血液凈化中心質(zhì)量管理

1、一、醫(yī)院資質(zhì)二、設置區(qū)域三、內(nèi)部布局四、水電供應五、人員條件六、設備條件醫(yī)院資質(zhì) 原則上應在有腎病內(nèi)科的二級以上醫(yī)院設置血液透析室，應有符合規(guī)格的透析機、水處理裝置及搶救的基本原則；必須建立并執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水的質(zhì)量檢測制度、技術操作規(guī)范、設備檢查及維修制度等；醫(yī)院資質(zhì) 醫(yī)療機構必須設有相關的醫(yī)技輔助科室，能開展超聲心動圖、床旁心電圖、生化檢驗、B超、X線、細菌學和血氣分析等相關檢查，具有麻醉科、重癥監(jiān)護室及內(nèi)科（心血管、呼吸、血液、內(nèi)分泌、消化）等的醫(yī)療、技術支持。二、設置區(qū)域 透析治療區(qū)水處理區(qū)候診區(qū)接診區(qū)庫房醫(yī)護辦公室和更衣區(qū)患者更衣室透析室三、內(nèi)部布局 各功能區(qū)域應當合

2、理布局，區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)，清潔區(qū)、半污染區(qū)，污染區(qū)之間要有明顯分界線。 血液透析室按實際需求合理布局，必須具備基本功能區(qū)，區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)。三、內(nèi)部布局清潔區(qū)治療區(qū)透析區(qū)水處理區(qū)庫房水處理間沖洗間透析準備間透析室（一）透析區(qū)（1）透析區(qū)應當達到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB15982-1995）中規(guī)定的對類環(huán)境，并保持安靜，光線充足。具備空氣消毒裝置、空調(diào)等。保持空氣清新，必要時應當使用換氣扇。透析治療間地面應使用防酸材料并設置地漏。（一）透析區(qū)（2）一臺透析機與一張床（或椅）稱為一個透析單元，透析單元間距計算不能小于0.8米，實際占用面積不小于3.2平方米。 每一個透析單元應當有電源插座組、反滲

3、水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心應配備供氧裝置、中心負壓接口或可移動負壓抽吸裝置。根據(jù)環(huán)境條件，可配備網(wǎng)絡接口、耳機或呼叫系統(tǒng)等（一）透析區(qū)（3）透析區(qū)應當具備雙路電力供應。如果沒有雙路電力供應，在停電時，血液透析機應具備相應的安全裝置，保證將體外循環(huán)的血液回輸至患者體內(nèi)。（4）護士站設在便于觀察處理病情的地方。備有治療車（內(nèi)含血液透析操作必備物品及藥品）、搶救車（搶救物品及藥品）及搶救設備（如心電監(jiān)護、吸氧、吸痰）（二）、治療區(qū) 治療區(qū)應達到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB15982-1995）中規(guī)定的對類環(huán)境的要求。透析中需要使用的藥品如促紅細胞生成素、肝素、鹽水、魚精蛋白、抗生素等應當在治療

4、室配制。備用的消毒物品應當在治療是儲存?zhèn)溆茫淮媪枯^多的透析器、管路、穿刺針等耗材可以在符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB15982-1995）中規(guī)定的其他類環(huán)境中存放。（三）、水處理間 水處理間面積應為水處理機占地面積的1.5倍以上，地面承重應符合設備要求，地面應進行防水處理并設置地漏。水處理間應維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風條件。水處理設備應避免日光直射，放置處應有水槽，防止水外漏。 水處理機的自來水供給量應滿足要求，入口處安裝壓力表，入口壓力應符合設備要求。 透析機供水管路應選用無毒材料制備，保證管路通暢不逆流，避免死區(qū)滋生細菌。（四）工作人員和患者更衣區(qū) 工作人員和患者更衣區(qū)要分開，患者更

5、衣區(qū)的大小應根據(jù)透析室的實際患者數(shù)量決定，以不擁擠，舒適為度。 工作人員在更衣區(qū)更換工作服、工作帽和工作鞋后方可進入透析治療區(qū)和治療室。 患者更衣區(qū)設置椅子（沙發(fā)）和更衣柜，患者更換透析室為其準備的病號服和拖鞋后方可進入透析治療區(qū)。病號服和拖鞋專人專用。四、水電供應 （一）供水系統(tǒng) 主要供透析機、消毒和生活用水。水處理機進水口應當單獨從主自來水管接入，根據(jù)用水量選擇口徑。入水口安裝1Mpa壓力表，進水口壓力0.2Mpa。 水處理機安裝要求做到布局合理、美觀、便于操作和維修。保留消毒口、采樣口。 安裝時避免水流死區(qū)，選用UPVC或ABS無毒工程塑料管件，耐壓0.4Mpa以上，管徑根據(jù)透析機臺數(shù)與

6、用水量確定。四、水電供應 （二）排水系統(tǒng) 為防腐應選用PVC塑料排水管件，主要管徑75mm或110mm，以保證排水通暢。四、水電供應 （三）供電系統(tǒng) 為保證系統(tǒng)可靠性和安全性，每個透析單元安裝220V、15A插座一個，另有一個10A插座供其他電器設備用電，并安裝15A過流保護及漏電保護器。 在電壓波動較大地區(qū)，可在供透析機一路電壓上加裝穩(wěn)壓器。 供給透析中心總電容量應大于計算容量50%。 透析治療間應當具備雙路電力供應。如果沒有雙路電力供應，在停電時，血液透析機應具備相應的安全裝置，保證將體外循環(huán)的血液回輸至患者體內(nèi)。人員條件 持有醫(yī)師資格證和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)生、有效的執(zhí)業(yè)證書的護士和技師。上

7、述人員應接受過不少于3個月的血液透析專業(yè)培訓，并接受當?shù)匮和肝鲑|(zhì)量控制和改進中心的考核，合格后方可上崗。人員條件 （一）醫(yī)生 血透室須由副主任以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師專管負責，透析醫(yī)師應由接受過透析專業(yè)培訓并取得相應資格的主治醫(yī)師以上人員擔任。人員條件 （二）護士 血液透析室應當配備護士長（或組長）和護士。三級醫(yī)院血液透析室護士長（或組長）應由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的具有主管護師職稱以上人員擔任，二級醫(yī)院血液透析室護士長（或組長）應由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的具有護擔任，護士的配備應根據(jù)透析機和患者的數(shù)量及透析環(huán)境等合理安排，以保證血液透析的正常進行和患者的治療安全。人員條件 （三）

8、工程師 設置10臺以上透析機的血液透析室應當配備1名具備機械和電子學知識及一定的醫(yī)療知識、熟悉透析機和水處理設備的性能結構、工作原理和維修技術，具有技師或工程師資質(zhì)的專職技師。 （四）護輔人員 血液透析室根據(jù)工作需要，可配置其他工作人員。六、設備條件 （一）透析機 血透室使用的透析機應具有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證，透析機應當在設備規(guī)定的環(huán)境下（溫度、濕度、電壓、供水壓力等）使用，按照設備使用手冊要求進行操作。此外，透析機還應具備如下基本功能： （1）能作碳酸氫鹽透析 （2）采用容量控制超濾系統(tǒng)，能平穩(wěn)準確的除水。六、設備條件 （3）機器設有電導率、透析液流量壓力、溫度、靜脈壓、漏血、

9、氣泡等監(jiān)測和報警系統(tǒng)。 （4）血泵能緩慢地啟動 （5）肝素泵能自動精確地連續(xù)定量注射。 （6）具有消毒功能。 （7）能自動累計工作時間，對工作大于5000小時的機器必須定期檢查、校對相關指標，并記錄在案。 （8）適用于國際通用標準型號的透析消耗品。（二）水處理機 （1）血透室使用的水處理設備生產(chǎn)廠商應具有國家食品藥品監(jiān)督管理局 （2）水處理設備應當在設備 規(guī)定的環(huán)境下（溫度、濕度、電壓、供水壓力、供水量等）使用，以保證機器正常運行、供應充足的反滲水。 （3）血透室水處理系統(tǒng)應包括下列主要設備：前處理：沉淀物過濾器、活性炭吸附、軟化等；主處理：單級或多級反滲透、去離子等；后處理：微濾器、超濾器等

10、。（三）復用機 血液透析單位根據(jù)自身條件可選用自動復用或半自動復用設備，復用設備必須確保以下功能：使血液透析器處于反超狀態(tài)能反復沖洗血室和透析液室；能完成血液透析器性能及膜的完整性試驗；用至少3倍血室容積的消毒液沖洗血液透析器血室及透析液室后，可用標準消毒液將其充滿，以確保血液透析器內(nèi)的消毒液達到有效濃度 。（四）其他輔助設備 血透室必須配備必要的醫(yī)療監(jiān)護與搶救設備，如電子稱、吸氧及負壓吸引設備、簡易呼吸器、空氣消毒裝置、通風設備系統(tǒng)、搶救車、輸液泵、心電監(jiān)護儀、呼叫系統(tǒng)、冰箱等 血液凈化中心管理制度一、工作人員管理制度 （一）主任職責及管理 （1）負責全面管理和質(zhì)量控制工作，對透析質(zhì)量和安全

11、負責。 （2）依據(jù)血液透析規(guī)范化要求制定并實施透析中心的管理規(guī)范。 （3）負責透析中心人員安排和責任劃分。一、工作人員管理制度 （一）主任職責及管理 （4）負責透析中心的培訓、教學和科研工作，組織業(yè)務學習、技術考核等。 （5）定期查房，解決臨床疑難問題。 （6）監(jiān)督及評估患者的透析質(zhì)量，做好持續(xù)性質(zhì)量改進工作。 （7）負責新技術的引進和開展。 （8）負責統(tǒng)計匯總透析登記相關資料并提供報告。一、工作人員管理制度 （二）、護士長職責與管理 （1）負責各項規(guī)章制度的執(zhí)行、組織實施。 （2）協(xié)助透析中心主任開展日常管理工作。 （3）負責各項透析護理操作規(guī)程的制訂和技術培訓。 （4）負責透析醫(yī)療用品的登

12、記和管理。一、工作人員管理制度 （二）、護士長職責與管理 （5）負責透析中心的感染控制和管理。 （6）負責各種報表如患者賬單、工作量、各種護理記錄的匯總。 （7）負責定期組織護理人員進行業(yè)務學習。 （8）定期對護輔人員進行培訓，并做好培訓記錄。 （9）負責護理人員工作安排。 （10）負責定期組織對患者及家屬的科普宣教工作。一、工作人員管理制度 （三）各級醫(yī)生職責 （1）在透析中心主人的領導下，全部負責血液凈化中心的日常醫(yī)療、教學和科研工作。 （2）負責患者透析方案的制定和調(diào)整，遵循個體化透析方案。 （3）經(jīng)常巡視患者，及時處理各種并發(fā)癥。 （4）積極開展各種血液凈化新技術、新療法。 （5）負責

13、透析技術操作前患者及家屬的溝通工作，填寫知情同意書。一、工作人員管理制度 （三）各級醫(yī)生職責 （6）嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理等有關制度。 （7）認真記錄并保管好病歷資料。 （8）貫徹持續(xù)質(zhì)量改進，定期分析評估患者透析質(zhì)量，不斷提高透析效果。 （9）負責進修及新進入醫(yī)師的培訓和帶教工作。 （10）加強國內(nèi)外透析指南和規(guī)范學習，重視和積極參與科研工作。一、工作人員管理制度 （四）各級護理人員職責 （1）在透析中心主任及護士長的指導下進行工作。 （2）認真學習血透技術原理和操作規(guī)范，加強操作技能訓練。 （3）嚴格執(zhí)行透析中心各項規(guī)章制度和操作規(guī)范。 （4）認真執(zhí)行透析醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行查對制度，以防差錯發(fā)生

14、。一、工作人員管理制度 （四）各級護理人員職責 （5）熟練掌握各種透析并發(fā)癥的護理和處理。 （6）透析過程中定期巡視患者，了解病員透析反應，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理或向醫(yī)生匯報。 （7）認真觀察機器運轉(zhuǎn)情況，及時做好透析記錄。 （8）加強對患者透析知識的宣教及病員心理護理工作。 （9）積極參加各種學術活動，做好透析質(zhì)量持續(xù)改進。 （10）認真做好有關資料的登記工作。二、環(huán)境及空氣消毒隔離制度 （一）透析用水及透析液消毒制度 按照設備要求定期對反滲機和供水管進行消毒和沖洗，消毒和沖洗方法及頻率參考設備使用說明書。 每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍內(nèi)。二、環(huán)境及空氣消毒隔離制度 （

15、一）透析用水及透析液消毒制度 每月進行透析用水細菌培養(yǎng)，在水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數(shù)不能超出200cfu/ml，登記并保留檢驗結果，每月進行透析液的細菌培養(yǎng)，應當在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數(shù)不能高于200cfu/ml，登記并保留檢驗結果。 每三個月至少對透析用水和透析液進行內(nèi)毒素檢測一次，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2EU/ml，登記并保留檢驗結果二、環(huán)境及空氣消毒隔離制度 （二）機器設備的消毒隔離措施 透析機使用后進行有效的水路消毒，透析機水路中消毒殘留量必須小于允許值。 透析管路預充后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預充，隔日使用需要重新消毒。二、環(huán)境及空氣消

16、毒隔離制度 （三）患者消毒隔離制度 患者入室須更鞋方可進入，肺患者用品不能帶入室內(nèi)。普通患者與經(jīng)血源感染患者應區(qū)分進行治療，艾滋病患者必須轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院進行透析。常規(guī)進行血透患者應該每半年進行一次有關乙肝、丙肝、病毒及艾滋病等感染的檢查。對于隔離透析的患者必須由專門的醫(yī)生護士負責，各種治療車、血壓計等專門使用，不可與陰性患者的混用。二、環(huán)境及空氣消毒隔離制度 （四）醫(yī)護人員消毒隔離制度 醫(yī)務人員進入清潔區(qū)應當穿工作服、換工作鞋，醫(yī)生和護士對患者進行有創(chuàng)性診斷或治療操作時，應當帶工作帽、口罩、一次性無菌手套。對不同患者進行操作，需更換手套。二、環(huán)境及空氣消毒隔離制度 （五）透析器復用消毒隔離制度 （

17、1）經(jīng)批準的一次性血液透析器不得重復使用。 （2）由具有復用透析器及相關醫(yī)學知識的主管血液透析的醫(yī)師決定復用透析器，醫(yī)療單位對規(guī)范復用血液透析器負責。 （3）有專人負責處理透析器，嚴格按照操作規(guī)程進行復用管理。二、環(huán)境及空氣消毒隔離制度 （五）透析器復用消毒隔離制度 （4）乙肝病毒感染陽性或其他傳染性疾病者原則上透析器不能復用；丙肝病毒感染陽性者可以復用患者自己的透析器，但使用的復用機與陰性者復用機應嚴格分開。 （5）復用室必須衛(wèi)生，每日用紫外線照射30分鐘，地面每日用消毒液拖洗兩遍。 （6）復用室要有空氣消毒措施，每月做空氣細菌培養(yǎng)1次，并記錄。二、環(huán)境及空氣消毒隔離制度 （六）污染物處理消

18、毒隔離制度 透析廢液應排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。嚴格執(zhí)行一次性使用物品的規(guī)章制度。三、患者知情同意制度 透析單位對所有擬將透析的患者及其家屬均由主管醫(yī)師在透析開展前履行告知義務，并做好簽字記錄。個透析單位應有專門統(tǒng)一印刷的各種知情同意書文本，這些文本主要包括以下幾個方面： （1）血液透析知情同意書 （2）連續(xù)性腎替代治療知情同意書 （3）特殊血液凈化治療知情同意書 （4）選擇一次性或復用透析器知情同意書 （5）血管通路知情同意書四、排班制度 工作人員排班制度 （1）護士長按人力資源搭配合理護理排班 （2）所有工作人員應自覺服從主任和護士長的安排，需要加班時隨叫隨到，備班人員保持24小時通信暢通。 （3

19、 ）主任和護士長負責二備工作，如遇緊急情況或患者病情危重時，二備人員負責指導搶救治療。 （4）醫(yī)護人員嚴格按照排班表的班次上班，嚴禁擅自換班、遲到早退、曠工，特殊情況須經(jīng)主任、護士長同意方可下班。五、收費管理制度 （1）嚴格執(zhí)行國家和當?shù)卣飪r政策，按規(guī)定收費，不準巧立名目亂收費。 （2）收入的所有費用應當納入醫(yī)院財務部門統(tǒng)一管理，并向患者出具醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)票。 （3）醫(yī)保及自費患者每次透析時收費，公費患者每月月初收當月費用，防拖欠款或漏收費。 （4）護士長每月核查患者收費情況。六、設備維修保養(yǎng)制度 （1）每日巡視透析機的工作情況，實施機器的消毒與除鈣。 （2）根據(jù)具體使用設備的環(huán)境和條件的情況

20、，制定切實可行的維護和保養(yǎng)計劃，保證正常運行。 （3）每次對設備進行維護和保養(yǎng)后，在維護保養(yǎng)日記上記錄下進行這項操作的日期和類型。六、設備維修保養(yǎng)制度 （4）根據(jù)設備的要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗，消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 （5）定期進行透析用水及透析液的檢測，保留原始資料和記錄，確保其符合質(zhì)量要求。七、應急預案 （一）火警七、應急預案 停電七、應急預案突然停水將透析改為旁路或進行單超程序查明原因，通知工程師到場問題解決，恢復透析長時間停水，做好患者解釋工作回血下機，暫停治療，關注恢復供水信息七、應急預案 四、透析器破膜 (1)破膜時立即更換透析器。 (2)是否回輸血液應根據(jù)跨膜壓的變化，如果跨膜壓在0以上說明破膜較小，膜內(nèi)為正壓，可回輸血液。如果跨膜壓在0或0以下說明破膜有反超的危險，則廢棄血液不可回輸血液。七、應急預案 （3）單人更換透析器法：當透析器破膜時，夾住動脈管路，打開補液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時，停血泵卸下透析器，將新透析器膜外與透析液連接，動脈端與動脈管路連接，靜脈