附屬教學(xué)醫(yī)院教案模板(強(qiáng)直性脊柱炎

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 強(qiáng)直性脊柱炎課教案首頁授課時間 至 課程名稱強(qiáng)直性脊柱炎年級3專業(yè)、層次中醫(yī)風(fēng)濕科授課教師梁偉東職稱主治中醫(yī)師課 型(大、小)大學(xué)時2授課題目（章、節(jié)）強(qiáng)直性脊柱炎中西醫(yī)診治基本教材或主要參考書第十四版實(shí)用內(nèi)科學(xué)、金匱要略、黃帝內(nèi)經(jīng)教學(xué)的目的與要求：一、 掌握強(qiáng)直性脊柱炎的定義二、 了解強(qiáng)直性脊柱炎的病理基礎(chǔ)三、 熟悉強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)四、 掌握強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷五、 掌握強(qiáng)直性脊柱炎的治療原則 就六、 掌握強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)辨證分析及我科診療方案七、 熟悉強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)外治法大體內(nèi)容與時間安排：大體內(nèi)容時間安排強(qiáng)直性脊柱炎的定義3分鐘強(qiáng)直性脊柱炎

2、的病理基礎(chǔ)2分鐘強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)8分鐘強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)8分鐘強(qiáng)直性脊柱炎的治療原則10分鐘強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)辨證分析10分鐘強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)外治法10分鐘 教學(xué)方法： 小講課或教學(xué)查房或病例討論 教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)： 強(qiáng)直性脊柱炎的診斷及中西醫(yī)治療教研室審閱意見：教研室主任簽名：年 月 日基本內(nèi)容輔助手段和時間分配強(qiáng)直性脊柱炎的定義強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。某些微生物（如克雷白桿菌）與易感者自身組織具有共同抗原，可引發(fā)異常免疫應(yīng)答。是四肢大關(guān)節(jié)，以及椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化，以及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)的慢性炎性

3、疾病。強(qiáng)直性脊柱炎屬范疇，病因尚不明確，是以脊柱為主要病變部位的慢，累及骶髂關(guān)節(jié)，引起脊柱強(qiáng)直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，是自身免疫性疾病強(qiáng)直性脊柱炎的病理基礎(chǔ)很可能在遺傳因素的基礎(chǔ)上的受環(huán)境因素（包括感染）等多方面的影響而致病。遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用。一般認(rèn)為和HLA-B27有直接關(guān)系，HLA-B27陽性者AS發(fā)病率為10%20%，免疫因素也是其中一個病因，有人發(fā)現(xiàn)60%AS患者血清補(bǔ)體增高，大部分病例有IgA型類濕因子，血清C4和IgA水平顯著增高。創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應(yīng)等亦被疑為發(fā)病因素。強(qiáng)直性脊柱炎炎的臨床表現(xiàn)1.初期癥狀 對于1625歲青年，尤

4、其是青年男性。強(qiáng)直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、長期或間斷低熱、厭食、輕度等。由于病情較輕，病人大多不能早期發(fā)現(xiàn)，致使病情延誤，失去最佳治療時機(jī)。2.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn) AS病人多有關(guān)節(jié)病變，且絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎或幾個脊柱段同時受侵犯，也可侵犯周圍關(guān)節(jié)，早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，有僵硬感，晨起明顯。也可表現(xiàn)為夜間疼，經(jīng)活動或服止痛劑緩解。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛減輕，而各脊柱段及關(guān)節(jié)活動受限和畸形，晚期整個脊柱和下肢變成僵硬的弓形，向前屈曲。講授講授講授（結(jié)合具體患者

5、分析每個臨床表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)）（1）骶髂 約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶髂。以后上行發(fā)展至頸椎，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬感，間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿，無陽性體征，伸直抬腿試驗(yàn)陰性。但直接按壓或伸展骶髂關(guān)節(jié)可引起疼痛。有些病人無骶髂癥狀，僅X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常改變。約3%AS頸椎最早受累，以后下行發(fā)展至腰骶部，7%AS幾乎脊柱全段同時受累。（2）腰椎病變 腰椎受累時，多數(shù)表現(xiàn)為下背部和腰部活動受限。腰部前屈、背伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎脊突壓痛，腰椎旁肌肉痙攣；后期可有腰肌萎縮。（3）胸椎病變 胸椎受累時，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最常見為駝背畸形。如肋

6、椎關(guān)節(jié)、胸骨柄體關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肋軟骨間關(guān)節(jié)受累時，則呈束帶狀胸痛，胸廓擴(kuò)張受限，吸氣咳嗽或打噴嚏時胸痛加重。嚴(yán)重者胸廓保持在呼氣狀態(tài)，胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量縮小，造成心肺功能和消化功能障礙。（4）變 少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開始時痙攣，以后萎縮，病變進(jìn)展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動。嚴(yán)重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。（5）周圍關(guān)節(jié)病變 約半數(shù)AS病人有短暫的急性周圍，約25%有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。一般多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，下肢多于上肢

7、。肩關(guān)節(jié)受累時，關(guān)節(jié)活動受限，疼痛更為明顯，梳頭、抬手等活動均受限。侵犯膝關(guān)節(jié)時則關(guān)節(jié)呈代償性彎曲，使行走、坐立等日常生活更為困難。極少侵犯肘、腕和足部關(guān)節(jié)。此外，恥骨聯(lián)合亦可受累，骨盆上緣、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大粗隆及足跟部可有癥狀，早期表現(xiàn)為局部軟組織腫、痛，晚期有骨性粗大。一般周圍可發(fā)生在脊柱炎之前或以后，局部癥狀與不易區(qū)別，但遺留畸形者較少。3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn) AS的關(guān)節(jié)外病變，大多出現(xiàn)在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關(guān)節(jié)外癥狀。AS可侵犯全身多個系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病。（1）變 以主動脈瓣病變較為常見。臨床有不同程度者約1%；約8%發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯，可與同時存在或單獨(dú)發(fā)生，嚴(yán)重者因

8、完全性而發(fā)生阿斯綜合征。當(dāng)病變累及冠狀動脈口時，可發(fā)生。少數(shù)發(fā)生主動脈肌瘤、和。（2）眼部病變 長期隨訪，25%AS病人有、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血。虹膜炎易復(fù)發(fā)，病情越長發(fā)生率愈高，但與脊柱炎的嚴(yán)重程度無關(guān)，有周圍關(guān)節(jié)病者常見，少數(shù)可先于脊柱炎發(fā)生。眼部疾病常為自限性，有時需用皮質(zhì)激素治療，有的未經(jīng)恰當(dāng)治療可致或失明。（3）耳部病變 在發(fā)生慢性的AS病人中，其關(guān)節(jié)外表現(xiàn)明顯多于無慢性的AS病人。（4）肺部病變 少數(shù)AS病人后期可并發(fā)上肺葉斑點(diǎn)狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘，甚至，并可能伴有反復(fù)發(fā)作的或。（5）神經(jīng)系統(tǒng)病變 由于脊柱強(qiáng)直及，易使頸椎脫位

9、和發(fā)生脊柱，從而引起。如發(fā)生椎間盤炎則引起劇烈疼痛。AS后期可侵犯馬尾，發(fā)生馬尾綜合征，而導(dǎo)致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛，骶神經(jīng)分布區(qū)感覺喪失，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運(yùn)動功能障礙。強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷1.臨床表現(xiàn)（1）腰和（或）脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適，或不對稱性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎，癥狀持續(xù)6周。（2）夜間痛或晨僵明顯。（3）活動后緩解。（4）足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病。（5）現(xiàn)在癥或既往史。（6）AS家族史或HLA-B27陽性。（7）非甾體抗炎藥（NSAIDs）能迅速緩解癥狀。2.影像學(xué)或病理學(xué)（1）雙側(cè)X線骶髂關(guān)節(jié)炎期。（2）雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎期。（3）CT骶

10、髂關(guān)節(jié)炎不足級者，可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁和（或）廣泛脂肪沉積，尤其動態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)強(qiáng)度>20%,且增強(qiáng)斜率>10%/min者。（4）骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者。3.診斷 符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)及其他各項(xiàng)中之3項(xiàng)，以及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何一項(xiàng)者，可診斷AS強(qiáng)直性脊柱炎的治療原則方案應(yīng)個體化，藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、免疫抑制劑、免疫和生物制劑及植物藥等。（1）非甾類抗炎藥有抗炎、止痛、解熱作用，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中最為常用的藥物，適用于活動期等各個時期的患者。常用的藥物包括雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、等。（2）抗風(fēng)濕藥（DMARDs

11、）又被稱為二線藥物或慢作用抗風(fēng)濕藥物。常用的有甲氨蝶呤，口服或靜注；柳氮磺吡啶，從小劑量開始，逐漸遞增，以及羥氯喹、來氟米特、環(huán)孢素、金諾芬、白芍總苷等。（3）云克即锝99Tc亞甲基二磷酸鹽注射液，是一種非激發(fā)狀態(tài)的同位素，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解癥狀的起效快，不良反應(yīng)較小。靜脈用藥，10天為一療程。（4）糖皮質(zhì)激素激素不作為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物。但在下述四種情況可選用激素：伴隨類風(fēng)濕血管炎包括多發(fā)性單神經(jīng)炎、類風(fēng)濕肺及漿膜炎、虹膜炎等。過渡治療在重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可用小量激素快速緩解病情，一旦病情控制，應(yīng)首先減少或緩慢停用激素。經(jīng)正規(guī)慢作用抗風(fēng)濕藥治療無效的患者可加用小劑量激素。局部應(yīng)

12、用如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可有效緩解關(guān)節(jié)的炎癥?？傇瓌t為短期小劑量（10mg/d以下）應(yīng)用。（5）生物制劑目前在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療上，已經(jīng)有幾種生物制劑被批準(zhǔn)上市，并且取得了一定的療效，尤其在難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中發(fā)揮了重要作用。幾種生物制劑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用：Infliximab（英夫利昔單抗）也稱TNF-嵌合性單克隆抗體，臨床試驗(yàn)已證明對甲氨蝶呤等治療無效的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者用Infliximab可取得滿意療效。近年來強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用的效果更好。用法靜點(diǎn)，3mg/kg，分別于0,2,6周注射一次，以后每8周靜注一次，通常使用36次為1個療程。需與MTX聯(lián)合應(yīng)用，抑制抗抗體的產(chǎn)生。Etanercep

13、t（）或人重組TNF受體p75和IgGFc段的融合蛋白，Etanercept及人重組TNF受體p75和IgGFc段的融合蛋白治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和AS療效肯定，耐受性好。目前國內(nèi)有恩利及益塞普兩種商品劑型。adalimumab（阿達(dá)木單抗）是針對TNF-的全人源化的單克隆抗體，推薦的治療劑量為40mg，每2周1次，皮下注射。Tocilizumab（妥珠單抗），IL-6受體拮抗劑，主要用于中重度RA，對TNF-拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。推薦的用法是410mg/kg，靜脈輸注，每4周給藥1次。抗CD20單抗Rituximab（利妥昔單抗）治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎取得了較滿意的療效。Rituximab也可與環(huán)磷酰胺或甲氨蝶呤聯(lián)合用藥。強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)辨證分析及我科診療方案詳見我科尪痹中醫(yī)診療方案強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)外治法詳見我科尪痹中醫(yī)診療方案講授（結(jié)合具體患者分析每個患者治療方案的制訂）講授（結(jié)合具