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1、結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理查房結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理查房 周麥平周麥平 田田 敏敏 黨文慧黨文慧 竇姍姍竇姍姍 勾茜茜勾茜茜 韓亞榮韓亞榮 石國梅石國梅 王生玲王生玲 李亞飛李亞飛 牛珊珊牛珊珊 楊亞麗楊亞麗1.定義定義: 結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其自溶產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物進(jìn)入超敏感機(jī)體的胸膜腔而引起的胸膜炎癥。屬肺外結(jié)核病,2000年被衛(wèi)生部批準(zhǔn)的我國新的分類法則將其分類為結(jié)核病的第四類型。2.病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制: 結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。我國結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有:肺門淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜。鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰,使結(jié)核
2、桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi)。急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎。機(jī)體的變應(yīng)性較高,胸膜對結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出。胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。因?yàn)獒樖叫啬せ顧z或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實(shí)80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。因此,結(jié)核桿菌直接遍及胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。3.臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn): 大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病。癥狀癥狀其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀 和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方,呈銳痛,隨深呼吸或咳嗽而加重。
3、由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多,幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳,體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)更為明顯。積液量少時(shí)僅有胸悶、氣促,大量積液壓迫肺、心和縱隔,則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多,呼吸困難越明顯,甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。體征體征叩診濁音;呼吸音減低,觸覺語顫減弱;若積液進(jìn)一步增大,使縱隔臟器受壓,患者會出現(xiàn)明顯的心悸及呼吸困難。4.檢檢查查胸胸膜活檢膜活檢 針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段?;顧z的胸膜組織除了可行病理檢查外,還可行結(jié)核菌的培養(yǎng)。超超聲波檢查聲波檢查 超聲探測胸腔積液的靈敏度高,定位準(zhǔn)確,并可估計(jì)胸腔積液的深度和積液量,提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進(jìn)
4、行鑒別。X線檢查線檢查 胸腔積液在300ml以下時(shí),后前位X線胸片可能無陽性發(fā)現(xiàn)。少量積液時(shí)肋膈角變鈍,積液量多在500ml以上,仰臥位透視觀察,由于積聚于胸腔下部的液體散開,復(fù)見銳利的肋膈角。也可患側(cè)臥位攝片,可見肺外側(cè)密度增高的條狀影。中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影,膈影被遮蓋,積液呈上緣外側(cè)高,內(nèi)側(cè)低的弧形陰影。大量胸腔積液時(shí),肺野大部呈均勻濃密陰影,膈影被遮蓋,縱隔向健側(cè)移位。5.診斷診斷: 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn),結(jié)核性胸膜炎一般可確診。臨床表現(xiàn)主要為中度發(fā)熱、初起胸痛以后減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)檢查、生化檢查
5、和細(xì)菌培養(yǎng)等為診斷的必要措施,這些措施可對75%的胸液病因作出診斷。6.鑒鑒別診別診斷:斷:細(xì)細(xì)菌性肺菌性肺炎:炎: 結(jié)核性胸膜炎的急性期常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,胸片X線表現(xiàn)高密度均勻陰影,易誤診為肺炎。但肺炎時(shí)咳嗽多有痰,常呈鐵銹色痰。肺部為實(shí)變體征,痰涂片或培養(yǎng)??砂l(fā)現(xiàn)致病菌。結(jié)核性胸膜炎則以干咳為主,胸部為積液體征,PPD試驗(yàn)可陽性。類類肺炎性胸腔積肺炎性胸腔積液:液: 發(fā)生于細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張伴有胸腔積液者,患者多有肺部病變的病史,積液量不多,見于病變的同側(cè)。胸液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多,以中性粒細(xì)胞為主,胸液培養(yǎng)可有致病菌生長。惡惡性胸腔積性胸腔積液:液:
6、 肺部惡性腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤等均可產(chǎn)生胸腔積液,而以肺部腫瘤伴發(fā)胸腔積液最為常見。結(jié)核性胸膜炎有時(shí)須與系統(tǒng)性紅斑狼瘡性胸膜炎、類風(fēng)濕性胸膜炎等伴有胸腔積液者鑒別,這些疾病均有各自的臨床特點(diǎn),鑒別不難。7.治療:治療: 結(jié)核性胸膜炎的治療包括一般治療、抽取胸液、抗結(jié)核治療、中醫(yī)中藥治療。其化療原則與化療方法和活動(dòng)性結(jié)核相同。一一般治療般治療 體溫38以上可臥床休息,一般患者可以適當(dāng)起床活動(dòng)??偟男菹r(shí)間大約以體溫恢復(fù)正常,胸液消失后仍須持續(xù)23個(gè)月。胸胸腔穿刺抽液腔穿刺抽液 由于結(jié)核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高,容易引起胸膜粘連,故原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)
7、積液,每周23次。首次抽液不要超過600ml,以后每次抽取量約1000ml,最多不要超過1500ml。如抽液過多、過快,可由于胸腔內(nèi)壓力驟降發(fā)生復(fù)張后肺水腫和循環(huán)衰竭。若出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應(yīng),立即停止抽液,皮下注射腎上腺素,同時(shí)靜脈內(nèi)注射地塞米松,保留靜脈輸液導(dǎo)管,直至癥狀消失。如發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫,應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的搶救。 胸腔抽液有以下作用:減輕中毒癥狀,加速退熱。解除肺臟和心臟血管受壓,改善呼吸及循環(huán)功能。防止纖維蛋白沉著所致胸膜粘連肥厚。目前也有學(xué)者主張?jiān)缙诖罅砍橐夯蛐厍徊骞芤骺蓽p少胸膜增厚和胸膜粘連等并發(fā)癥。抗抗結(jié)核藥物治療結(jié)核藥物治療 一般采用鏈
8、霉素(SM)、異煙肼(INH)和利福平(RFP)或鏈霉素(SM)異煙肼(INH)乙胺丁醇(EMB)聯(lián)合治療。鏈霉素(SM)肌內(nèi)注射,異煙肼(INH)、利福平、乙胺丁醇頓服,上述口服藥物均連續(xù)服用9-12月。治療過程必須注意抗結(jié)核藥物的副作用,如聽力的變化、視覺的變化和肝功能等,發(fā)生時(shí)應(yīng)根據(jù)情況減量或停用。* 注意注意: 結(jié)核性胸膜炎不主張常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素,因?yàn)橛性S多副作用。當(dāng)大量胸腔積液、吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)可用潑尼松,至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時(shí)每周減少。減藥太快或用藥時(shí)間太短,容易產(chǎn)生胸液或毒性癥狀的反跳。胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物或皮質(zhì)激素沒有肯定意義。抗結(jié)核藥物在胸液的濃度已經(jīng)
9、足夠,胸腔內(nèi)注射藥物對胸液的吸收及預(yù)防胸膜增厚與不用藥物者沒有顯著差異。8.預(yù)預(yù)防防控控制傳染源,減少傳染機(jī)會制傳染源,減少傳染機(jī)會 結(jié)核菌涂片陽性患者是結(jié)核主要傳染源,早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核患者,是預(yù)防結(jié)核病的根本措施。普普及卡介苗接種及卡介苗接種 實(shí)踐證明,接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施。 病例: 患者,男,20歲,主因咳嗽、氣短半月,同以胸腔積液于2015年9月21日收住入院?;举Y料:姓名:豆偉濤 職業(yè):學(xué)生 性別:男 住址:甘肅省寧縣年齡:26歲 入院日期:2015年09月21日籍貫:甘肅省寧縣 記錄日期:2015年09月21日16時(shí)名族:漢族 病史陳述者: 患者本人及
10、家屬婚姻:未婚 可靠程度:基本可靠主訴:咳嗽、氣短半月現(xiàn)病史:患者于入院前半月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,以臥位時(shí)加重,伴氣短、胸悶,活動(dòng)略受限,跑步時(shí)加重,平素生活無明顯影響,咳嗽劇烈時(shí)出現(xiàn)左側(cè)后背部脹痛不適,無發(fā)熱、寒戰(zhàn),無咳痰、痰中帶血,無乏力、惡心,無下肢水腫、腹脹等不適,病程3天時(shí)自服復(fù)方甘草片至今,效果不顯著。為求進(jìn)一步診治,遂就診于我院門診,行胸部正位片示:左側(cè)胸腔積液。門診以“胸腔積液”收住,自發(fā)病以來,精神、 飲食、睡眠可,大小便正常,近一月體重下降5kg。既往史:既往體健,3月前運(yùn)動(dòng)時(shí)左胸部扭傷,未予重視,否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病病史,
11、否認(rèn)藥物及食物過敏史,否認(rèn)外傷及手術(shù)史,否認(rèn)輸血史,預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史:生于原籍,否認(rèn)疫區(qū),牧區(qū)久居史,否認(rèn)長期放射線物質(zhì),毒性物質(zhì)接觸過敏史,否認(rèn)長期吸煙酗酒史,生活規(guī)律,無不良嗜好。婚姻史: 未婚。家族史:否認(rèn)家族遺傳性疾病史。評估:體格檢查:體溫36,脈搏114次/min,血壓 125/77Hg,身高174,體重60。一般情況:發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,無特殊面容,表情自如,步態(tài)正常,體位自動(dòng),神志清楚,查體合作。入院當(dāng)天護(hù)理評估:ADL評分為:85分;Branden評分為:21分;跌倒墜床危險(xiǎn)因素評估為:10分;護(hù)理目標(biāo):(1)盡快熟悉病區(qū)環(huán)境;(2)未發(fā)生跌倒及墜床。診療計(jì)劃:二級護(hù)理
12、普食間斷吸氧給予抗炎、祛痰、護(hù)胃等對癥治療胸腔穿刺+置管術(shù)護(hù)理診斷:(1)焦慮 與對病區(qū)環(huán)境陌生、不熟悉主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士有關(guān);(2)氣體交換受損 與肺部病變有關(guān);(3)低效型呼吸形態(tài) 與胸悶、氣短有關(guān);( 4)潛在并發(fā)癥:有跌倒和墜床的危險(xiǎn) 與下肢軟弱無力有關(guān)護(hù)理措施:(1)安排患者于自己的病床,主動(dòng)介紹主管醫(yī)生及主管護(hù)士,病區(qū)環(huán)境,及同病室病友,通知主管醫(yī)生盡快詢問病情,使其盡快熟悉周圍環(huán)境,減輕焦慮。(2)遵醫(yī)囑給予2L/min間斷吸氧。(3)揺高床頭到患者感到舒適為宜,臥床休息。 評價(jià): 通過護(hù)士詳細(xì)的入院宣教,患者熟知了自己的主管醫(yī)生,責(zé)任護(hù)士,病區(qū)環(huán)境,能與同病房病友交談 入院宣教
13、:1、病區(qū)環(huán)境的介紹,人身和財(cái)產(chǎn)安全的宣教,講解請假制度,探視制度;2、氧療指導(dǎo):教會家屬及患者開關(guān)氧氣的方法,鼻導(dǎo)管吸氧的方法,保持鼻導(dǎo)管的清潔,氧流量不能開的太大,一般不超過2mL/min為宜,病情變化時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié),過大會引起氧中毒,表現(xiàn)為呼吸道的干燥,胸骨下不適,惡心,嘔吐,斷續(xù)的干咳等。要做到四防,即防震、防火、放熱、防油。3、飲食指導(dǎo):進(jìn)食清淡高蛋白,高維生素,富含營養(yǎng)的飲食,禁辛辣刺激食品,多進(jìn)食香蕉可以補(bǔ)充鉀,多食蔬菜水果保持大便通暢。 相關(guān)檢查: 于9.23在局麻下行胸腔穿刺置管術(shù),過程順利,抽出血性胸水約120mL。導(dǎo)管妥善固定,輔料干燥,自訴傷口處疼痛,但可以忍耐。 ADL
14、評分為70分; Branden評分為20分; 跌倒墜床危險(xiǎn)因素評分為10分; 導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評分為5分。健康教育:(1)告知患者通過分散注意力減輕疼痛,如果不能耐受疼痛,請及時(shí)告知護(hù)士和醫(yī)生,睡覺、翻身時(shí)注意胸腔置管,謹(jǐn)防脫出。(2)鼓勵(lì)患者床上活動(dòng),增加腸蠕動(dòng),以增加食欲,補(bǔ)充蛋白質(zhì)。(3)起立變換體位時(shí)勿過猛過急。(4)向患者及家屬講解所用藥物的作用及注意事項(xiàng)。通過對相關(guān)檢查的評估提出護(hù)理診斷(1)疼痛 與胸腔置管處傷口有關(guān);(2)營養(yǎng)失調(diào) :低于機(jī)體需要量 與血紅蛋白下降有關(guān);(3)潛在并發(fā)癥:有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn);護(hù)理措施:(1)告知患者傷口疼痛與胸腔置管有關(guān),疼痛是 正常現(xiàn)象,家屬可與患者聊天或聽聽音樂,分散注意力可以減輕疼痛,每班床頭交接胸腔置管。(2)給予飲食指導(dǎo):可多食動(dòng)物蛋白,多吃綠色蔬菜,水果,可少食魚,蝦,雞蛋白,還可飲用蛋白粉來補(bǔ)充蛋白質(zhì)。(3)告知患者下床活動(dòng)時(shí)引流袋高度不能超過傷口的位置,以防逆流,引起感染,將其固定于大腿部位的衣服便可。睡覺時(shí)翻身活動(dòng),注意引流管的牽拉,避免脫出。護(hù)理目標(biāo): (1)患者疼痛緩解,未用鎮(zhèn)痛藥; (2)
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