咯血的介入治療

1、咯血的介入治療咯血 1.喉部以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)喉部口腔而咯出者稱為咯血。 2.確定是否為咯血首先應(yīng)該排除鼻、咽和口腔部位的出血，此外還需與嘔血相鑒別。 3.鼻后部出血量較多時易誤診為咯血，用鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁下流即可確診。 4.咯血需與嘔血相鑒別，咯血是咯出的，咯血前有咽喉部瘙癢感，血液呈泡沫狀、色鮮紅、?；煊刑狄?，血呈弱堿性，多有肺臟病和心臟病病史，咯血后數(shù)天仍可有血痰。 少量咯血指每日咯血量在100 ml以內(nèi)； 中等量咯血，指每日咯血量在100ml600 ml以內(nèi)； 大量咯血，指一次咯血量在300ml以上或24 h咯血量在600 ml以上。 大咯血的保守治療死亡率高達

2、75。 咯血最重要的是單位時間內(nèi)的咯血量。不論咯血量多少均可引起窒息，尤其是久病體弱，呼吸功能不全，無力將血咳出的病人更易發(fā)生窒息。 大咯血的主要死亡原因即為窒息，如搶救及時正確，可以大大降低死亡率?？┭∫?1氣管支氣管疾病：支氣管炎、支氣管擴張、氣管支氣管結(jié)核、支氣管結(jié)石、支氣管癌、支氣管腺瘤、外傷、支氣管內(nèi)異物等。 2肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺寄生蟲病、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺囊腫、肺塵埃沉著病、肺隔離癥等。 3. 心血管疾?。悍喂Ｋ馈⒎斡傺?、肺動脈高壓、肺動靜脈瘺、單側(cè)肺發(fā)育不全、二尖瓣狹窄等。 4全身性疾?。杭毙詡魅拘约膊。ǚ纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血熱）、肺出血腎炎綜合征

3、、血液病、結(jié)締組織病、替代性月經(jīng)等。 呼吸系統(tǒng)疾病9.0%15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高達60%80%。常見病因 肺結(jié)核 - 52.9% 發(fā)生率約為17.5% 43.7%,其中大咯血的發(fā)生率約是10% 15%,致死率在1 % 5%。 支氣管擴張 - 22.7% 肺癌 - 6.6% 肺炎 - 3.1% 多數(shù)咯血通過止血藥物治療即可停止，但部分病例咯血量較大或反復(fù)發(fā)生，可能會引起貧血、休克，嚴(yán)重者可因大咯血而出現(xiàn)窒息和死亡?？┭獊碓?咯血大部分來自支氣管動脈（90%以上）、肋間動脈等，絕大多數(shù)開口于第胸椎體上緣到第胸椎體下緣范圍內(nèi)的主動脈腹側(cè)壁。 咯血治療方法 內(nèi)科止血治療、

4、抗結(jié)核治療 小量咯血可 外科血管結(jié)扎、切除術(shù) 受患者限制、風(fēng)險高 支氣管動脈栓塞術(shù) 即刻止血效果良好、風(fēng)險小介入治療適應(yīng)癥 急性大咯血（300ml/24h），經(jīng)內(nèi)科治療無效者 反復(fù)大咯血，不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者 經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血者 反復(fù)中等量咯血者（100ml300ml/24h） 結(jié)核引起的長期反復(fù)小量咯血，痰中帶血，內(nèi)科治療無效而病人堅持要求者，為相對適應(yīng)癥 隱源性咯血希望明確診斷并作治療者介入治療禁忌癥 有嚴(yán)重出血傾向、感染、重要臟器衰竭、全身一般情況差及不能平臥者 導(dǎo)管不能牢固插入靶血管開口者 造影劑過敏及甲狀腺功能亢進者術(shù)前準(zhǔn)備 了解患者病史、相關(guān)影像學(xué)檢查，對患者進行體格檢查。

5、向患者家屬說明手術(shù)目的及可能出現(xiàn)并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書及自費協(xié)議書。 血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)、肝、腎功能 碘過敏試驗、利多卡因過敏試驗。 穿刺區(qū)備皮。 術(shù)前器械準(zhǔn)備。操作方法 常規(guī)雙側(cè)股動脈區(qū)域消毒并鋪巾 穿刺側(cè)股動脈周圍局部麻醉 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈插管 將導(dǎo)管送入胸主動脈，尋找支氣管動脈（第5、6胸椎水平）、肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈；分別進行造影，明確病變血管 分析病變血管情況，預(yù)估栓塞風(fēng)險，選擇合適栓塞劑及術(shù)式 在電視屏幕動態(tài)監(jiān)護下行栓塞術(shù)。病變血管造影征象直接出血征象：造影劑血管外滲，為可靠出血征象。肺內(nèi)呈片狀、點狀出血病灶。空洞內(nèi)造影劑滯留。同葉、同側(cè)支氣管腔內(nèi)

6、造影劑涂抹。間接出血征象： 支氣管動脈擴張迂曲 病灶區(qū)增生的血管叢、血管網(wǎng) B-P分流征 動脈瘤樣擴張（蔓狀、局限） 多支支氣管動脈和/或多支肋間動脈向同一病灶區(qū)供血、形成網(wǎng)絡(luò) 肺外體循環(huán)動脈向病灶區(qū)供血插管方式選擇 支氣管動脈或肋間動脈有脊髓動脈共干者，嚴(yán)格采用2.7F同軸微導(dǎo)管超選擇性病變動脈分支插管栓塞； 未見明確危險動脈共干，病變血管位于遠端，且病變血管范圍局限者，采用同軸微導(dǎo)管超選擇插管技術(shù)或選擇性支氣管動脈插管栓塞； 未見明確危險動脈共干且病變血管范圍廣泛者，采用選擇性支氣管動脈插管栓塞。栓塞劑總類 明膠海綿（GS），中效栓塞劑 PVA顆粒，永久栓塞劑，顆粒大小500700m， K

7、MG微球，長效栓塞劑，顆粒大小500700m 彈簧栓子，永久栓塞劑栓塞劑選擇 病變血管增生不明顯、未見明顯支氣管動脈與肺循環(huán)間分流（B-P）者或經(jīng)濟能力低者選用單純GS栓塞； 小血管病變嚴(yán)重者，如血管增生嚴(yán)重（尤其是遠端血管）、B-P分流等，選用KMG或PVA顆粒栓塞及GS雙重栓塞； 病變血管主干擴張明顯（主干直徑6mm）或存在動靜脈畸形、動脈瘤者采用GS顆粒及彈簧圈雙重栓塞。栓塞策略分析 栓塞水平對栓塞效果影響 毛細血管水平栓塞側(cè)枝循環(huán)較難建立，可致靶器官壞死 小動脈水平栓塞側(cè)枝循環(huán)較易建立，多不造成靶器官壞死 主干栓塞其分支血壓馬上降低，側(cè)枝循環(huán)極易建立，極 少造成靶器官壞死 栓塞策略 支氣管動脈末梢栓塞及主干栓塞 肋間動脈局部栓塞或主干栓塞 胸廓內(nèi)動脈局部栓塞術(shù)后并發(fā)癥 常見并發(fā)癥為栓塞反應(yīng)：胸痛、胸悶和低熱等 少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥有脊髓損傷、支氣管黏膜壞死及異位栓塞等術(shù)后復(fù)發(fā) 側(cè)支循環(huán)形成和（或）原發(fā)病的進展，是BAE術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因 并發(fā)癥控制 要認真觀察造影圖像，發(fā)現(xiàn)根髓動脈和脊髓前動脈顯影時，應(yīng)行超選擇病變動脈栓塞。 不能明確判斷是否有根