二甲評(píng)審各科室需準(zhǔn)備材料

1、1二甲評(píng)審各科室需準(zhǔn)備材料1.4.3.2 各科室需要根據(jù)護(hù)理部制定的預(yù)案，人人牢記。1.5.2 關(guān)于實(shí)習(xí)生的管理制度、考勤、試卷、實(shí)習(xí)內(nèi)容、要求達(dá)到什么目標(biāo)、時(shí)間安排。1.6.1 準(zhǔn)備護(hù)理論文急診科管理2.3.1.21、急診科排班（無三年以下獨(dú)立執(zhí)業(yè)）、 護(hù)士長需要主管護(hù)師 。 護(hù)士有崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。獨(dú)立值班前必須有理論和操作考核成績與準(zhǔn)入申請(qǐng)表。2.3.2.1 各科轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接（病情記錄與交接登記本），保障患者得到連貫搶救。2.3.2 21、重大突發(fā)事件要有演練記錄2、重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄（建立本）2.3 3.1 檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌

2、握履職要求。2.3.3.2 有急診留觀患者的管理制度和流程2.3.5.1 急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)、藥品專人管理。住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2.4.5.1 臨床科室對(duì)出院患者的隨訪工作有登記、檢查、 總結(jié)、 反饋，有改進(jìn)措施。加強(qiáng)對(duì)出院患者的健康教育制度與落實(shí)。2.7.1.1 護(hù)理建立護(hù)理投訴登記本，14年開始。第三章患者安全3.1.2.1 各科室對(duì)查對(duì)制度執(zhí)行情況自查、總結(jié)，（PDCA）3.1.3.1 科室轉(zhuǎn)科病人要有登記本，并要有督查記錄（質(zhì)控總結(jié)中反映對(duì)轉(zhuǎn)科病人工作的監(jiān)管）。3.2.2.1 各科室對(duì)本科室醫(yī)囑執(zhí)行制度的執(zhí)行情況有監(jiān)管和評(píng)價(jià)3.2.3.1 各科室建立危急值登記本，并且與檢驗(yàn)

3、科各項(xiàng)登記數(shù)據(jù)符合（處理醫(yī)囑時(shí)間）。 定期自查 。3.3.1.1 手術(shù)室建立手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)安全核查制度的監(jiān)管與評(píng)價(jià) （質(zhì)控會(huì)議記錄中有體現(xiàn)）3.3.2.1 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)：由醫(yī)生標(biāo)識(shí)、手術(shù)室護(hù)士核對(duì)。（每月護(hù)士長總結(jié)標(biāo)識(shí)的正確率，質(zhì)控會(huì)議記錄中有體現(xiàn)）3.7.1.1 1 、 病區(qū)對(duì) 跌倒、 墜床制度 有培訓(xùn)考核總結(jié)記錄，人員知曉；2、落實(shí)安全制度；3、隨時(shí)上報(bào)，不隱瞞不良事件；3.7.2.1 1、 護(hù)士知曉 跌倒、 墜床制度 制度內(nèi)容并有考核總結(jié)記錄；3.10.1 護(hù)理宣教對(duì)患者要告知：患者的權(quán)利和義務(wù)有哪些4.2.3 各科室對(duì) 護(hù)理核心制度、三基的培訓(xùn)、考核、總結(jié)、分析、整改。4.2.

4、4.2 護(hù)士牢記患者十大安全目標(biāo)4.6.7.2 護(hù)士熟知各種術(shù)后的常見并發(fā)癥及護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防， 預(yù)防措施落實(shí)到位。4.7.4.1 手術(shù)安全核查，相關(guān)科室質(zhì)控人員定期檢查、反饋有痕跡可尋。4.7.8.1 手術(shù)室質(zhì)量控制小組要有工作職責(zé)、計(jì)劃和記錄。包括麻藥的管理。4.7.8.2 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)控：對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn) 重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核 ，制定計(jì)劃并實(shí)施。（ PDCA）4.11 2.2 中醫(yī)康復(fù)科有中醫(yī)培訓(xùn)資料和考核。對(duì)落實(shí)情況有自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。4.14.2.5 所有急救物品及藥品設(shè)專人管理，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)。（統(tǒng)一安排）4.14.3.4 護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、落實(shí)好雙簽名。加藥簽

5、字、 時(shí)間字跡清晰、規(guī)范。 保持治療卡整潔。護(hù)士長執(zhí)行好查對(duì)制度，并簽名。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、護(hù)理管理組織體系5.1.1.1 各科室管理者熟悉崗位職責(zé)并履行職責(zé)；5.1.1.2 護(hù)士長有 近三年 的工作計(jì)劃，護(hù)理人員知曉。5.1.2.2 科室查看各項(xiàng)制度是否完善： 1. 換藥室工作制度；2. 治療室工作制度；3. 執(zhí)行醫(yī)囑制度；4. 病房物品保管制度；5. 病房藥品管理制度； 6. 護(hù)理文件書寫管理制度；7. 患者出院、入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度；8. 住院陪護(hù)探視制度；9. 重要操作前后告知制度；10.危重病人護(hù)理安全措施；11. 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度；12. 誤用風(fēng)險(xiǎn)藥品管理制度

6、； 13. 護(hù)士意外傷害管理制度；14. 患者外出檢查的安全管理制度； 15. 圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量管理制度；16. 預(yù)防輸血反應(yīng)與輸血錯(cuò)誤管理制度；17. 急、危、重癥病人報(bào)告制度；18. 健康教育制度；19. 實(shí)習(xí)生管理制度；20. 急診科工作制度；21. 手術(shù)室工作制度。5.1.2.21、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書是否完善；2、護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記本；3、獨(dú)立上班申請(qǐng)表。5.1.3.1 1 、護(hù)理人員熟悉掌握整體護(hù)理工作方案的內(nèi)容。2、護(hù)理人員知曉護(hù)理人員崗位職責(zé)。3、 科室執(zhí)行護(hù)士分層級(jí)管理方案。4、分層級(jí)排班，落實(shí)崗位責(zé)任制。5、科室每月對(duì)責(zé)任制護(hù)理工作有自查、分析、整改記錄。5.1.3.2 4.1 1

7、、科室護(hù)理管理目標(biāo)完成指標(biāo)；2、護(hù)理人員知曉科室護(hù)理管理目標(biāo)內(nèi)容及落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)；3、護(hù)士長知曉工作職責(zé)；4、制定科室工作計(jì)劃；5. 護(hù)士長對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量有評(píng)價(jià)與分析。5.1.3.3 1 、落實(shí)好 護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程，護(hù)士知曉，并且有培訓(xùn)考核記錄。2、科室有自查、分析、反饋、整改。5.1.3.4 1 、護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。（普外、骨、五官、婦科、內(nèi)、兒、康復(fù)）； 2、制定本專業(yè)的?？谱o(hù)理質(zhì)控措施；3、護(hù)士有培訓(xùn)考核記錄；4、護(hù)士知曉本專業(yè)護(hù)理常規(guī)。5.1.3.5 1 、護(hù)士知曉修訂的相關(guān)制度，護(hù)士長要知曉制度修訂程序（試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行的程序）2、科室要有培訓(xùn)、考核記錄。

8、5.1.3.6 1、 護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理管理制度2 、 科室準(zhǔn)備專項(xiàng)培訓(xùn)、考核記錄。二、護(hù)理人力資源管理5.2.1 關(guān)于護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。5.2.1.1 1 、對(duì)護(hù)士工作的考核記錄；2 、護(hù)理人員工作考核標(biāo)準(zhǔn)； 3 、科室上報(bào)績效考核結(jié)果；5.2.1.2 1 、護(hù)士準(zhǔn)入（含獨(dú)立值班）時(shí)的培訓(xùn)考核記錄。5.2.1.3 護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求（各護(hù)理崗位資質(zhì)要求）5.2.1 5 科室準(zhǔn)備個(gè)人防護(hù)用品配置清單5.2.2 關(guān)于護(hù)理人力資源配置，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案5.2.2.1 1 、排班本、責(zé)任制分工表。2 、每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)

9、8 人。5.2.2.2 護(hù)士長知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容和流程。5.2.3.2要彈性排班，如需護(hù)理人力支援時(shí)要上報(bào)申請(qǐng)表。5.2.4.1 1 、護(hù)理人員績效考核方案；2 、考核方案征求意見記錄；3、績效分配明細(xì)表。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.1 根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制5.3.1.1 1、護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理制度及內(nèi)容；2、有分級(jí)護(hù)理的培訓(xùn)、考核；3、護(hù)理分級(jí)標(biāo)識(shí)掛床尾4、有護(hù)理分級(jí)專項(xiàng)檢查記錄。1.1.1.1 護(hù)士掌握相關(guān)制度和實(shí)施方案（指護(hù)士條例、 臨床護(hù)理實(shí)踐指南） 。5.3.3 優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作*5.3.3.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)1 、有優(yōu)質(zhì)護(hù)

10、理的培訓(xùn)、考核記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；2、相關(guān)人員知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵；3、各科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)細(xì)化實(shí)現(xiàn)整體責(zé)任制的護(hù)理模式；4、科室責(zé)任護(hù)理分配方案5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查（針對(duì)患者）及回訪，并且匯總。5.3.4 實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)5.3.4.1 1、 制定整體護(hù)理計(jì)劃單，并填寫；2、 實(shí)施包床到戶；3、為患者提供健康教育；4、護(hù)士對(duì)分管病人的全面了解；5、病區(qū)責(zé)任制整體護(hù)理的定期檢查記錄總結(jié)分析（PDC）A。5.3.5 有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.5.1 1、 護(hù)士要掌握危重患者護(hù)

11、理常規(guī)及搶救技能、緊急處置能力等；2、危重患者護(hù)理培訓(xùn)和考核記錄； 3、危重患者評(píng)估和護(hù)理記錄單；4、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；5、患者跌倒、墜床防范報(bào)告及傷情認(rèn)定制度；6、科室護(hù)理人員技術(shù)檔案表。5.3.5.2 科室對(duì)危重患者護(hù)理常規(guī)有考核記錄、工作流程、應(yīng)急預(yù)案。5.3.6 圍手術(shù)期管理5.3.6.1 1 、科室對(duì)圍手術(shù)期管理有檢查記錄總結(jié)分析；2、有手術(shù)前的健康教育、術(shù)后健康教育記錄。5.3.7 查對(duì)制度、安全用藥5.3.7.1 1 、科室建立醫(yī)囑查對(duì)本， 2、護(hù)士知曉查對(duì)、給藥、執(zhí)行醫(yī)囑等相關(guān)制度與流程；3、執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程。5.3.8 輸血管理5.3.8.1 1、護(hù)士知曉臨床輸血相關(guān)制度內(nèi)

12、容與流程；2、科室對(duì)輸血質(zhì)量有考核總結(jié)分析。5.3.9 搶救儀器、設(shè)備和物品的管理使用5.3.9.1 1、護(hù)士知曉使用制度和操作流程的主要內(nèi)容2、有培訓(xùn)考核記錄3、有醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案并熟知。5.3.10 健康指導(dǎo)與出院指導(dǎo)5.3.10.1 1 、科室有針對(duì)疾病的健康教育宣傳資料；2、集體講解，照片；3、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片等；4、有健康教育的護(hù)士培訓(xùn)、考核，并知曉。5.3.12 護(hù)理文書書寫5.3.12.1 1 、護(hù)士知曉護(hù)理文書書寫基本標(biāo)準(zhǔn)、 護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長定期組織培訓(xùn)與考核、督查有總結(jié)分析（PDCA） 。5.3.13 護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論5.3.13.1 1 、

13、護(hù)士知曉護(hù)理查房、病例討論、會(huì)診制度；2、有護(hù)理查房、病例討論、會(huì)診記錄。四、護(hù)理安全管理5.4.1 護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確5.4.1.1 護(hù)理質(zhì)量與安全考核記錄、總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。5.4.2 不良事件5.4.2.1 科室有針對(duì)護(hù)理不良事件的培訓(xùn)、考核。5.4.3.1 1 、科室針對(duì)上報(bào)的不良事件有分析；2、有不良事件相關(guān)培訓(xùn)；3、科室應(yīng)有“不良事件案例成因”的年度分析報(bào)告。5.4.5 臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范5.4.5.1 1 、科室有護(hù)士理論及操作培訓(xùn)計(jì)劃、考核；2、熟練掌握并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范；5.4.6 重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理、應(yīng)急預(yù)案和處理流程5.4.6.1 護(hù)理部制定意外事件防范與應(yīng)急預(yù)案、意外事件應(yīng)急管理制度，護(hù)士知曉；2、科室有銳器盒；3、相關(guān)科室配備生物安全柜、手套、護(hù)目鏡、隔離衣。五、特殊護(hù)理單元5.5.1 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)5.5.1.1 1 、手術(shù)室嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，分區(qū)明確，護(hù)士知曉各區(qū)域功能并嚴(yán)格執(zhí)行；2、手術(shù)室工作流程圖；3、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表。5.5.1.2 1 、手術(shù)室護(hù)理進(jìn)行分層培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄（分兩類：新進(jìn)和三年內(nèi)、三年上）； 2、對(duì)于手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)，要有考試記錄，護(hù)士并知曉制度和職責(zé)內(nèi)容；3、有手術(shù)