醫(yī)院感染管理整改報(bào)告

1、第一篇、院感整改報(bào)告醫(yī)院感染管理整改報(bào)告篇一院感整改報(bào)告醫(yī)院感染管理整改報(bào)告2014年9月29日，專家對我院的醫(yī)院感染管理進(jìn)行評審驗(yàn)收中，存在的問題（反饋會上通報(bào)）1、科室設(shè)置院感科未獨(dú)立設(shè)置，無專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理;2、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)院感培訓(xùn)不全面，專職人員及醫(yī)護(hù)人員院感培訓(xùn)欠缺;3、院感制度：醫(yī)院感染管理制度的制定不切合實(shí)際，無實(shí)際管理效果;4、防護(hù)措施制定不全面，缺乏相關(guān)演練，微生物檢測標(biāo)本送檢意識差;5、未設(shè)置傳染病預(yù)檢分診點(diǎn);6、醫(yī)院無獨(dú)立設(shè)置的營養(yǎng)科。現(xiàn)場檢查中1、手衛(wèi)生設(shè)施配備不全面，無干手用品，無干手設(shè)施。2、多耐的知識、發(fā)生多耐后的處理措施掌握得不夠。3、臨床科室院感小組院

2、感監(jiān)控人員職責(zé)不清，工作落實(shí)不到位。整改措施1、按照二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科，配備專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理工作。2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員院感知識培訓(xùn)，專職人員每年參加省、市級院感繼續(xù)教育培訓(xùn)班，了解全省及全國醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢、新動態(tài)，提高我院感染管理水平。3、落實(shí)醫(yī)院感染管理核心制度，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況修定醫(yī)院感染管理制度,并作好工作計(jì)劃，落實(shí)制度，作好檢查反饋持續(xù)改進(jìn)，全面搞好醫(yī)院感染管理工4、結(jié)合糖尿病專科醫(yī)院特色，制定皮膚軟組織感染防控措施等，并組織好演練。與安陽市第六人民醫(yī)院檢驗(yàn)科簽訂微生物監(jiān)測協(xié)議，作好醫(yī)院環(huán)境、物表,手衛(wèi)生等監(jiān)測，提高臨床感染病例微生物送檢率。5、

3、在門診大廳設(shè)置傳染病預(yù)檢分診處，配備專職人員作好預(yù)檢分診、登記工作。6、引進(jìn)人才，設(shè)置營養(yǎng)科，作好糖尿病飲食管理工作。7、完善手衛(wèi)生設(shè)施，增加干手設(shè)備，加強(qiáng)培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率。篇二院感管理整改報(bào)告2014醫(yī)院感染管理整改報(bào)告2013年8月19日，專家對我院的醫(yī)院感染管理進(jìn)行評審驗(yàn)收中，存在的問題（反饋會上通報(bào)）醫(yī)院感染管理整改報(bào)告1、建筑布局不合理手術(shù)室的洗手池設(shè)在限制區(qū)外；2、流程欠規(guī)范治療室與處置室有門相通;3、醫(yī)院無污水處理設(shè)施污水未進(jìn)行處理;4、無醫(yī)用管路消毒機(jī)麻醉機(jī)、呼吸機(jī)的內(nèi)管路未進(jìn)行消毒;5、消毒方法不正確器械仍在使用戊二醛浸泡消毒。現(xiàn)場檢查中1、手術(shù)室醫(yī)療廢棄

4、物桶術(shù)后應(yīng)移出手術(shù)間;2、多耐的知識、發(fā)生多耐后的處理措施掌握得不夠。3、應(yīng)盡快在醫(yī)院his系統(tǒng)中加入醫(yī)院感染的監(jiān)測系統(tǒng)4、盡快建設(shè)供應(yīng)室，以滿足臨床需要整改措施1、規(guī)范手術(shù)室、供應(yīng)室的建設(shè);2、改變通路將治療室與處置室的門關(guān)閉，形成一個(gè)實(shí)物屏障;3、上報(bào)院辦公會盡快購置醫(yī)用管路消毒機(jī)；安裝污水設(shè)施；在醫(yī)院his系統(tǒng)中加入醫(yī)院感染的監(jiān)測系統(tǒng);6、加強(qiáng)多重耐藥菌的相關(guān)知識培訓(xùn)院感科2013年8月22日篇三院感工作自查整改措施院感工作自查整改措施、規(guī)范無菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量;2、規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求;3、取消浸泡器械，如必須

5、采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個(gè)泡盤，一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過程中的；、規(guī)范消毒液的使用內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果o三、嚴(yán)格掌握物品的消毒時(shí)間1、2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，必須浸泡10小時(shí)2、需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，浸泡時(shí)間為(1)胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘;(2)支氣管鏡浸泡不少于20分鐘;45(3)結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于分鐘。(4)當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長消毒時(shí)間至30分鐘。四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理1、規(guī)范重

6、點(diǎn)部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位;2、注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排;3、進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)1、重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品，如防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩等。2、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理1、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)；2、如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報(bào)，并根據(jù)暴露的情況采取相應(yīng)的處理措施。七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理1、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識（防鼠、防蚊蠅、防嶂螂、防滲漏，防雨水沖刷）；2、防止醫(yī)療廢物外泄;3

7、、加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測。人、加強(qiáng)手衛(wèi)生，第二篇、醫(yī)院感染自查自糾報(bào)告（1）醫(yī)院感染管理整改報(bào)告醫(yī)院感染管理自查自糾總結(jié)根據(jù)衛(wèi)生局開展感染管理專項(xiàng)檢查精神，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，增強(qiáng)醫(yī)院感染防控能力，保障人民群眾的健康。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，于2013年3月對我院醫(yī)院感染工作進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下一、醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)1、領(lǐng)導(dǎo)掛帥，一把手親自抓，分管院長具體抓。成立了醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染管理小組，領(lǐng)導(dǎo)重視、機(jī)構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)，每季度召開專項(xiàng)工作會議，每月下

8、科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)院感染工作，日常隨時(shí)深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好。2、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)日常醫(yī)院感染工作。3、經(jīng)常查看病歷，做好醫(yī)院感染病例漏報(bào)檢查工作。4、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，如消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記制度、無菌操作制度、傳染病報(bào)告制度等。5、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，每月對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染管理及傳染病知識培訓(xùn)，每年考核2次。6、醫(yī)院感染方面每月、每季有資料報(bào)表及分析，至今傳染病漏報(bào)率為00二、完善監(jiān)測制度，醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實(shí)1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手一次。2、對使用中的消毒劑（灑精、碘灑、戌二醛等）每月監(jiān)

9、測一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。3、對紫外線燈的強(qiáng)度每2月監(jiān)測一次。4、壓力蒸氣爐（每個(gè)滅菌包有化學(xué)指示卡）5、一次性物品（注射器、輸液器等）用后毀型統(tǒng)一回收6、藥劑科對抗菌藥物的使用有嚴(yán)格的監(jiān)測制度。7、醫(yī)院感染管理小組對重點(diǎn)科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結(jié)合。8、全院各重點(diǎn)科室手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室的細(xì)菌監(jiān)測都能基本達(dá)標(biāo)。9、加強(qiáng)對醫(yī)院感染防控重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，手術(shù)部位感染率為0,留置導(dǎo)尿等有創(chuàng)操作感染率1%。10、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和醫(yī)院隔離技術(shù)。三、合理使用抗菌藥物四、存在問題1、有個(gè)別科室對院內(nèi)感染工作不重視，院感文字記錄不全2、無菌溶媒、消毒液未寫開啟日期。3

10、、利器盒使用不規(guī)范，無菌缸未及時(shí)更換4、個(gè)別護(hù)士無菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格，如治療時(shí)未戴口罩五、整改措施1、消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)2、院感記錄及時(shí)記錄3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)，進(jìn)一步加強(qiáng)無菌技術(shù)操作及無菌物品的使用。4、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，規(guī)范管理醫(yī)療廢物5、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)第三篇、醫(yī)院2012年度感染管理存在問題及整改措施醫(yī)院感染管理整改報(bào)告醫(yī)院2012年度感染管理存在問題及整改措施醫(yī)院感染管理在醫(yī)療技術(shù)日趨發(fā)達(dá)的當(dāng)今已成為一門學(xué)科，在醫(yī)院管理中與醫(yī)療管理、護(hù)理管理步入了同一高度。1月15日下午，本年度第一次醫(yī)院感染管理委員會會議在五樓會議室召開。醫(yī)院感染管理委員會全體委員

11、參加會議。會上院感科向委員們匯報(bào)2012年醫(yī)院感染管理工作情況、存在問題及整改措施。（一）、存在的問題1、管理組織與制度欠缺。首先，表現(xiàn)在領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染工作缺乏正確的認(rèn)識，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過問醫(yī)院感染管理工作。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識的單薄，存在著硬件設(shè)施簡陋，布局不合理，消毒設(shè)備落后等問題。2、各項(xiàng)制度不全面。醫(yī)院有消毒隔離制度，但各重點(diǎn)部門的管理制度、培訓(xùn)制度欠缺。3、科室布局。部分科室布局不合理，治療室、處置室三區(qū)劃分不明確，洗手設(shè)施不符合要求。4、消毒隔離措施。配備了動態(tài)消毒機(jī)及紫外線燈，但無紫外線燈管強(qiáng)度的監(jiān)測。（二）、整改措施1、加

12、強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的重視。根據(jù)2006年頒布的醫(yī)院感染管理辦法的要求，100張床位的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會，院長或主管醫(yī)療的副院長為感染委員會的主任委員，目的就是提高醫(yī)院感染管理在醫(yī)院的地位，把感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上。2、建立健全并完善各項(xiàng)管理組織與制度。建立和落實(shí)制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實(shí)可行的各項(xiàng)制度，做到“制定我做的，做我制定的”建立感染管理委員會一感染管理專職人員一感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)，責(zé)任到人。3、感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，在

13、檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋到各科室，修定制度，并加以落實(shí)解決，使各項(xiàng)檢查工作更加條理化、規(guī)范化4、堅(jiān)持繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對本院人員進(jìn)行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時(shí)對科室人員進(jìn)行指導(dǎo)。5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進(jìn)行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。綜上所述，只要領(lǐng)導(dǎo)重視，機(jī)構(gòu)健全，制度完善，措施得力，醫(yī)院的感染管理一定會走上規(guī)范化管理的

14、軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險(xiǎn)鎖，為醫(yī)療安全綻放的花朵增添異彩。第四篇、醫(yī)院感染整改報(bào)告范文醫(yī)院感染管理整改報(bào)告2016年手術(shù)室院感哈市巡檢發(fā)現(xiàn)問題整改報(bào)告時(shí)間；2016年4月14日被檢科室；手術(shù)室參加人員；劉光宇（督導(dǎo)人員）趙風(fēng)華（院感人員）馬靜（護(hù)士長）張明明（護(hù)士）石亭亭（護(hù)士）徐翠（護(hù)士）檢查內(nèi)容法律.法規(guī)和相關(guān)文件落實(shí)情況.醫(yī)院感染管理體系建情況.醫(yī)院感染管理基本措施是否落實(shí)到位.重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理情況及醫(yī)療廢物管理情況。發(fā)現(xiàn)問題；無菌包內(nèi)化學(xué)指示卡信息未填寫。感染術(shù)間標(biāo)識不明確。手術(shù)室無凈化設(shè)備維護(hù)記錄備案。銳氣傷登記表未找到。清洗后的手術(shù)衣放置于污染區(qū)域（

15、器械清洗區(qū)）。醫(yī)院感染管理整改報(bào)告連臺手術(shù)自凈時(shí)間記錄不規(guī)范。整改措施督促護(hù)士將化學(xué)指示卡信息填寫完整、不漏項(xiàng)將感染術(shù)間明確標(biāo)識并貼掛于明顯位置與設(shè)備科聯(lián)系將空氣凈化設(shè)備維護(hù)記錄復(fù)印，手術(shù)室備份將文字資料規(guī)范整理，一目了然。向醫(yī)院申請?jiān)黾痈鹿駥o菌刷手服與外出服分開放置，將清洗后的手術(shù)衣在供應(yīng)室打包消毒滅菌后送回。規(guī)范連臺手術(shù)自凈記錄填寫內(nèi)容完全詳細(xì)效果評價(jià):手術(shù)室負(fù)責(zé)人簽字第五篇、醫(yī)院感染檢查整改報(bào)告醫(yī)院感染管理整改報(bào)告XX醫(yī)院關(guān)于XX市縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)檢查的整改報(bào)告根據(jù)XX市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會關(guān)于開展XX市縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)工作

16、的實(shí)施方案，2016年4月19日，由市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心督導(dǎo)組，在縣衛(wèi)生計(jì)生局xx副局長，醫(yī)政股xx的陪同下對我院醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了督導(dǎo)檢查。督導(dǎo)組一行通過聽取匯報(bào)和現(xiàn)場查看，就我院醫(yī)院感染管理工作中的法律法規(guī)落實(shí)，醫(yī)院感染管理體系建設(shè)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理等進(jìn)行了檢查，并對醫(yī)院感染管理工作提出了要求。通過檢查，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染管理存在以下問題1、醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測;2、檢驗(yàn)室布局流程不合理；3、一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊；4醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致；5、院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無改進(jìn)情況反映；6、治療室物品放置欠規(guī)范；7、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)未按照要求進(jìn)

17、行監(jiān)測；8、一線科室防護(hù)用品配置不齊；9、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)無“六防”標(biāo)示；10、供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋。我院就督導(dǎo)組提出的問題高度重視，并討論和制定了整改措施，現(xiàn)將存在的問題的整改措施匯報(bào)如下一、醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測我院按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染排放標(biāo)準(zhǔn)要求，立即安排人員采購日常監(jiān)測試劑，并規(guī)范填寫各項(xiàng)記錄本。二、檢驗(yàn)室布局流程不合理因檢驗(yàn)室業(yè)務(wù)用房面積不夠，現(xiàn)只能設(shè)置為臨檢室、生化室、庫房、更衣室,但科室各項(xiàng)操作嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。三、一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊我院就一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊問題，安排采購人員在購進(jìn)前向

18、銷售企業(yè)索要相關(guān)資質(zhì)，由院感科對產(chǎn)品的相關(guān)資質(zhì)進(jìn)行審驗(yàn)，合格后出具一次性醫(yī)療器械、器具、消毒產(chǎn)品證件審核登記表，采購人員方可進(jìn)行采購，并要求嚴(yán)禁采購無相關(guān)資質(zhì)和資質(zhì)不齊的醫(yī)療器械和消毒產(chǎn)品。四、醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致院感科對醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行從新安排，確保各項(xiàng)計(jì)劃與我院開展業(yè)務(wù)一致，并且有很高的執(zhí)行率。五、院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無改進(jìn)情況反映針對醫(yī)院感染管理檢查無改進(jìn)情況，院感科對檢查表進(jìn)行從新設(shè)計(jì)增加了改進(jìn)情況，并對存在問題進(jìn)行整改追蹤確保此項(xiàng)工作落實(shí)到位。六、治療室物品放置欠規(guī)范對治療室物品的擺放按照督導(dǎo)組專家要求進(jìn)行了整改，物品柜內(nèi)上層放置一次性無菌物品，下層放置清

19、潔物品。七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測未按照要求進(jìn)行監(jiān)測因我院無微生物實(shí)驗(yàn)室，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測暫由縣疾控中心每年進(jìn)行1次監(jiān)測,按照醫(yī)院感染管理辦法要求環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測頻率為重點(diǎn)科室每月一次，非重點(diǎn)科室一季度一次的要求，我院將與縣疾控中心協(xié)商并委托對我院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測。八、一線科室防護(hù)用品配置不齊協(xié)調(diào)我院采購部門統(tǒng)一采購防護(hù)用品，包括口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等并按要求用專用箱注明品種、數(shù)量配置到一線科室。醫(yī)院感染管理整改報(bào)告九、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)無“六防”標(biāo)示立即安排人員制作“六防”標(biāo)示并粘貼于醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。十、供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品

20、放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋1、布局不合理問題，因供應(yīng)室很多墻面為承重墻，不能對房屋進(jìn)行改造，此項(xiàng)工作暫不能進(jìn)行。2、無生物監(jiān)測問題，已聯(lián)系銷售企業(yè)，待相關(guān)資質(zhì)提供齊全后立即采購。3、無重要設(shè)備保修記錄，通知負(fù)責(zé)供應(yīng)室管理人員建立相關(guān)記錄。4、一次性物品放置欠規(guī)范，協(xié)調(diào)一次性耗材管理人員將消毒產(chǎn)品，醫(yī)用耗材（1類、2類、3類）分開放置并在醒目處標(biāo)明品名并做好出入庫登記工作。5、醫(yī)療廢物桶未加蓋，已將廢物桶進(jìn)行加蓋。6、因供應(yīng)室管理人員無相關(guān)資質(zhì)，對供應(yīng)室醫(yī)院感染管理知識欠缺，我院以安排2人近期到成都參加XX省人民醫(yī)院舉辦的供應(yīng)室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)會,待培訓(xùn)后將對我院供應(yīng)室進(jìn)行軟件的全面規(guī)范。XX

21、醫(yī)院XX年XX月XX日第六篇、醫(yī)院感染管理工作自查及整改記錄醫(yī)院感染管理整改報(bào)告第七篇、醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告醫(yī)院感染管理整改報(bào)告祿豐縣第二人民醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告祿豐縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所2014年5月14日，由州縣兩級衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組重點(diǎn)對我院在醫(yī)療執(zhí)業(yè)、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、消毒供應(yīng)室管理、母嬰保健服務(wù)工作、依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方面進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，并提出了監(jiān)督整改意見。我院在接到書面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長為組長的工作小組，對照監(jiān)督意見書，對我院存在的問題進(jìn)行了督促整改。現(xiàn)將醫(yī)院整改情況報(bào)告如下一、衛(wèi)生技術(shù)人員管理整改措施（一）全院醫(yī)務(wù)人員開展

22、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)，把執(zhí)業(yè)醫(yī)師法母嬰保健法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例護(hù)士條例處方管理辦法病歷書寫規(guī)范等規(guī)范和學(xué)習(xí)列入工作的年終考核。（二）堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍。1、嚴(yán)禁無證行醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可按時(shí)效驗(yàn)。2、各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍從事執(zhí)業(yè)活動，嚴(yán)禁超診療科目行醫(yī)。3、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師32人。其他未取得資格證的人員都在執(zhí)師、助師的指導(dǎo)下工作，有執(zhí)業(yè)護(hù)50人，護(hù)理人員都在執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下工作。嚴(yán)禁無證及非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨(dú)從事醫(yī)療活動。4、外出急診及會診嚴(yán)格按醫(yī)療外出會診管理暫行規(guī)定執(zhí)行。5、2014年調(diào)整了未取得資質(zhì)的護(hù)理人員離開臨床崗位按排到其他崗位。醫(yī)院感染管理整改報(bào)告6、規(guī)

23、范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時(shí)準(zhǔn)確完整規(guī)范。病歷處方護(hù)理記錄必須照衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范處方管理辦法等進(jìn)行規(guī)范書寫，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡化項(xiàng)目內(nèi)容，不得延誤完成時(shí)間。二、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理整改措施1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全醫(yī)院與科室感染管理的組織機(jī)構(gòu)，成立了醫(yī)院感染管理小組，由分管業(yè)務(wù)的院長擔(dān)任組長，并增設(shè)專職工作人員，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染管理工作，每周定時(shí)或不定時(shí)下科室督促、檢查和監(jiān)測，加強(qiáng)對科室醫(yī)院感染的管理力度2、感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)

24、任性，恪守自己的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋到各科室，修定制度，并加以落實(shí)解決，使各項(xiàng)檢查工作更加條理化、規(guī)范化。3、加強(qiáng)在職培訓(xùn)，提高全員認(rèn)識，積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對本院人員進(jìn)行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時(shí)對科室人員進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真組織了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求和醫(yī)院感染管理辦法等法律法規(guī)的培訓(xùn)，做到了有記錄有考核。我院把醫(yī)院感染教育工作列入感染管理的首要問題來抓，制定切實(shí)可行的在職培訓(xùn)計(jì)劃，對不同職業(yè)人員進(jìn)行針對性的感染管理知識教育。4、嚴(yán)格監(jiān)督考評，促進(jìn)制度落實(shí)。制度落實(shí)的好壞，是評價(jià)工作的標(biāo)尺，醫(yī)

25、院感染監(jiān)控人員應(yīng)以醫(yī)院感染管理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范為依據(jù)，經(jīng)常性地進(jìn)行實(shí)地檢查考評。對檢查中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象給予正確指導(dǎo)，并做好記錄,為下次檢查重點(diǎn)奠定基礎(chǔ)。5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進(jìn)行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。三、醫(yī)療廢物管理整改措施1、建立健全醫(yī)療廢物管理組織及管理制度。成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、感染管理部門、后勤及各臨床、醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人。明確各部門工作職責(zé)

26、，實(shí)行分級管理責(zé)任制。設(shè)置感染管理科為醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門，對醫(yī)療廢物管理的各個(gè)環(huán)節(jié)定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查，并把監(jiān)督、檢查的結(jié)果及時(shí)向有關(guān)人員反饋，根據(jù)需要在不同范圍內(nèi)進(jìn)行公示。同時(shí)通過監(jiān)督、檢查以評價(jià)各項(xiàng)規(guī)章制度、各部門職責(zé)的落實(shí)、到位情況、培訓(xùn)與宣傳的效果，以及醫(yī)療廢物管理措施的效果等。2、完善醫(yī)療廢物處置工作流程。根據(jù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例相關(guān)法律法規(guī)的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了祿豐縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程圖，并張貼于各醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室醒目位置處。規(guī)范、指導(dǎo)各科室按照醫(yī)療廢物分類目錄的要求，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、處置等管理。3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關(guān)設(shè)施、用品，保障工作措施落實(shí)

27、到位。購進(jìn)醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)桶、利器盒等設(shè)施，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集處理。為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護(hù)用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全。4、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴(yán)格暫存管理。鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實(shí)際情況，利用現(xiàn)有地點(diǎn)，設(shè)置了一間專用的小型醫(yī)療廢物暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示標(biāo)識，其內(nèi)放置專用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶，嚴(yán)格醫(yī)療廢物暫存管理。5、完善登記資料，嚴(yán)格檔案管理。制作醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表對醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、來源、種類、數(shù)量、最終去向以及經(jīng)辦人、監(jiān)督人等信息進(jìn)行詳細(xì)的等記。登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室和監(jiān)管部門保管，保存三年以上備查。6、醫(yī)療廢物處置。極積聯(lián)系相關(guān)資質(zhì)部門，簽訂醫(yī)療廢物處理合同，將醫(yī)療廢物處置交由該部門集中處理。四、規(guī)范消毒供應(yīng)室整改措施1、2014年醫(yī)院投入近佰萬元的資金通過政府招標(biāo)改造了供應(yīng)室，現(xiàn)即將投入使用，改造后周圍環(huán)境清潔、無污染源，位置距臨床科室的距離合理，方便下收下送，避免露天運(yùn)送，光線充足、通風(fēng)良好，墻壁及天花板光滑無裂隙，無塵,地面光滑易清洗消毒，無菌間內(nèi)不得有下水道，污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，并有實(shí)際的屏障，標(biāo)志明顯。人、物分流，工作區(qū)與生活輔助區(qū)分開，有無菌、清潔、污染物品通道或窗口。物流路徑由污到潔，強(qiáng)制通過，沒有交叉逆行。2、嚴(yán)格