糖尿病酮癥酸中毒病人護理查房,輪轉(zhuǎn)護士精要ppt課件

1、急診科輪轉(zhuǎn)護士：王芬玲 王麗芬 樊文婷 了解糖尿病酮癥酸中毒的根本知識分析糖尿病酮癥酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮癥酸中毒的護理和急救護理查房目的： 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥,由于胰島素缺乏及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。酮癥酸中毒定義：DKA誘因誘因 急性感染 胃腸疾病嘔吐，腹瀉等 創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩 胰島素不適當(dāng)?shù)臏p量或者忽然中斷治療 胰島素泵運用不當(dāng)或發(fā)生缺點 精神應(yīng)激 有時可無明顯誘因酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由

2、-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素缺乏，細胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。DKA發(fā)病機理： 當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大添加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超越了機體的代償才干時，血的PH值就會下降7.35，這時機領(lǐng)會出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。DKA臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 三多一少病癥加重；三多一少病癥加重； 糖尿病病癥加重?zé)┛?、尿量增多、疲倦乏力等。糖尿病病癥加重?zé)┛?、尿量增多、疲倦乏力等?消化系統(tǒng)病癥消化系統(tǒng)病癥 食欲不振、惡心、嘔吐。食欲不振、惡心、嘔吐。 呼吸系統(tǒng)病癥呼

3、吸系統(tǒng)病癥 酸中毒時呼吸深快，呈庫斯莫氏酸中毒時呼吸深快，呈庫斯莫氏Kussmonl呼吸，可有顏面潮紅或唇呈櫻桃紅呼吸，可有顏面潮紅或唇呈櫻桃紅色。呼出氣體中能夠有丙酮味爛蘋果味。色。呼出氣體中能夠有丙酮味爛蘋果味。 神志形狀神志形狀 有明顯個體差別，早期感頭暈，頭疼、有明顯個體差別，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、愚鈍、腱反射消精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、愚鈍、腱反射消逝，甚至昏迷。逝，甚至昏迷。 脫水病癥脫水病癥 脫水量超越體重脫水量超越體重5時，尿量減少，皮時，尿量減少，皮膚粘膜枯燥，眼球下陷等。如脫水量到達體重膚粘膜枯燥，眼球下陷等。如脫水量到達體重15以上，由于血容量減

4、少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷。快、血壓下降、四肢厥冷。 特殊表現(xiàn)特殊表現(xiàn) 腹痛特別是兒童：少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛特別是兒童：少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予留意。腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予留意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。 低熱低熱 白細胞升高白細胞升高DKA實驗室檢查實驗室檢查 血糖血糖：普通在：普通在16.733.3mmol/L，甚至更高。，甚至更高。 血酸度代償期：血酸度代償期：pH正常范圍；失代償期：正常范圍；失代償期：pH40ml/h，補；尿量40ml/h，不補 3治療

5、前高于正常或尿量30ml/h ，不補 4酮癥酸中毒糾正后口服數(shù)日 留意！開場胰島素和補液治療后，隨著血容量的擴張以及血液中的鉀回到細胞內(nèi)，血鉀程度會明顯下降。 因此補鉀必需在胰島素治療和補液開場以后，否那么會引起血鉀的迅速升高，甚至呵斥致命的高血鉀。4.補堿PH7.1或CO2CP33.3mmol/L33.3mmol/L。立刻予平臥位、吸氧、監(jiān)護，頭偏向一側(cè)，。立刻予平臥位、吸氧、監(jiān)護，頭偏向一側(cè)，堅持氣道通暢。查尿常規(guī)，抽血查血常規(guī)、生化、動脈血氣；堅持氣道通暢。查尿常規(guī)，抽血查血常規(guī)、生化、動脈血氣；立刻建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液，小劑量胰島素治立刻建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液，小

6、劑量胰島素治療。療。 NS 500ml ivgttNS 500ml ivgtt NS 50ml+RI50U 5ml/hNS 50ml+RI50U 5ml/h靜脈泵入靜脈泵入 04:20 P04:20 P：111111次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BP BP：112/58mmHg 112/58mmHg 血糖血糖27.6mmol/L27.6mmol/L，血常規(guī)報答白細胞：，血常規(guī)報答白細胞：20.7020.70109/L,109/L,復(fù)查生化，尿常規(guī)，酮體復(fù)查生化，尿常規(guī)，酮體2+2+，堿性磷酸酶，堿性磷酸酶159.30U/L,159.30U/L,谷谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶氨酰轉(zhuǎn)肽酶244.

7、40U/L244.40U/L，尿素氮，尿素氮10.27mmol/L10.27mmol/L，肌酐，肌酐85.2umol/L85.2umol/L，GLU33.80mmol/LGLU33.80mmol/L，CO21.5mmol/L CO21.5mmol/L 遵遵醫(yī)囑行頭孢唑肟鈉皮試，結(jié)果為陰性。醫(yī)囑行頭孢唑肟鈉皮試，結(jié)果為陰性。 NS 250ml+ NS 250ml+ 頭孢唑肟鈉頭孢唑肟鈉4g ivgtt4g ivgtt RIRI泵入調(diào)為泵入調(diào)為4ml/h4ml/h NS 500ml+10NS 500ml+10kcl1.5g ivgttkcl1.5g ivgtt 06:20 06:20 血糖血糖14

8、.9mmol/L,RI14.9mmol/L,RI泵入調(diào)為泵入調(diào)為3ml/h3ml/h 07:00 07:00 血糖血糖10.1mmol/L,RI10.1mmol/L,RI泵入調(diào)為泵入調(diào)為1.5ml/h1.5ml/h 08:10 08:10 血糖血糖9.5mmol/L,9.5mmol/L,停泵，停泵，NS 500ml+RI8U ivgtt,NS 500ml+RI8U ivgtt,尿量尿量共共500ml500ml 10:40 10:40 血糖血糖10.8mmol/L10.8mmol/L 13:30 13:30 血糖血糖8.8mmol/L NS 250ml+8.8mmol/L NS 250ml+丹紅

9、丹紅30ml ivgtt30ml ivgtt 14:30 COAA 250ml ivgtt14:30 COAA 250ml ivgtt 16:30 16:30 血糖血糖6.0mmol/L,6.0mmol/L, COAA 250ml ivgttCOAA 250ml ivgtt 5 5GS500ml+GS500ml+一組能量一組能量 ivgtt ivgtt 17:30 T:36.5 P:9017:30 T:36.5 P:90次次/ /分分 R:17 R:17次次/ /分分 BP:125/68mmHg , BP:125/68mmHg , 測末梢血糖測末梢血糖16.8mmol/L,16.8mmol/L

10、,遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科繼續(xù)治療。繼續(xù)治療。 P1 P1 低效型呼吸形狀深大呼吸：與酮癥酸中毒有關(guān)低效型呼吸形狀深大呼吸：與酮癥酸中毒有關(guān) I1 1) I1 1)臥床休憩臥床休憩, ,吸氧吸氧, ,專人守護。專人守護。 2) 2)迅速建立靜脈通路迅速建立靜脈通路, ,雙管補液。雙管補液。 3) 3)遵醫(yī)囑運用抗生素遵醫(yī)囑運用抗生素, ,控制呼吸道及泌尿道感染控制呼吸道及泌尿道感染, , 消除誘因。消除誘因。 4) 4)隨時監(jiān)測生命體征和血糖變化。隨時監(jiān)測生命體征和血糖變化。 5 5評價認(rèn)識變化及有無頭痛、放射狀嘔吐等顱評價認(rèn)識變化及有無頭痛、放射狀嘔吐等顱

11、內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。 O1 O1 患者呼吸頻率變慢，呼吸形狀恢復(fù)正常?；颊吆粑l率變慢，呼吸形狀恢復(fù)正常。 6.主要護理問題主要護理問題 P2 P2 有體液缺乏的危險：與血糖升高、尿浸透增高有關(guān)有體液缺乏的危險：與血糖升高、尿浸透增高有關(guān)I2 1)I2 1)立刻開放兩條靜脈通路立刻開放兩條靜脈通路, ,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑, ,確保胰島素確保胰島素和液體的輸入。和液體的輸入。 2) 2)鼓勵病人自動多飲水鼓勵病人自動多飲水, ,特別是發(fā)生嘔吐、嚴(yán)重感染、特別是發(fā)生嘔吐、嚴(yán)重感染、腹瀉時應(yīng)保證足夠的水分。腹瀉時應(yīng)保證足夠的水分。 3) 3)準(zhǔn)確記錄出入量。準(zhǔn)確記錄出入量。 O2

12、O2 病人主訴口渴緩解病人主訴口渴緩解 P3 P3 活動無耐力：與代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解添加有關(guān)?；顒訜o耐力：與代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解添加有關(guān)。 I3 1) I3 1)積極補液和控制血糖積極補液和控制血糖, ,糾正代謝紊亂。糾正代謝紊亂。 2) 2)把病人經(jīng)常運用的物品放在其伸手可及處。把病人經(jīng)常運用的物品放在其伸手可及處。 3) 3)必要時協(xié)助病人自理。必要時協(xié)助病人自理。 4) 4)給予心思支持和鼓勵。給予心思支持和鼓勵。 O3 O3 病人表示活動時可以耐受。病人表示活動時可以耐受。 P4 P4 知識缺乏：與缺乏糖尿病相關(guān)知識以及知識缺乏：與缺乏糖尿病相關(guān)知識以及DKADKA的預(yù)防和自的預(yù)防和

13、自我護理有關(guān)我護理有關(guān) I4 1) I4 1)宣教疾病相關(guān)知識，添加對疾病的認(rèn)識。宣教疾病相關(guān)知識，添加對疾病的認(rèn)識。 2) 2)掌握自我監(jiān)測方法。掌握自我監(jiān)測方法。 3) 3)提高自我護理才干。提高自我護理才干。 O4 O4 在護士的正確指點下，患者知道如何預(yù)防在護士的正確指點下，患者知道如何預(yù)防DKADKA。 P5 P5 有皮膚完好性受損的危險：與營養(yǎng)不良、機體抵抗力有皮膚完好性受損的危險：與營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降、長時間臥床等要素有關(guān)。下降、長時間臥床等要素有關(guān)。 I5 1I5 1當(dāng)血糖下降，神志轉(zhuǎn)清后，可給予流質(zhì)或半流質(zhì)當(dāng)血糖下降，神志轉(zhuǎn)清后，可給予流質(zhì)或半流質(zhì)糖尿病飲食以滿足機體的

14、需求量，加強皮膚彈性。糖尿病飲食以滿足機體的需求量，加強皮膚彈性。 2 2穿寬松、棉質(zhì)的衣服和襪子，維護皮膚的完好性，穿寬松、棉質(zhì)的衣服和襪子，維護皮膚的完好性，每每2h2h翻身一次，以杜絕褥瘡的發(fā)生。翻身一次，以杜絕褥瘡的發(fā)生。 3 3注重保暖，防止?fàn)C傷。注重保暖，防止?fàn)C傷。 4 4堅持病室安靜，空氣新穎，堅持呼吸道通暢，取堅持病室安靜，空氣新穎，堅持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染。側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染。 O5 O5 病人皮膚完好未發(fā)生壓瘡病人皮膚完好未發(fā)生壓瘡 P6 P6 有并發(fā)低血糖的危險：與繼續(xù)泵入胰島素、不能進食有關(guān)；有并發(fā)低血糖的危險：與繼續(xù)

15、泵入胰島素、不能進食有關(guān)； I6 1 I6 1親密察看病情，留意血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)低血糖。親密察看病情，留意血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)低血糖。 2 2控制胰島素泵入的速度，血糖下降的速度普通以每控制胰島素泵入的速度，血糖下降的速度普通以每小時約降小時約降3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/L為宜，盡量防止引起腦水腫、低血糖為宜，盡量防止引起腦水腫、低血糖等病癥。等病癥。 3 3告知低血糖的相關(guān)表現(xiàn)。告知低血糖的相關(guān)表現(xiàn)。 4 4定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素的泵定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素的泵入速度，并加強巡視，留意訊問有無心慌、頭暈、冷汗等低血入速度，并加強巡視，

16、留意訊問有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的病癥出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處置。糖的病癥出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處置。 O6 O6 患者無低血糖表現(xiàn)患者無低血糖表現(xiàn)7.7.該患者轉(zhuǎn)運過程中的本卷須知該患者轉(zhuǎn)運過程中的本卷須知1 1轉(zhuǎn)運前要保證生命體征平穩(wěn)。轉(zhuǎn)運前要保證生命體征平穩(wěn)。2 2堅持呼吸道通暢。堅持呼吸道通暢。 3 3必要時吸氧。必要時吸氧。 4 4堅持靜脈通暢。堅持靜脈通暢。 5 5必要時心電監(jiān)護。必要時心電監(jiān)護。 6 6途中嚴(yán)密監(jiān)測患者的神志、呼吸、心率、血壓及途中嚴(yán)密監(jiān)測患者的神志、呼吸、心率、血壓及周圍循環(huán)等病情變化。周圍循環(huán)等病情變化。 8.安康宣教安康宣教 1、慎起居，留意防寒保暖。 2、合理

17、控制飲食，多飲水，飲食定時定量有規(guī)律，多吃綠葉蔬菜、豆類、低脂肪、富含蛋白質(zhì)的食物，禁食高糖、高脂肪食品，忌食甜點、辛辣刺激性食物、煙酒等。 3、堅持長期而有規(guī)律體育鍛煉，普通采用需氧運動，步行、打太極、騎自行車、健身操、家務(wù)勞動等，活動前必需有少量進食，活動量不宜過大，時間不宜過長，以1530 min為宜。 4、留意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染 。糖尿病病人抵抗力下降，易合并感染，應(yīng)定時擦身、沐浴，堅持皮膚清潔。 5、堅持良好的心情，指點家屬配合患者調(diào)理心情。 6、 合理用藥 1按時服藥，不能隨意增減。 2運用降糖藥時，隨身攜帶甜點，在出現(xiàn)頭昏、心悸、多汗、饑餓等低血糖反響時立刻服用。 7、定期自我監(jiān)

18、測 1有規(guī)律的監(jiān)測血糖，定期監(jiān)測體重、糖化血紅蛋白、眼底等。 2定期門診復(fù)查，外出時隨身帶糖尿病治療情況卡及聯(lián)絡(luò)方式。急診處置1.提問：提問： 低血糖有哪些臨床表現(xiàn)？低血糖有哪些臨床表現(xiàn)？ 回答：由多種緣由導(dǎo)致血糖值回答：由多種緣由導(dǎo)致血糖值2.8mmol/L引起交感神經(jīng)過度興奮和引起交感神經(jīng)過度興奮和腦功能妨礙的形狀；表現(xiàn)為心慌，出汗，腦功能妨礙的形狀；表現(xiàn)為心慌，出汗，手抖等，病癥嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神失常，認(rèn)手抖等，病癥嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神失常，認(rèn)識妨礙，甚至昏迷；部分病人在多次發(fā)生識妨礙，甚至昏迷；部分病人在多次發(fā)生低血糖癥后會出現(xiàn)無認(rèn)識性低血糖癥無心低血糖癥后會出現(xiàn)無認(rèn)識性低血糖癥無心慌，出冷汗等病癥，直接進入昏迷形狀；慌，出冷汗等病癥，直接進入昏迷形狀；低血糖繼續(xù)時間低血糖繼續(xù)時間6小時且病癥嚴(yán)重者可小時且病癥嚴(yán)重