工程招標代理機構資格申請表

1、工程招標代理機構資格申請表NeWIy COmPiled On NOVember 23, 2020工程招標代理機構資格申請表企業(yè)名稱：填表日期：年 月 日中華人民共和國建設部制填表說明本表適用于工程招標代理機構設立、升級和復審。二、本表用計算機打印，紙張應為A4紙。三、本表填列數(shù)據(jù)均用阿拉伯數(shù)字，除萬元、保留一位小數(shù)外,其 余均為整數(shù)。四、表五、表六和表七中的技術經(jīng)濟人員名單，按工程、經(jīng)濟、會計 系列順序填寫，同系列人員按高、中、初級順序填寫五、表五、表六、表七、表八、表九及表十欄目不足者可另附頁。六、兼營工程招標代理業(yè)務的單位，在表中只填寫從事工程招標代理 工作的人員及機構的基本情況。七、本表

2、所列欄目按有關規(guī)定需附證明材料者，資格審查時必須攜 帶，其中業(yè)績證明文件包括委托合同，中標通知書和委托單位評價材料。企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號）鄭重聲明：開戶銀本企業(yè)此次填報的工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi) 容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與材料 是嚴重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑牟牧先缬刑摷伲酒髽I(yè)愿接受建設行政 主管部門及其他有關部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人簽名：（公童）營業(yè) 范圍主營：××××××××× （以營業(yè)執(zhí)照為準）兼

3、營：××××××××× （以營業(yè)執(zhí)照為準）資金及 經(jīng)營情 況資產(chǎn)總額：××萬元資本金：XX流動資金：××所有者權益：××萬兀法人資本金:×X所得稅：××負債總額：××個人資本金:×X凈利潤：××資產(chǎn)負債率：××營業(yè)盈余:××資本收益率：××近三年 內(nèi)經(jīng)營情 況近三年內(nèi)代理招標的工程累 XX萬元 計中標金額：近

4、三年內(nèi)代理中標金做3000萬元以上工程 "個（甲級填寫）近三年內(nèi)代理中標金額IOOO萬元3000萬 元的工程XX個（乙級填寫）近_年 內(nèi) 經(jīng)營情 況近一年內(nèi)代理招標的工程累萬元計中標金額：近一年內(nèi)代理中標金額IooO萬元以上、個3000萬元以下的工程：注冊資金萬元詳細地址XX?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）XX地區(qū)（市、州、盟）XX縣（區(qū)、市、旗）"街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）"號（村）郵編×××××××法定代表人×××是否本單位專職人員是學歷× ×電話

5、5;××××××技術經(jīng)濟 負責人×××是否本單位專職人員是S 職執(zhí)冊× X從事工 程管理 年限× X年財務負責人×××是否本單位專職人員是學歷× ×電話×××××××具有中級以上職稱或者其中具有造價工程相應執(zhí)業(yè)注冊資格人員××人師執(zhí)業(yè)資格人員××人二、甲級資格機構近三年內(nèi)（暫定資格為近一年）承擔過的主要代理項目序號程稱 工名委托

6、單位招標代理內(nèi)容及代理 起止日期招標代理 工程中標 金殺（萬 元）中標通知書編號委托單位聯(lián) 系人和電話委托人 評價 意見1× × × X× × × ×× × × X× X年X X月XX日× × × X××××× × × ×× × ×2XXXX× × × ×× × × X×

7、; X年X X月XX日× × × X××××× × × ×× × ×3XXXX× × × X× × × XXX年XX月XX日× × × ×××××× × × ×× × ×4XXXX× × × ×× &

8、#215; × X× X年X X月XX日× × × ×××××× × × ×× × ×5XXXX× × × ×× × × X× X年X X月XX日× × × ×××××× × × ×XXX6× × ×

9、 ×× × × ×× × × X× X年X X月XX日× × × ×××××× × × ×× × X7× × × ×× × × ×× × × XXX年XX月XX日× × × X××××

10、15; × × ×× × ×8× × × X× × × ×× × × X× X年XX月X ×日× × × X××××× × × ×× × ×9× × × ×× × × ×× × &

11、#215; XXX年XX月XX日× × × X××××× × × ×× × ×10× × × ×× × × ×× × × XXX年XX月XX日× × × ×××××× × × X× × ×11 12131415

12、注：1、“工程名稱”一欄與中標通知書中工程名稱一致；2、“委托單位”與委托合同中委托單位的公章一致；3、“招標代理內(nèi)容及代理起止曰期”與委托合同中載明的內(nèi)容一致；4、“招標代理中標金額”和“中標通知書編號”與中標通知書中載明的內(nèi)容一致；5、“委托單位聯(lián)系人電話”和“評價人意見"一欄與業(yè)主評價意見中載明的內(nèi)容一致C 6、附件材料中每項業(yè)績的證明材料排放順序同本表。三、招標代理機構法定代表人簡況X × XX月 年 生 出片 照務 職× X XX XX度 程 化 文× X X資31 一Il管歷 程工年X X真 傳X X X X話 電 及 號 區(qū)X X XXX

13、X X X工作簡歷月X 年X 至 月× 年×X X ×X X月 × 年×至 月 × 年X× X X × ×月X 年X 至 月× 年×X X ×X X月 × 年X 至 月X 年X身份證復印件××X × 字 簽 人 本四、招標代理機構技術經(jīng)濟負責人簡況姓名××××性別XX出生年 月× X年XX月XX曰照片職務××××職稱XX文化程 度×

14、15;××何時何校何專業(yè)畢業(yè)XX年XX月畢業(yè)于XX學校XX專業(yè)工程管理資歷×傳真XXXX區(qū)號及電話XXXX手機× × × ×工作簡歷何年何月至何年何月在何單位從事何工作及任何職務X年X月至X年X月×××XX×X X單位工作任X X X X職務X年X月至X年X月×××××× XX單位工作任X × × X職務X年X月至X年X月×××××× X X M&

15、lt;V T<ZgffX X × X職務X年X月至X年X月×××××× XX單位工作任X × × X職務X年X月至X年X月×××××× XX單位工作任X × × X職務身份證復印件本人簽字：×××XXXX年XX月XX日五、工程招標代理機構中級以上專業(yè)技術職稱或者相應執(zhí)業(yè)注冊資格專職人員名單序 號姓名出生年月是否離退 休學歷身份證號碼專業(yè)職稱或執(zhí)業(yè)注冊 資格證書號何時畢業(yè) 于何校1XXXX年X

16、月是或 否XX××××××XX專業(yè)× × ×證書號:×××X年畢業(yè)于XXX2×××X年X月是或 否XX××××××× X專業(yè)× × ×證書號：XXXX年畢業(yè)于XXX3×××X年X月是或 否XX××××××XX專業(yè)× × ×證書號：

17、XXXX年畢業(yè)于X X X4×××X年X月是或 否XX××××××××專業(yè)× × X證書號：XXXX年畢業(yè)于X X X5XXXX年X月是或 否XX××××××XX專業(yè)× × ×證書號：X × XX年畢業(yè)于X X X6×××X年X月是或 否× X××××××XX專業(yè)

18、15; × ×證書號：XXXX年畢業(yè)于X X X7XXXX年X月是或 否XX××××××× X專業(yè)× × X證書號：XXXX年畢業(yè)于XXX8×××X年X月是或 否XX××××××XX專業(yè)× × ×證書號：XXXX年畢業(yè)于XXX9×××X年X月是或否×××××××

19、5;X X專業(yè)× × ×證書號：XXXX年畢業(yè)于XXX1O×××X年X月是或 否× X××××××× X專業(yè)× × ×證書號：XXXX年畢業(yè)于X X X11×××X年X月是或否XX××××××XX專業(yè)× × ×證書號：XXXX年畢業(yè)于X X X121314151617181序 號姓名出生年月是否離退 休學歷身

20、份證號碼專業(yè)職稱或執(zhí)業(yè)注冊 資格證書號何時畢業(yè) 于何校92O212223注冊：1 按照法定代表人、技術經(jīng)濟負責人、財務負賁人、造價工程師和其他專職人員的順序依次填寫其他專職人員按本表填表說明六的要求填寫；2附件資料中專職人員的證明材料的排放順序同本表。六、工程招標代理機構外聘中級以上專業(yè)技術職稱或者相應執(zhí)業(yè)注冊資格人員名單序 號姓名學歷職稱或執(zhí)業(yè)注 冊資格證書號身份證號 碼是否 離退 休是 否兼職原工作單位1×××× ×× × X證書號：XXXXXXXXX是或否是或否×××××

21、;×2×××× X× × X證書號：XXXXXXXXX是或否是或否××××××3×××X X× × X證書號：×××XXXXXX是或否是或否××××××4×××X X× × X證書號:×××XXXXXX是或否是或否×××

22、×××5XXX× ×× × X證書號：XXXXXXXXX是或否是或否××××××6×××× X× × X證書號：XXXXXXXXX是或否是或否××××××7XXX× X× × X證書號:×××XXXXXX是或否是或否××××××8

23、×××× X× × X證書號:×××× × × × × X是或否是或否××××××9×××× ×× × X證書號：XXXXXXXXX是或否是或否××××××10×××× ×× × X證書號：XXXXX

24、XXXX是或否是或否××××××11×××× X× × X證書號：×××XXXXXX是或否是或否××××××12XXX× ×× × XXXXXXX是或否是或否××××××序 號姓名學歷職稱或執(zhí)業(yè)注 冊資格證書號身份證號 碼是否 離退 休是 否兼職原工作單位證書號:××&

25、#215;13×××× ×× × X證書號:×××XXXXXX是或否是或否××××××14×××× ×XXX證書號:×××XXXXXX是或否是或否××××××15XXX× X× × ×證書號:×××× × &#

26、215; × × X是或否是或否××××××16171819七、技術經(jīng)濟專家?guī)炀?號姓名工作單位職稱或執(zhí)業(yè)注冊 資格證書號專業(yè)及突出業(yè)績聯(lián)系區(qū)號 及電話是否退休1×××××××××× × ×證書號:×××××××××× × ×是或否2××××

27、;×××××× × ×證書號:×××××××××× × ×是或否3XXX×××××××××證書號：XXX××××××× × X是或否4××××××××

28、×× × ×證書號：× X X××××××× × ×是或否5XXX××××××× × ×證書號:×××XXXXXX× × ×是或否6×××××××××× × ×證書號：XXX×&#

29、215;××××× × X是或否7×××××××××× × X證書號：XXX××××××× × ×是或否8×××××××××× × ×證書號:××××××

30、15;××× × ×是或否9XXX××××××× × ×證書號：XXX××××××× × ×是或否10×××××××××× × ×證書號:×××××××××&#

31、215; × ×是或否11×××××××××× × ×證書號:×××××××××× × ×是或否12XXX×××××××××證書號：XXX××××××× × X是或否13

32、×××××××××× × ×證書號：× X X××××××× × ×是或否編 號姓名工作玳位職稱或執(zhí)業(yè)注冊 資格證書號專業(yè)及突出業(yè)績聯(lián)系區(qū)號 及電話是否退休14×××××××××× × ×證書號：XXX×××××

33、;×× × ×是或否15×××××××××× × ×證書號:×××××××××× × ×是或否八、工程招標代理機構營業(yè)場所、設施辦公條件和管理規(guī)章制度的情況九、工程招標代理機構簡歷十、工程招標代理機構內(nèi)部職能結(jié)構情況（用框圖表示）十一、申請審查審批意見工程招標代理機構申請縣級建設行政主管部門審查意見申請工程招標代理機構

34、甲（級）資格 承擔工程招標工程范圍：××××××××××××××××××××××××××××××××0（章）XXXX年XX月Xx日該單位申報資料已經(jīng)審查核實，同意 其申報為工程招標代理機構 （級）資 格。承扌日工程招標代理工程范圍欽÷?*于（公章）審查時間年 月曰地區(qū)級建設行業(yè)主管部門審查意見省級建設行政主管部門審批（審查）意見該單位申報資料已經(jīng)審查核實，同意 其申報為工程招標代理機構（級）資格。承扌日工程招標代理工程范圍領