深靜脈穿刺置管術(shù)

1、編輯課件 深靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)中國醫(yī)學(xué)動畫網(wǎng)中國醫(yī)學(xué)動畫網(wǎng)編輯課件 20世紀(jì)50、60年代以來，深靜脈穿刺插管在臨床上廣泛應(yīng)用，常用于脫水、失血和血容量不足，各類重癥休克、心力衰竭和低排綜合征，以及其他重危病人。編輯課件適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：監(jiān)測中心靜脈壓；靜脈輸液、給藥；靜脈高營養(yǎng)療法；抽取靜脈血、放血或換血；插入肺動脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管；急診血液凈化療法。編輯課件血管插管基本手法： 1、Seldinger法：1953年Seldinger首先描述和應(yīng)用，基本原則為用一小號針穿刺到預(yù)定血管，從針尾插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，通過導(dǎo)絲插入導(dǎo)管。 優(yōu)點： 能通過較小的穿刺針放置較粗的導(dǎo)管，對

2、血管損傷小，輸液速度快。編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件2、外套管針法：用14、16號針穿刺好血管，然后自針孔中插入16、20號導(dǎo)管。 缺點：穿刺針太大，易損傷血管；當(dāng)穿刺不順利時，不得向外抽拉，易切斷導(dǎo)管編輯課件3、帶針芯穿刺針法：主要用于小動脈穿刺置管，設(shè)備簡單，操作容易。編輯課件 深靜脈穿刺置管有多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，今天主要介紹頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺插管方法。編輯課件一、頸內(nèi)靜脈穿刺插管編輯課件頸內(nèi)靜脈的解剖特點頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動脈鞘內(nèi)，先位于頸內(nèi)動脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動脈

3、外側(cè)下行。頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動脈三角內(nèi)。該靜脈末端后方是鎖骨下動脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后進(jìn)入右頭臂靜脈。編輯課件編輯課件編輯課件2、穿刺途徑 1.前側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣甲狀軟骨水平，頸內(nèi)動脈搏動之外側(cè)，與皮膚呈60角進(jìn)針約2cm； 2.中間徑路：在胸鎖乳突肌三角頂點，與皮膚呈30角，沿中線平行進(jìn)針； 3.后側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進(jìn)針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺 編輯課件編輯課件編輯課件3、操作（1）患者平臥，去枕，頭后仰，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，

4、必要時肩后墊高，頭低位15-30。（2）常規(guī)消毒鋪巾，局部用1%普魯卡因浸潤麻醉。編輯課件（3）中間徑路 以胸鎖乳突肌三角頂點環(huán)狀軟骨水平定位，此點較高，且偏離頸動脈，較為安全，肝素生理鹽水的注射器接上靜脈穿刺針，左手食指定位，右手持針，進(jìn)針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對準(zhǔn)乳頭，指向骶尾外側(cè)，針軸與額平面呈4560。編輯課件編輯課件（4）進(jìn)針深度 一般深度是3.5-4.5cm，以針尖不超過鎖骨為度，否則易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，減小針與額平面的角度，當(dāng)血液回抽和注入十分通暢時，注意固定好穿刺針。編輯課件（5）Seldinger法用鋼絲導(dǎo)引者可從穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺

5、針，壓迫穿刺點，需用靜脈擴(kuò)張器的導(dǎo)管，可插入靜脈擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織或靜脈。編輯課件（6）將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲的外面，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端，用左手抓住導(dǎo)引鋼絲，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起插入，導(dǎo)管進(jìn)入靜脈后，邊進(jìn)導(dǎo)管，邊退鋼絲，一般成人從穿刺點到上腔靜脈右心房口處約10cm左右，退出鋼絲，回抽血液順暢，用肝素生理鹽水沖管，固定導(dǎo)管，覆蓋敷料，導(dǎo)管接測壓裝置或輸液。編輯課件優(yōu)缺點優(yōu)缺點優(yōu)點：頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高，重危病人可經(jīng)靜脈快速輸血、補(bǔ)液和給藥，導(dǎo)管位于中心循環(huán)，藥物起效快，可監(jiān)測中心靜脈壓，可經(jīng)導(dǎo)管鞘插入漂浮導(dǎo)管，并發(fā)癥少，相對較為安全。缺點：插管后頸部活動受限，固定不方便。編輯課件二、鎖骨下靜

6、脈插管編輯課件鎖骨下靜脈的解剖特點鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，直徑12cm，起于第1肋骨外側(cè)緣，于前斜角肌的前方，跨過第1肋骨，前斜角肌厚約1015mm，將鎖骨下靜脈與位于該肌后側(cè)的鎖骨下動脈分開；靜脈在鎖骨下內(nèi)1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌內(nèi)緣與胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合，左側(cè)較粗的胸導(dǎo)管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進(jìn)入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合；在靠近胸骨角后側(cè)，兩側(cè)頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。編輯課件編輯課件2、穿刺途徑常用鎖骨下途徑編輯課件3、操作方法常規(guī)消毒鋪巾，仰臥位，去枕，頭低15，局部用1%普魯卡因浸潤麻醉。編輯課件在鎖骨中、內(nèi)1

7、/3段交界處下方1cm定位，右手持針，保持注射器和穿刺針與額面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿刺針指向內(nèi)側(cè)稍上方，緊貼鎖骨后，對準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，進(jìn)針深度一般為35cm，穿刺針進(jìn)入靜脈后，即可回抽到血，旋轉(zhuǎn)針頭，斜面朝向尾側(cè)，以便導(dǎo)管能順利轉(zhuǎn)彎，通過頭臂靜脈進(jìn)入上腔靜脈。編輯課件編輯課件優(yōu)缺點優(yōu)點：可長時間留置導(dǎo)管，導(dǎo)管容易固定及護(hù)理，頸部活動不受限，是頸內(nèi)靜脈穿刺插管困難者的另一途徑。缺點：并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不易壓迫。編輯課件三、股靜脈穿刺插管編輯課件 股靜脈是下肢最大靜脈，位于腹股溝韌帶下股動脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)，在股動脈搏動微弱或摸不到的情況下也易穿刺成功，但易于發(fā)

8、生感染，下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率也高，不宜于長時間置管或靜脈高營養(yǎng)治療。編輯課件編輯課件穿刺點在腹股溝韌帶下方23cm，股動脈搏動內(nèi)側(cè)1cm，針與皮膚呈45。低位股靜脈穿刺：腹股溝韌帶下10cm左右，股動脈搏動內(nèi)側(cè)穿刺，便于消毒和固定，護(hù)理方便，值得推薦使用。編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件注意事項：注意事項：1、深靜脈置管成功后，應(yīng)每天更換敷料1次，每天用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管1次，在抽血后也應(yīng)沖洗；確保導(dǎo)管連接牢固可靠，注意預(yù)防空氣栓塞，使用三通時，必須熟悉三通的操作。編輯課件2、如果穿

9、刺部位有炎癥反應(yīng)、疼痛和不明原因發(fā)熱，應(yīng)拔除導(dǎo)管，并留取導(dǎo)管尖作細(xì)菌培養(yǎng)。3、在不需中心靜脈側(cè)壓或輸液時，應(yīng)拔出導(dǎo)管，拔管后應(yīng)注意局部的消毒，并稍加壓迫。編輯課件4、注意預(yù)防并發(fā)癥 感染 在操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，長期置管者，常規(guī)用抗生素預(yù)防感染；心律失常 主要原因為鋼絲或?qū)Ч艽碳ひ?，?yīng)避免鋼絲或?qū)Ч懿迦脒^深，防止體位變化引起導(dǎo)管移動，發(fā)生心律失常時可將鋼絲或?qū)Ч芡顺?2cm；編輯課件出血和血腫 常為穿刺時定位不準(zhǔn)確，穿破相鄰的動脈所致，因此，穿刺前應(yīng)按解剖關(guān)系準(zhǔn)確定位，穿刺時避免過深和反復(fù)穿刺；氣胸和血胸 主要發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺時，注意在COPD患者、肺大泡或肺炎患者、使用較高PEEP的患者應(yīng)盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺；編輯課件氣栓 中心靜脈在吸氣時可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器、