醫(yī)院復(fù)核評審工作要求及流程

1、2017年醫(yī)院復(fù)核評審工作要求及流程為了科學(xué)、有效開展醫(yī)院等級復(fù)核評審評價工作，根據(jù)四川省醫(yī)院評審實施細則（2017年修訂）第二十一條規(guī)定，2017年醫(yī)院復(fù)查評審采用醫(yī)院復(fù)核和抽查復(fù)核相結(jié)合的形式進行?，F(xiàn)將醫(yī)院復(fù)核評審實施有關(guān)事項報告如下：一、2017年復(fù)核評審醫(yī)院范圍二級甲等以上等次到期的醫(yī)院。二、復(fù)核評審時間（一）醫(yī)院復(fù)核時間：2017年11月20日前（二）抽查復(fù)核時間：2017年12月底前三、醫(yī)院復(fù)核評審流程（一）醫(yī)院復(fù)核內(nèi)容。根據(jù)四川省醫(yī)院評審實施細則（2017年修訂）,各復(fù)核評審醫(yī)院按照醫(yī)院評審要求和程序開展復(fù)核評審工作1.書面核查。核查內(nèi)容包括：評審申請材料；不定期重點檢查結(jié)果及整

2、改情況報告；接受省級以上衛(wèi)生計生行政部門組織的專科評價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；接受市（州）級以上衛(wèi)生計生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。2.信息統(tǒng)計核查。核查內(nèi)容包括：各年度出院患者病案首頁等診療信息，醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等檢測指標(biāo)，利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。3.社會評價核查。核查內(nèi)容包括：地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果、衛(wèi)生行政部門開展或委托第三方調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。4.現(xiàn)場核查。按照三級綜合

3、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則和其他相關(guān)?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則的條款內(nèi)容進行評價，評審結(jié)果達到評審標(biāo)準(zhǔn)為現(xiàn)場核查合格。（二）醫(yī)院復(fù)核現(xiàn)場評審專家組。1.專家抽取。按照復(fù)核由醫(yī)院組織專家（院外評審專家比例不少于評審專家總數(shù)的1/3）的要求，本年度由醫(yī)院從省內(nèi)省級專家?guī)旒笆屑墝＜規(guī)臁⑹⊥鈱＜抑凶孕薪M織專家，建立專家評審組。2.專家組構(gòu)成。評審專家組由三個評審小組10人組成，設(shè)組長1人（可以同時兼任評審小組組長），包括（1）綜合管理組3人。（2）醫(yī)療藥事組4人。（3）護理院感組3人。（三）醫(yī)院復(fù)核步驟。1.依照相應(yīng)復(fù)核等級，制定復(fù)核現(xiàn)場評價日程安排（附件1），并按日程安排要求開

4、展評審工作。2.各組專家嚴格按照相應(yīng)復(fù)核等級評審標(biāo)準(zhǔn)，以公平公正、科學(xué)客觀、認真負責(zé)的態(tài)度獨立進行評審，各專家組按照醫(yī)院復(fù)審平臺使用介紹（附件6）將各組評審數(shù)據(jù)錄入，導(dǎo)出，形成現(xiàn)場各組對每個條款的核查結(jié)果明細表和現(xiàn)場核查結(jié)果總表，并簽字認可。3.在評審專家組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，匯總各評審小組結(jié)果，形成醫(yī)院復(fù)核評審結(jié)論，組長簽字認可。（四）醫(yī)院復(fù)核評審紀(jì)律要求。各復(fù)核醫(yī)院按照四川省醫(yī)院現(xiàn)場評審有關(guān)工作紀(jì)律（附件5），包括1.就餐要求；2.評審人員行為規(guī)范；3.現(xiàn)場評價醫(yī)院須知；4.現(xiàn)場評價工作（醫(yī)院和評審員）“十不準(zhǔn)”等方面要求認真執(zhí)行。4、 醫(yī)院復(fù)核材料報告要求（一）醫(yī)院復(fù)核評審前報送材料。1.醫(yī)院

5、復(fù)核評審醫(yī)院復(fù)查評審專家組名單（附件2）2.醫(yī)院復(fù)核評審現(xiàn)場評價日程安排（附件3）（二）醫(yī)院復(fù)核評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)報送材料。報送四川省醫(yī)院評審核查報告（附件4），報告首頁核查結(jié)論需市級衛(wèi)生計生行政部門審核后蓋章，委直屬及國家委在川醫(yī)療機構(gòu)直接報送，報告內(nèi)容包括： 1.核查醫(yī)院基本情況及核查工作概況（內(nèi)容要求）；2.核查醫(yī)院書面評價結(jié)果、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價結(jié)果、社會評價結(jié)果和現(xiàn)場評價結(jié)果；3.核查醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；4.核查醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；5.應(yīng)當(dāng)說明的其他問題。五、抽查復(fù)核工作（1） 抽查現(xiàn)場復(fù)核的依據(jù)。依托“三醫(yī)監(jiān)管平臺”，對醫(yī)院監(jiān)管指示預(yù)警頻次高，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療

6、安全排名靠后的，結(jié)合醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)投訴、醫(yī)療事故發(fā)生、重點任務(wù)指標(biāo)完成情況、以及自查工作情況確定。（2） 抽查現(xiàn)場復(fù)核名單確定。由省衛(wèi)計委確定抽查復(fù)核名單。（三）抽查現(xiàn)場復(fù)核實施。由省評審辦具體組織實施。六、材料報送聯(lián)系人省醫(yī)院評審辦公室 吳爽、周冬梅電話箱：scylzd附件1現(xiàn)場評價日程建議天數(shù) 任務(wù)評審前一天評審前預(yù)備會內(nèi)容：評審專家組組長宣布評審專家組成員，評審工作流程、工作紀(jì)律要求等評審專家小組工作例會內(nèi)容：組長分配各小組評審任務(wù)評審第一天白天院長匯報會主持：評審專家組組長主持。參會：評審工作組全體成員、監(jiān)督員、受評單位領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門負責(zé)人以及聯(lián)絡(luò)組人員等。

7、內(nèi)容：1.介紹受評單位人員和評審工作組成員，宣布評審工作總體安排，強調(diào)有關(guān)注意事項和紀(jì)律要求；2. 醫(yī)院院長做醫(yī)院自評與持續(xù)改進工作報告；3.醫(yī)院總聯(lián)絡(luò)員介紹資料查閱、訪談、專家工作室以及會議場所的安排，介紹醫(yī)院方與各評審專家小組對接的聯(lián)絡(luò)員?，F(xiàn)場檢查內(nèi)容：各評審專家現(xiàn)場核查各評審條款晚上評審專家小組工作例會評審工作組溝通會評審第二天白天晨報會議主持：評審工作組組長。參會：評審工作組全體成員，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負責(zé)人、醫(yī)院內(nèi)審員以及前一天檢查到的科室負責(zé)人等參會。內(nèi)容：1.各評審小組組長或組長委托的評審員簡要通報前一天檢查情況（主要反饋發(fā)現(xiàn)的問題），并介紹當(dāng)天評審工作大致安排。2.醫(yī)院對通報內(nèi)

8、容有異議的，現(xiàn)場不解答，但允許醫(yī)院總聯(lián)絡(luò)員向評審工作組總聯(lián)絡(luò)員提供書面情況說明與有關(guān)證據(jù)材料，評審工作組將安排適當(dāng)時間由評審專家與院方有關(guān)人員討論交流。現(xiàn)場檢查內(nèi)容：各評審專家現(xiàn)場核查各評審條款晚上評審專家小組工作例會評審工作組溝通會評審第三天上午醫(yī)院質(zhì)量管理追蹤會參會：結(jié)合前兩天檢查發(fā)現(xiàn)的典型問題，經(jīng)評審專家組討論后確定追蹤議題，在評審第二天20:00之前書面告知醫(yī)院，并確定參會人員（評審工作組人員，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負責(zé)人、內(nèi)審員以及有關(guān)科室人員）。上半段主持：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。上半段內(nèi)容：1.相關(guān)職能部門負責(zé)人結(jié)合檢查中發(fā)現(xiàn)的問題介紹日常監(jiān)管、評價情況，特別注意要收集獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，并且運用質(zhì)量管

9、理工具分析問題原因并提出改進措施；（30分鐘）2.涉及科室負責(zé)人發(fā)言，可以采取互動討論的形式；（15分鐘）3.醫(yī)院方的發(fā)言主要分析產(chǎn)生問題的主觀原因，要注意發(fā)現(xiàn)在系統(tǒng)管理方面存在的深層次問題。下半段主持：評審工作組長。下半段內(nèi)容：評審組專家點評?，F(xiàn)場檢查內(nèi)容：各評審專家現(xiàn)場核查各評審條款下午各組長討論共同條款現(xiàn)場檢查反饋會主持：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計生部門領(lǐng)導(dǎo)。參會：評審工作組人員、社會監(jiān)督員、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計生部門領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負責(zé)人、內(nèi)審員以及有關(guān)科室人員。內(nèi)容：1.各評審專家小組組長分別向醫(yī)院反饋本次檢查整體情況，包括工作亮點和存在的主要不足； 2.受評醫(yī)院院長表態(tài)性發(fā)言； 3.衛(wèi)生計生部門領(lǐng)導(dǎo)

10、講話； 4.評審工作組領(lǐng)隊總結(jié)本次評審工作。說明：此參考表為三級甲等綜合醫(yī)院（床位1500張）日程安排，相關(guān)醫(yī)院根據(jù)等級、床位、評審任務(wù)不同調(diào)整日程安排。要求：1.評審專家組進駐醫(yī)院前一天，醫(yī)院應(yīng)對照相應(yīng)條款準(zhǔn)備基礎(chǔ)資料及專項資料。檢查期間為每位評審專家準(zhǔn)備紙質(zhì)版的檢查資料一套，內(nèi)容包括：評審申請書、醫(yī)院自評報告及其明細。2.評審前醫(yī)院應(yīng)在評審專家住地準(zhǔn)備評審工作組會議室1間，要求:能夠容納15人以上的圓桌會議室，至少10臺電腦（能夠打開office2010文檔）和1臺打印機,必要的辦公用品,可以上互聯(lián)網(wǎng)（有線、無線網(wǎng)絡(luò)均可），多孔電源插座。3.評審前應(yīng)在醫(yī)院準(zhǔn)備評審專家工作室1間,要求：能夠

11、容納15人以上的圓桌會議室，應(yīng)當(dāng)具備的辦公條件同住地會議室要求，保持工作室的安靜和獨立性。另備可供5-6人交流使用的訪談室1-2間。4.參加評審的專家需全脫產(chǎn)開展工作。11附件2醫(yī)院復(fù)查評審專家組名單醫(yī)院名稱（蓋章）： ， 所在市（州） ， 機構(gòu)代碼 ， 醫(yī)院性質(zhì) ， 現(xiàn)有等級： ， 核查時間: 年 月 日至 月 日專家組組長：綜合管理小組組長： 醫(yī)療藥事小組組長： 護理院感小組組長： 專業(yè)組亞專業(yè)組專家姓名性別職務(wù)/職稱工作單位聯(lián)系方式綜合管理組醫(yī)院管理醫(yī)院管理病案管理醫(yī)療藥事組醫(yī)療管理臨床藥學(xué)檢驗放射臨床醫(yī)學(xué)護理院感組護理管理護理管理院感管理附件3現(xiàn)場評價日程安排天數(shù) 時間 任務(wù) 地點評審

12、前一天 19:30-20:30 評審前預(yù)備會 住地會議室 20:30-22:30 評審專家小組工作例會 住地會議室評審第一天 08:30-09:30 院長匯報會 醫(yī)院會議室 09:30-12:00 現(xiàn)場檢查 醫(yī)院14:00-18:00 現(xiàn)場檢查 醫(yī)院19:30-21:30 評審專家小組工作例會 住地會議室21:30-22:30 評審工作組溝通會 住地會議室檢查第二天 08:30-08:50 晨報會議 醫(yī)院會議室08:50-12:00 現(xiàn)場檢查 醫(yī)院14:00-18:00 現(xiàn)場檢查 醫(yī)院19:30-21:30 評審專家小組工作例會 住地會議室21:30-22:30 評審工作組溝通會 住地會議室檢

13、查第三天 08:30-9:30 醫(yī)院質(zhì)量管理追蹤會 醫(yī)院會議室 09:30-12:00 現(xiàn)場檢查 醫(yī)院14:00-17:00 各組長討論共同條款 住地會議室17:00-18:00 現(xiàn)場檢查反饋會 醫(yī)院會議室檢查第四天 09:00 撤 離說明：此參考表為三級甲等綜合醫(yī)院（床位1500張）日程安排，相關(guān)醫(yī)院根據(jù)等級、床位、評審任務(wù)不同調(diào)整日程安排。附件4四川省醫(yī)院評審核查報告醫(yī)院名稱（蓋章）： 核查時間： 年 月 日核查結(jié)論（蓋章）： 級 等（核查結(jié)論處由實施指導(dǎo)監(jiān)督同級及以上衛(wèi)生計生行政部門或評審組織蓋章）26核查報告填寫要求一、核查報告時要認真、準(zhǔn)確、真實，無弄虛作假、瞞報，保證各種信息質(zhì)量及

14、信息一致性。二、對所報項目出現(xiàn)邏輯錯誤或明顯虛假或同樣信息在不同項目欄內(nèi)填報出不同結(jié)果，所有需要用此信息評價的項目均按不合格處理。三、評審表格填寫說明及EDCBA所代表含義：E:不適用或衛(wèi)生行政部門限制項目或未開展但有衛(wèi)生行政部門書面同意項目或?qū)W科D:未達到C條款中所要求任何一個項目C:達到C條款中所有項目B:達到C、B條款所有項目A:達到C、B、A條款中所有項目四、評審表各欄目填寫要求1.序號欄：與評審標(biāo)準(zhǔn)條款一致，要一一對應(yīng)進行自查。2.核查結(jié)果欄：所有條款均應(yīng)給予E、D、C、B、A評價，不得有空項。3.依據(jù)欄：經(jīng)過反復(fù)核對后，對該條款最終被評為D、A、E要給予具體簡要說明。4.需要說明問

15、題欄：(1)條款中的某些表述或判別標(biāo)準(zhǔn)與新出臺的法律法規(guī)相?；虿煌?2)某些問題或成績特別突出，在本地區(qū)乃至全國將會產(chǎn)生影響；(3)其他特殊需要說明的問題。五、特殊注意問題1. 醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門所頒布或更新的學(xué)科必需基本設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，對缺失的基本科室或服務(wù)項目應(yīng)有書面說明并符合省級衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃要求。2. 現(xiàn)場檢查期間所覆蓋科室以醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可登記為基礎(chǔ)：(1)評審標(biāo)準(zhǔn)中有，而執(zhí)業(yè)許可登記上沒有的非必需設(shè)置科室，評審標(biāo)準(zhǔn)明確注明“可選”的科室，該節(jié)的所有條款可以不在審核范圍中，如精神科、高壓氧科等。（2）標(biāo)準(zhǔn)中有要求，而執(zhí)業(yè)許可登記上缺失的必需科室，且不符合國家相關(guān)規(guī)定或#

16、不符合衛(wèi)生行政部門制定的衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃要求的，該節(jié)判定為不合格。（3）標(biāo)準(zhǔn)中有要求且執(zhí)業(yè)許可登記也有的科室，但實際科室設(shè)置不符合標(biāo)準(zhǔn)的，可對照標(biāo)準(zhǔn)各個條款評審等。一、核查醫(yī)院基本情況及核查工作概況（內(nèi)容要求）；二、核查醫(yī)院書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果（一）書面核查結(jié)果（二）信息統(tǒng)計核查結(jié)果（三）社會評價核查結(jié)果（四）現(xiàn)場核查結(jié)果明細醫(yī)院名稱條款代碼核查結(jié)果依據(jù)需要說明的問題1.1.1.11.1.2.14.1.1.14.27.7.26.11.1.16.11.2.16.11.3.1（五）現(xiàn)場核查結(jié)果總表項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款合計級級級級級合計級級級評審條款數(shù)達標(biāo)

17、率等級合格標(biāo)準(zhǔn)（達標(biāo)率）：二級甲等20%60%90%20%70%100%三級乙等10%50%80%10%60%100%三級甲等20%60%90%20%70%100%評價結(jié)論：“xxxx醫(yī)院”根據(jù)評審要求“達到”或“未達到”x級x等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)評審員簽字：三、核查醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；四、核查醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；五、應(yīng)當(dāng)說明的其他問題。附件5四川省醫(yī)院現(xiàn)場評審有關(guān)工作紀(jì)律一、就餐要求菜品為家常菜，菜品不宜過多，不安排高檔菜和酒類飲料。為方便評審員溝通，建議在醫(yī)院食堂桌餐獨立就餐。二、評審人員行為規(guī)范1.熱愛醫(yī)院評審工作，刻苦學(xué)習(xí)，熟練掌握醫(yī)院評審各項標(biāo)準(zhǔn)，努力提高評審能力。2.認

18、真履行評審職責(zé)，執(zhí)行各項評審工作程序，嚴格按照評審標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、程序和時限完成所承擔(dān)的評審任務(wù)。3.恪守實事求是、客觀公正的原則，堅持以事實為依據(jù)，以評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則為準(zhǔn)則，對執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)情況給予公平、公正、準(zhǔn)確判定。4.主動落實回避制度。5.嚴格執(zhí)行評審信息保密制度，不隨意散發(fā)醫(yī)院評審培訓(xùn)的有關(guān)資料，不泄露醫(yī)院信息。6.堅持依法、科學(xué)、民主決策，遵守決策程序，最大限度限制評審員個人行為，充分發(fā)揮評審小組作用。7.建立和諧的評審文化。評審員要以標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，以事實為依據(jù)，評審員職業(yè)精神為勤奮、嚴謹、敬業(yè)、奉獻；評審員執(zhí)業(yè)行為謙和莊重、包容配合、公正規(guī)范、獨立擔(dān)責(zé)。故評審員在交談、訪談時均要謙虛和藹，注

19、意傾聽陳述，主動與醫(yī)院溝通，使醫(yī)院能接受評審員檢查出的不足，評審員要以以評促改的先進理念、以嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、熟練的檢查技巧贏得醫(yī)院的歡迎和信賴，而不是使醫(yī)院與評審員，即被檢查者與檢查者相對立。醫(yī)院應(yīng)熟知評審員行為規(guī)范，評審員在醫(yī)院檢查過程中所表現(xiàn)的行為與此行為規(guī)范相駁，應(yīng)向有關(guān)部門提出質(zhì)疑，監(jiān)督促使評審員行為規(guī)范得以落實。三、現(xiàn)場評價醫(yī)院須知1.醫(yī)院在維護正常醫(yī)療秩序的前提下，必須以日常運行狀態(tài)接受評審。2.接站、送站及在醫(yī)院內(nèi)均不得舉行諸如獻花、掛橫幅、立拱門等造聲勢的隆重歡迎活動，不安排醫(yī)務(wù)人員迎送評審組。3.醫(yī)院自評報告、備查文檔等相關(guān)評審材料要保證真實可靠，與上報衛(wèi)生行政部門的基本醫(yī)療

20、數(shù)據(jù)信息保持一致。4.醫(yī)院匯報材料應(yīng)按要求提前報評審機構(gòu)。5.不在網(wǎng)絡(luò)和媒體上做宣傳報道。6.住宿就近安排賓館，在醫(yī)院內(nèi)用工作餐，不安排各種形式的宴請。四、現(xiàn)場評價工作“十不準(zhǔn)”（一）評審員“十不準(zhǔn)”1.不準(zhǔn)收受醫(yī)院贈送的現(xiàn)金、有價證券（卡）、紀(jì)念品或禮物，或出現(xiàn)酗酒等影響評審員形象的行為。2.不準(zhǔn)對醫(yī)院提出檢查項目之外的額外要求，或向醫(yī)院打聽與評審工作無關(guān)的商業(yè)秘密。3.不準(zhǔn)降低醫(yī)院評審檢查標(biāo)準(zhǔn)和簡化檢查評定程序，或以個人的好惡來隨意解釋和評判評審標(biāo)準(zhǔn)。4.不準(zhǔn)向醫(yī)院就是否通過評審發(fā)表意見。5.不準(zhǔn)帶隨從、助手等其他人員一同參與評審工作或代替評審工作。6.不準(zhǔn)利用評審員的特殊身份和影響力，為有利益關(guān)系的醫(yī)院通過評審提供便利。7.不準(zhǔn)在暗訪檢查中以任何方式向醫(yī)院及其他相關(guān)人員泄露自己的真實身份、行程安排和檢查情況。8.不準(zhǔn)隨意留取或泄漏醫(yī)院的有關(guān)資料。9.不準(zhǔn)以輔導(dǎo)、咨詢、培訓(xùn)、管理等名義向醫(yī)院推