溶栓相關(guān)試驗(yàn)及進(jìn)展學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1溶栓相關(guān)試驗(yàn)溶栓相關(guān)試驗(yàn)(shyn)及進(jìn)展及進(jìn)展第一頁，共112頁。第1頁/共112頁第二頁，共112頁。第2頁/共112頁第三頁，共112頁。第3頁/共112頁第四頁，共112頁。受益患者少 - 僅1-3%的患者能夠在發(fā)病3h內(nèi)接受治療血管(xugun)再通率較低 - 僅約6%的頸內(nèi)動(dòng)脈、30%大腦中動(dòng)脈和30%椎基底動(dòng)脈可獲得血管(xugun)再通第4頁/共112頁第五頁，共112頁。39歲女性，意識障礙2小時(shí)A：T2相正常B、C：DWI顯示右側(cè)MCA分布區(qū)細(xì)胞毒性水腫，以右側(cè)放射冠明顯動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療(zhlio)3天后復(fù)查D：病變范圍無增大，僅皮層及放射冠有小梗塞灶。第5頁/共1

2、12頁第六頁，共112頁。Dismatch未行溶栓治療(zhlio)的病例第6頁/共112頁第七頁，共112頁。缺血性腦卒中的早期缺血性腦卒中的早期(zoq)治療治療 血管(xugun)再通臨床(ln chun)有效發(fā)現(xiàn)新策略!缺血區(qū)的血流灌注第7頁/共112頁第八頁，共112頁。有效有效(yuxio) 快速快速 容易容易復(fù)雜復(fù)雜(fz)第8頁/共112頁第九頁，共112頁。PROACT II MERCIMulti MERCIPenumbraNINDSIV rtPAN121141164125182Age6467686468NIHSS1720191817Recanalization66%48%6

3、8%82%N/AsICH10%7.8%9.8%11.2%6.6%90 days mRS 240%27.7%36%25%39%90 days mortality25%43.5%34%32.8%21%第9頁/共112頁第十頁，共112頁。pspontaneous (24.1%), intravenous fibrinolytic (46.2%), intra-arterial fibrinolytic (63.2%), combined intravenousintra-arterial (67.5%), and mechanical (83.6%)precanalized versus nonr

4、ecanalized: odds ratio of 4.43 (95% CI, 3.32 to 5.91)pmortality was reduced in recanalized patients (odds ratio, 0.24; 95% CI, 0.16 to 0.35)pSICH: did not differ between the 2 groupsStroke. 2007;38:967-973;第10頁/共112頁第十一頁，共112頁。Anterior circulation: randomized thrombolysis trials in hemispheric strok

5、eNINDS: National Institute of Neurological Disorders and Stroke;ECASS: European Cooperative Acute Stroke StudyPROACT:Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism第11頁/共112頁第十二頁，共112頁。IVT: intravenous thrombolysis; LIT: local intraarterial thrombolysis;第12頁/共112頁第十三頁，共112頁。AHA/ASA Guideline第13頁/共112頁第十四頁

6、，共112頁。AHA/ASA Guideline第14頁/共112頁第十五頁，共112頁。SWIFT Trial：SolitaireMerci第15頁/共112頁第十六頁，共112頁。第16頁/共112頁第十七頁，共112頁。Thrombus aspiration and proximal thrombectomy第17頁/共112頁第十八頁，共112頁。第18頁/共112頁第十九頁，共112頁。第19頁/共112頁第二十頁，共112頁。第20頁/共112頁第二十一頁，共112頁。Neurosurg Focus 36 (1):E5, 2014第21頁/共112頁第二十二頁，共112頁。第22頁

7、/共112頁第二十三頁，共112頁。Stroke. 2012;43:1302-1308第23頁/共112頁第二十四頁，共112頁。ConclusionsBridging therapy is associated with acceptable safety and efficacy in stroke patients. Time to intravenous treatment is critical to improve recanalization rates and favorable outcomes.第24頁/共112頁第二十五頁，共112頁。N Engl J Med. 2013

8、 March 7; 368(10): 893903.第25頁/共112頁第二十六頁，共112頁。第26頁/共112頁第二十七頁，共112頁。第27頁/共112頁第二十八頁，共112頁。N Engl J Med. 2013 March 7; 368(10): 893903.第28頁/共112頁第二十九頁，共112頁。Neurosurg Focus 36 (1):E5, 2014第29頁/共112頁第三十頁，共112頁。A favorable penumbral pattern on neuroimaging did not identify patients who woulddifferent

9、ially benefit from endovascular therapy for acute ischemic stroke, nor wasembolectomy shown to be superior to standard care.第30頁/共112頁第三十一頁，共112頁。美國多中心、隨機(jī)對照研究血管內(nèi)機(jī)械再通治療顱內(nèi)大血管閉塞Solitaire Retriever vs Merci Retriever主要療效終點(diǎn)：成功血管再通、無癥狀性出血次要療效終點(diǎn)：良好臨床(ln chun)結(jié)局、死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥第31頁/共112頁第三十二頁，共112頁。EndpointSolita

10、ire FR (n=58)Merci (n=55)Successful recanalization study device83.3%48.1%End of procedure successful recanalization88.9%67.3%Successful recanalization without sICH60.7%24.1%mRS 2 at 90 Days58.2%33.3%Mortality at 90 Days17.2%33.3%第32頁/共112頁第三十三頁，共112頁。Neurosurg Focus 36 (1):E5, 2014第33頁/共112頁第三十四頁，共1

11、12頁。第34頁/共112頁第三十五頁，共112頁。Conclusions: The results of this trial in patients with acute ischemic stroke indicate that endovascular therapy is not superior to standard treatment with intravenous t-PA.SYNTHESIS Expansion第35頁/共112頁第三十六頁，共112頁。intracranial hemorrhage within 7 days occurred in 6% of the

12、patients in each group, and there were no significant differences between groups in the rates of other serious adverse events or the case fatality ratenConclusions: The results of this trial in patients with acute ischemic stroke indicate that endovascular therapy is not superior to standard treatme

13、nt with intravenous t-PA.第36頁/共112頁第三十七頁，共112頁。第37頁/共112頁第三十八頁，共112頁。There was no evidence of any benefit for intra-arterial over intravenous treatment.At present, intravenous rt-PA at 0.9mg/kg as licensed in many countries appears to represent best practice and other drugs, doses or routes of admin

14、istration should only be used in randomised controlled trials.第38頁/共112頁第三十九頁，共112頁。2013 Mayo Foundation for Medical Education and Research n Mayo Clin Proc. 第39頁/共112頁第四十頁，共112頁。Overall, ET is not superior to IV thrombolysis for acute ischemic strokes (level B recommendation).However, ET showed pro

15、mise and improved outcomes in patients with severe strokes, but the evidence is limited due to sample size. There is a need for further trials evaluating the role of ET in this high-risk group.2013 Mayo Foundation for Medical Education and Research n Mayo Clin Proc. 第40頁/共112頁第四十一頁，共112頁。第41頁/共112頁第

16、四十二頁，共112頁。In acute stroke treated with Solitaire stent retriever thrombectomy, higher thrombus HU values are predictive of successful recanalization. Such information can be used in decision making when estimating recanalization success rate with different endovascular treatment approaches.第42頁/共11

17、2頁第四十三頁，共112頁。第43頁/共112頁第四十四頁，共112頁。第44頁/共112頁第四十五頁，共112頁。受益患者少 - 僅1-3%的患者能夠在發(fā)病3h內(nèi)接受治療血管(xugun)再通率較低 - 僅約6%的頸內(nèi)動(dòng)脈、30%大腦中動(dòng)脈和30%椎基底動(dòng)脈可獲得血管(xugun)再通第45頁/共112頁第四十六頁，共112頁。發(fā)病6h內(nèi)，超選擇性腦動(dòng)脈(dngmi)內(nèi)溶栓治療藥物經(jīng)動(dòng)脈(dngmi)途徑可以迅速到達(dá)靶點(diǎn)發(fā)揮作用，直接接觸血栓，降低全身應(yīng)用溶栓藥物引起的出血并發(fā)癥采用rtPA或尿激酶動(dòng)脈(dngmi)內(nèi)溶栓是一種有效的治療方法，但至今未獲美國FDA批準(zhǔn)卒中介入治療的IMS I

18、/II研究證實(shí)了靜脈和動(dòng)脈(dngmi)內(nèi)rtPA聯(lián)合溶栓治療的有效性第46頁/共112頁第四十七頁，共112頁。No perfusion Penetration without perfusion.perfusion past the initial occlusion, but no distal branch fillingPartial perfusion of the artery with incomplete or slow distal branch fillingComplete perfusion of the artery with filling of all dist

19、al branches第47頁/共112頁第四十八頁，共112頁。第48頁/共112頁第四十九頁，共112頁。第49頁/共112頁第五十頁，共112頁。第50頁/共112頁第五十一頁，共112頁。 完全無癥狀盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責(zé)和活動(dòng)輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需幫助能照顧自己的事務(wù)中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需幫助重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無他人幫助不能滿足自身需求嚴(yán)重殘疾，臥床、失禁，要求持續(xù)護(hù)理和關(guān)注死亡第51頁/共112頁第五十二頁，共112頁。53歲，男性，突發(fā)(t f)左側(cè)肢體偏癱右側(cè)頂葉區(qū)域低灌注，右側(cè)MCA閉塞第52頁/共112頁第五十三頁

20、，共112頁。第53頁/共112頁第五十四頁，共112頁。tPA (n=182)tPA (n=418)(n=121)第54頁/共112頁第五十五頁，共112頁。治療時(shí)間窗 - 3h， 4.5h - 6h靜脈(jngmi)溶栓無效患者溶栓治療（靜脈(jngmi)或動(dòng)脈）禁忌患者新治療策略第55頁/共112頁第五十六頁，共112頁。迅速恢復(fù)顱內(nèi)閉塞血管的血流延長卒中治療(zhlio)的時(shí)間窗至8h適用于靜脈溶栓治療(zhlio)無效或靜脈溶栓禁忌的卒中患者治療(zhlio)方法 - FDA批準(zhǔn)：Merci取栓、Penumbra吸栓 - 支架植入、支架輔助性回收機(jī)械取栓 第56頁/共112頁第五十七

21、頁，共112頁。Thrombus aspiration and proximal thrombectomy - Penumbra system, FDA 2007Distal thrombectomy - Merci Retriever, FDA 2004 - Stent Retriever FDA ？ Solitaire FR; TREVO; PULSE; Revive第57頁/共112頁第五十八頁，共112頁。第58頁/共112頁第五十九頁，共112頁。第59頁/共112頁第六十頁，共112頁。患者年齡1885歲具有急性顱內(nèi)前或后循環(huán)卒中的癥狀體征NIHSS評分(png fn)8分頭部CT

22、掃描排除顱內(nèi)出血第60頁/共112頁第六十一頁，共112頁。卒中發(fā)病3-8h的患者或者發(fā)病3h內(nèi)靜脈溶栓治療禁忌或標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)靜脈溶栓治療后無效的患者預(yù)計(jì)在卒中癥狀出現(xiàn)后8h內(nèi)能夠進(jìn)行介入治療全腦血管造影檢查后，證實(shí)可治療的血管閉塞部位，包括頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈第61頁/共112頁第六十二頁，共112頁。NIHSS評分30分妊娠患者血糖(xutng)1.048h內(nèi)應(yīng)用肝素治療且PTT大于2倍正常值血小板185mmHg或舒張壓110mmHg第63頁/共112頁第六十四頁，共112頁。CT檢查發(fā)現(xiàn)顯著的占位效應(yīng)伴有中線結(jié)構(gòu)移位或者1/3的MCA供血區(qū)域呈低密度影責(zé)任病灶(bng

23、zo)的近端血管狹窄程度大于50%預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于3個(gè)月第64頁/共112頁第六十五頁，共112頁。第65頁/共112頁第六十六頁，共112頁。第66頁/共112頁第六十七頁，共112頁。第67頁/共112頁第六十八頁，共112頁。第68頁/共112頁第六十九頁，共112頁。第69頁/共112頁第七十頁，共112頁。DWI PWI NIHSS治療(zhlio)前 24治療(zhlio)后 6第70頁/共112頁第七十一頁，共112頁。第71頁/共112頁第七十二頁，共112頁。第72頁/共112頁第七十三頁，共112頁。第73頁/共112頁第七十四頁，共112頁。第74頁/共112頁第七十五頁

24、，共112頁。北美多中心前瞻性研究(ynji)：MERCI和Multi MERCI卒中8h內(nèi)Merci機(jī)械取栓治療ICA、MCA和椎基底動(dòng)脈閉塞均有效305例患者，血管再通率64.6% 3個(gè)月良好結(jié)局32.4%第75頁/共112頁第七十六頁，共112頁。第76頁/共112頁第七十七頁，共112頁。第77頁/共112頁第七十八頁，共112頁。第78頁/共112頁第七十九頁，共112頁。第79頁/共112頁第八十頁，共112頁。第80頁/共112頁第八十一頁，共112頁。第81頁/共112頁第八十二頁，共112頁。第82頁/共112頁第八十三頁，共112頁。第83頁/共112頁第八十四頁，共112

25、頁。第84頁/共112頁第八十五頁，共112頁。第85頁/共112頁第八十六頁，共112頁。第86頁/共112頁第八十七頁，共112頁。第87頁/共112頁第八十八頁，共112頁。Score 0Score 1Score 2Score 3第88頁/共112頁第八十九頁，共112頁。第89頁/共112頁第九十頁，共112頁。第90頁/共112頁第九十一頁，共112頁。第91頁/共112頁第九十二頁，共112頁。第92頁/共112頁第九十三頁，共112頁。第93頁/共112頁第九十四頁，共112頁。第94頁/共112頁第九十五頁，共112頁。第95頁/共112頁第九十六頁，共112頁。第96頁/共112頁第九十七頁，共112頁。Thrombus aspiration and proximal thrombectomy第97頁/共