(dòng)傳導(dǎo)迂廻緩慢且不同步，使自上而來(lái)的激動(dòng)抵達(dá)該部位時(shí)，原來(lái)同步的興奮波碎裂為不同步的許多單獨(dú)的小波，且傳導(dǎo)速度緩慢且各不相同，這就是VLP形成的病

4、理基礎(chǔ)。在體表心電圖上記錄到這些小塊心肌除極的電活動(dòng)出現(xiàn)較晚，落在QRS波群終末部或QRS波群之后的ST段上，其振幅低，屬高頻成分，表現(xiàn)為細(xì)碎的多個(gè)小波，即VLP。VLP并非僅存在于心肌梗死病人，在心肌炎、心肌病、法樂(lè)氏四聯(lián)癥術(shù)后，致心律失常右室發(fā)育不良等病人中，有時(shí)也可記錄到VLP。因引，可以認(rèn)為，無(wú)論原發(fā)疾病如何，只要在心室肌內(nèi)存在非同步除極及局部延遲傳導(dǎo)者均可產(chǎn)生VLP。二、VLP記錄方法記錄出來(lái)的VLP有五個(gè)特征：延遲發(fā)生、低振幅、高頻率、周期出現(xiàn)、小碎裂破。記錄方法有直接記錄和間接記錄兩種方法。（一）直接記錄法：屬有創(chuàng)法，包括心內(nèi)膜面和心外膜面心室標(biāo)測(cè)，前者是將心導(dǎo)管電極插入心腔在心

5、內(nèi)膜面檢測(cè)1016個(gè)探測(cè)點(diǎn)，于突性心律時(shí)記錄心室電圖，觀察某個(gè)點(diǎn)或幾個(gè)點(diǎn)的心室電圖所呈現(xiàn)的碎裂電位；后者是在開(kāi)胸直視手術(shù)時(shí)在心外膜面檢測(cè)3254個(gè)探測(cè)點(diǎn)，在突性心律時(shí)記錄心室電圖，觀察某個(gè)點(diǎn)或幾個(gè)點(diǎn)心室電圖呈現(xiàn)的碎裂電位。心內(nèi)膜面標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)VLP的機(jī)會(huì)明顯高于心外膜面標(biāo)測(cè)。直接記錄法在臨床上難以推廣，僅限于科學(xué)研究或少數(shù)特殊情況。（二）體表記錄法：是利用信號(hào)平均心電圖（signalarergeECG,SAECG）又稱信息疊加心電圖記錄的方法，SAECG是把微弱電信號(hào)放大，濾過(guò)疊加平均，以突出重復(fù)出現(xiàn)的、周期性出現(xiàn)的、有規(guī)律的心電信號(hào)，并同時(shí)降低噪聲，達(dá)到提高信號(hào)/噪聲比率和體表記錄出微弱電位的目

6、的。SAECG屬無(wú)創(chuàng)性檢查，簡(jiǎn)便易行，便于重復(fù)，故被廣泛采用。其分析方法有時(shí)域分析（timedomainanalysis）和頻域分析（frequencydomainanalysis）兩種。下面重點(diǎn)介紹時(shí)域分析法：SAECG的時(shí)域分析是通過(guò)高增益放大，帶通濾波和電子計(jì)算機(jī)對(duì)一定數(shù)量的相同的心電信號(hào)進(jìn)行平均，以消除或盡可能的減少噪聲，改善信號(hào)/噪聲比率，以觀察QRS終末部高頻低振幅信號(hào)的時(shí)限和電壓。信號(hào)平均的先決條件之一是，QRS形態(tài)相似心搏的VLP，其定時(shí)（與QRS的時(shí)間關(guān)系）和形態(tài)是相同的。降低噪聲：VLP是碎小的心室肌除極信號(hào)，振幅很低，其電壓在120“V之間，且處在噪聲的干擾中，常規(guī)ECG

7、無(wú)法檢測(cè)出來(lái)。噪聲的來(lái)源有：（1）骨骼肌產(chǎn)生的肌電位，尤其是呼吸?。唬?）周圍環(huán)境的噪聲，主要來(lái)源于電源線（5060Hz）和來(lái)自放大器；93）皮膚與電極接觸面的噪聲。這些噪聲的振幅往往高于VLP的振幅，而掩蓋VLP。利用信息疊加技術(shù)可以使噪聲減小或基本消失，噪聲以信號(hào)疊加次數(shù)的平方根遞減，疊加200次左右的心搏可使噪聲低至1“V以下。經(jīng)過(guò)疊加、平均使真實(shí)信號(hào)得以積累并逐漸放大，噪聲減小，改善了信/噪比，VLP可以辨認(rèn)。濾波：經(jīng)疊加后的心電信息再進(jìn)行濾波，濾波器的帶通（band-pass）對(duì)時(shí)域分析結(jié)果起決定作用。大多數(shù)學(xué)者使用25250Hz的帶通數(shù)字濾波器，高通濾波能顯著減弱低頻心電信息，而容

8、許高頻心電信息不減弱地通過(guò)，最后把這種經(jīng)過(guò)放大-疊加-濾波后的心電信息記錄下來(lái)，就是可以辨認(rèn)的VLP。通常所用的數(shù)字濾波器是單向的，即濾波過(guò)程從QRS起始部開(kāi)始前向進(jìn)行，這種濾波方式可以產(chǎn)生振鈴現(xiàn)象（ringing）-濾波產(chǎn)生的偽差，表現(xiàn)為QRS降支之后出現(xiàn)的低振幅振動(dòng)波，持續(xù)幾十毫秒。振鈴現(xiàn)象要掩蓋VLP或誤認(rèn)為是VLP。Simson設(shè)計(jì)的雙向性數(shù)字濾波器能消除振鈴現(xiàn)象，其方式是先從經(jīng)過(guò)疊加的QRS起始部前向的進(jìn)行濾波，到QRS的中部為止，這樣就可以完全消除濾波產(chǎn)生的偽差，即使發(fā)生偽差，也是出現(xiàn)在QRS的中部，不會(huì)影響VLP的正確診斷。（一）導(dǎo)聯(lián)：在胸前和背后放量：對(duì)電極組成三個(gè)雙極正交導(dǎo)聯(lián)

9、，即正交心電圖（orthogonalECG）X、Y、Z導(dǎo)聯(lián)，正交ECG是心電向量環(huán)在左右導(dǎo)聯(lián)軸（X軸），上下聯(lián)軸（Y軸）和前后導(dǎo)聯(lián)軸（Z軸）上投影的ECG。?，F(xiàn)ECG和正交ECG均屬標(biāo)量ECG（scalarECG),但正交ECG屬Frank導(dǎo)聯(lián)體系，能比較準(zhǔn)確地反映空間心電向量的變化；可定量分析ECG的電壓而不受心臟位置的影響；歐共體心電圖標(biāo)化小組推薦P波時(shí)限測(cè)量以正交ECG較為精確。X正交導(dǎo)聯(lián)：X+為將V4電極球置于V6處，X-將VI電極球置于V6R處。Y正交導(dǎo)聯(lián):Y+為左下肢電極,Y-將V6電極球置于胸骨右緣12肋間。Z正交導(dǎo)聯(lián)：Z+將V2電極球置于胸骨左緣第4肋間或劍突處，Z-將V5電極

10、球置于背部與Z+相對(duì)應(yīng)處。校正電極：將V3電極球置于V4與V2連線的中點(diǎn)處。以上正交導(dǎo)聯(lián)亦可用于描記心電向量圖(VCG),X正交導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)于橫軸，Y正交導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)于縱軸，Z正交導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)于矢狀軸。XY組成額面，XZ組成橫面，YZ組成側(cè)面。(二) 陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)以下內(nèi)容確定是否存在VLP，為定量分析。1、標(biāo)準(zhǔn)QRS時(shí)間(standardQRS)指未經(jīng)濾波的X、Y、Z正交導(dǎo)聯(lián)所測(cè)得的最大QRS時(shí)間。2、總QRS時(shí)間(totalQRS，TQRS)，即濾波后的QRS時(shí)限(FQRS)，指經(jīng)濾波后綜合導(dǎo)聯(lián)疊加ECG上,自QRS起點(diǎn)測(cè)到高頻振幅超逾基礎(chǔ)噪聲三倍以上的時(shí)距，即為總QRS時(shí)限(TQRSdurati

11、on)。為使VLP的測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化，simson把三個(gè)正交導(dǎo)聯(lián)經(jīng)過(guò)濾波的信息綜合為一個(gè)綜合向量，稱為濾波后QRS波(C)，C=正常值v120ms，如2120ms為VLP陽(yáng)性的一個(gè)指標(biāo)。3、濾波后終末部V40pV的信號(hào)時(shí)限(under40pV,D40),即經(jīng)濾波后綜合導(dǎo)聯(lián)疊加ECG上,QRS終末部低于40pV的信號(hào)時(shí)程。正常值V40ms，如240ms為VLP陽(yáng)性的一個(gè)指標(biāo)。4、濾波后QRS終末最后40ms的平均平方根電壓(振幅)(Last40msV40,RMS40)：即經(jīng)過(guò)濾波后綜合導(dǎo)聯(lián)疊加心電圖上QRS最后40ms的振幅。正常值25pV,如W25pV也是VLP陽(yáng)性的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，在2、3、4三個(gè)指標(biāo)中

12、，應(yīng)把Last40ms作為基本指標(biāo)，如果這項(xiàng)指標(biāo)為陰性，就不能判斷VLP陽(yáng)性。陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)有目測(cè)法和電腦自動(dòng)測(cè)定法兩種，前者誤差較大，后者比較準(zhǔn)確，且重復(fù)性好，目前一般均由電腦自動(dòng)計(jì)算程序得出參數(shù)，并自動(dòng)打印出來(lái)。1、Simson標(biāo)準(zhǔn)(1) TotalQRS2120ms(2)Under40pV(D40)240ms(3)Last40ms(V40)W25pV2、Denes標(biāo)準(zhǔn)(1)TotalQRS2120ms(2)Under40pV(D40)239ms(3)Last40ms(V40)W20pV3、Gomes標(biāo)準(zhǔn)(1) TotalQRS上140ms(2) Under40pV238ms(3) Last

13、40pVW20pV目前我國(guó)多采用Simson標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為比較可靠，其他兩種標(biāo)準(zhǔn)假陽(yáng)性率高。Simson標(biāo)準(zhǔn)除束支傳導(dǎo)阻滯外，三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中兩項(xiàng)異常即為VLP陽(yáng)性，正常人中陽(yáng)性檢出率僅04。也有人提出三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均異常者判定為陽(yáng)性，也有人提出三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中只要有一項(xiàng)異常即可判定為陽(yáng)性?！案健蹦繙y(cè)法測(cè)量VLP：目測(cè)法至少兩個(gè)人分別獨(dú)立觀察，二人測(cè)量結(jié)果之差不應(yīng)超過(guò)2ms。1、確定VLP的起始點(diǎn)：在經(jīng)過(guò)濾波疊加的ECG上，如果QRS與高頻碎裂波之間有一小段等電位線存在，則VLP起始點(diǎn)易于確定,但這種情況只偶可見(jiàn)到，大多數(shù)情況下，VLP與QRS終末部融合在一起而延伸到ST段之內(nèi)，此時(shí)有的學(xué)者把QRS終末振幅低于40

14、pV處定為VLP的起始點(diǎn)，有的學(xué)者把QRS終末振幅低于25pV或低于20pV處定為VLP的起始點(diǎn)。2、確定VLP的終止點(diǎn)：比起始點(diǎn)容易確定，通常把基礎(chǔ)噪聲(ST段后半段，一般V1pv=作為參考指標(biāo)，低振幅高頻波超逾基礎(chǔ)噪聲三倍以上處，即為VLP的終止點(diǎn)。3、測(cè)定VLP的時(shí)限：即VLP起始點(diǎn)至終點(diǎn)的時(shí)間，至少10ms。4、測(cè)定總QRS時(shí)限(TotalQRSduration)：即濾波后的綜合導(dǎo)聯(lián)疊加ECG,自起始點(diǎn)至VLP終止點(diǎn)的時(shí)間，如VLP存在，TQRS一般120ms。5、測(cè)定Last40ms(V40)的振幅：即經(jīng)過(guò)濾波的綜合導(dǎo)聯(lián)疊加ECG上QRS最后40ms內(nèi)的振幅，如低于25pV或20pV

15、表示有晚電位存在。6、測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)QRS時(shí)限：即測(cè)定未經(jīng)濾波的三個(gè)正交導(dǎo)聯(lián)或綜合導(dǎo)聯(lián)的QRS時(shí)限。以上為SAECG的時(shí)域分析，下面介紹SAECG的頻域分析。心電圖有電壓、時(shí)間、頻率三個(gè)量度，分析高分辨心電圖的另一個(gè)途徑九觀察電壓如何隨頻率變化，即頻域分析，也稱頻譜分析。二維頻譜分析現(xiàn)已少用，目前主要用三維頻譜分析。(一) 三維頻譜分析與時(shí)域分析相比有以下優(yōu)點(diǎn)1、不需要復(fù)雜的高能濾波器，就可以避免信號(hào)失真和振鈴現(xiàn)象。2、不需要精確地確定QRS的終點(diǎn)。3、判定SAECG有無(wú)異常，不受束支傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的影響。4、能清楚地識(shí)別VLP與噪聲。(二) 三維頻譜分析的工作原理：三維頻譜分析又稱頻譜時(shí)間

16、標(biāo)測(cè)。Halerl等于1989年提出的三維頻譜分析法的工作原理大致是：VLP儀記錄X、Y、Z三個(gè)未經(jīng)校正的正交導(dǎo)聯(lián)心電信號(hào)，經(jīng)模/數(shù)轉(zhuǎn)換，分析軟件自動(dòng)剔除不正常的QRS后，再把ECG周期疊加250次左右，帶通波范圍25250Hz，信號(hào)平均后將數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)內(nèi)進(jìn)行頻譜時(shí)間標(biāo)測(cè)。分析窗口自QRS終點(diǎn)前開(kāi)始，延伸到ST段上，全長(zhǎng)分為25個(gè)節(jié)段，節(jié)段間距為2ms，QRS前為第一節(jié)段，ST段上最末節(jié)段為第25節(jié)段，各節(jié)段的數(shù)據(jù)經(jīng)窗函數(shù)處理后進(jìn)行傅立葉轉(zhuǎn)換（fastfouriertransformation，F(xiàn)FT）,然后由計(jì)算機(jī)分別計(jì)算X、Y、Z三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的正常因子（NF），進(jìn)而顯示頻譜一時(shí)間標(biāo)測(cè)圖。（三

17、）異常判定1、正常因子（NF）是判定SAECG正常與否的指標(biāo)，NFV30%為VLP陽(yáng)性。2、曲線各部分的關(guān)系，正常者自一個(gè)時(shí)限的削波，頻譜輪廓的過(guò)渡是平滑的各同線相關(guān)良好，異常頻譜圖可見(jiàn)相鄰時(shí)間的削波的頻譜輪廓明顯不同，通常表現(xiàn)為高度扭曲，這種現(xiàn)象稱為頻譜渦旋（spectralturburlence）。3、定量診斷：定量參數(shù)有4：（1）削波間相關(guān)均數(shù)。（2）削波間相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)差。（3）削波間低相關(guān)比率。（4）頻譜平均信號(hào)量。4個(gè)參數(shù)中3個(gè)以上異常定為異常的SAECG，即VLP陽(yáng)性。10VLP的臨床意義VLP是發(fā)生折返性室性心律失常的重要機(jī)制，VLP的存在提示心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定，在危重的室性心律失常中

18、檢出VLP是猝死的預(yù)報(bào)信號(hào)。VLP極少見(jiàn)于正常人（04%）,因此，VLP陽(yáng)性在臨床上具有重要的病理意義。1982年Beithardt等對(duì)27例正常人進(jìn)行SAECG檢測(cè)，無(wú)一例發(fā)生VLP,而63例曾有室速或室顫的患者中45例（71%）VLP陽(yáng)性。有人提出在正常突性心律中檢出VLP陽(yáng)性時(shí)，也表明其心室肌內(nèi)有潛在的折返環(huán)路，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和追蹤觀察。（一）冠心病與VLPVLP檢測(cè)是用于預(yù)測(cè)冠心病預(yù)后的可靠指標(biāo)，特別對(duì)預(yù)測(cè)MI后惡性室性心律失常事件有重要價(jià)值。所謂惡性心律失常是指性室速、室顫、及一小時(shí)內(nèi)猝死。預(yù)測(cè)敏感性為5892%，因此，VLP檢測(cè)可作為預(yù)測(cè)上述嚴(yán)重心律失常，降低心源性猝死（SCD）的發(fā)生

19、有重要意義。Simson等報(bào)告66例MI后的觀察結(jié)果，其中27例無(wú)復(fù)雜性室性心律失常，VLP陽(yáng)性者僅7%，TQRS均V120ms，而39例有室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作史及程序刺激可誘發(fā)持續(xù)性室速者,VLP的陽(yáng)性率高達(dá)92%，其中TQRS120ms者占72%。1o有人報(bào)告AMI14周內(nèi)，如果出現(xiàn)VLP陽(yáng)性，則預(yù)示半年到2年內(nèi)將發(fā)生SCD或快速室性心律失常的危險(xiǎn)性明顯增高。也有人指出AMI后VLP持續(xù)陽(yáng)性者，一年內(nèi)惡性室性心律失常事件發(fā)生率為16.718.9%，而VLP陰性者僅為0.83.5%。有人發(fā)現(xiàn)AMI后3小時(shí)VLP即可為陽(yáng)性，一周內(nèi)陽(yáng)性率上升到30%，這些陽(yáng)性病例在一年內(nèi)有30%轉(zhuǎn)為陰性，而AMI后陰性者以后很少轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。VLP在MI后陽(yáng)性率的多少，與以下一些因素有關(guān)：1、梗死部位：下壁梗死較前壁梗死發(fā)生率高，其原因與左室不同部位的激動(dòng)順序不同有關(guān)，左室后下基底部激動(dòng)發(fā)生較晚，此部位的VLP可延伸至QRS的終末部及其后的ST段上，故易檢出，而左室前壁的激動(dòng)發(fā)生較早，此部位的VLP常埋末于QRS波群之中。2、梗塞程度：穿壁MI較非穿壁MI發(fā)生率高，心內(nèi)膜下MI和大面積MI較局限性MI發(fā)生率高。3、并發(fā)癥：有并發(fā)癥者較無(wú)并發(fā)癥者發(fā)生率高，如左室功能不全、室壁瘤、室速、室顫等并發(fā)癥均使VLP發(fā)生率增高，如有左室功能不全，又有VLP陽(yáng)性，則室性心律失常和SCD的發(fā)生率明顯