常見耐藥菌的治療

1、 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital常見耐藥菌的治療策略保定市第一中心醫(yī)院楊澤峰 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital內(nèi)容 細(xì)菌耐藥機(jī)制 耐藥菌的定義 常見耐藥菌及治療策略 感染難治原因 感染的診斷程序 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital細(xì)菌耐藥機(jī)制 細(xì)菌產(chǎn)生內(nèi)-酰胺酶 ESBLs 、 AMPC酶 、KPC酶 、青霉素酶 細(xì)胞膜通透性改變 青霉素結(jié)合蛋白靶位改變 外排泵作用 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital耐藥菌

2、的定義 MDR:指細(xì)菌對常用抗菌藥物主要分類中的3類或以上耐藥 XDR:指細(xì)菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，GNB僅對多粘菌素和替加環(huán)素敏感；GPC僅對糖肽類和利奈唑胺敏感 PDR:指細(xì)菌對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥2011年歐美共識概要 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital臨床具體耐藥菌的定義標(biāo)準(zhǔn)(1/5) 耐藥腸桿菌科細(xì)菌的定義標(biāo)準(zhǔn)： MDR 腸桿菌科細(xì)菌對任何一種第三代、第四代頭孢 菌素或氨曲南耐藥 或確定為產(chǎn)ESBLs 或?qū)θ魏我环N碳氰酶烯類耐藥 XDR 腸桿菌科細(xì)菌對任何一種第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳氰酶烯類耐藥,僅對

3、多粘菌素和替加環(huán)素敏感 PDR 對-內(nèi)酰胺類及多粘菌素和替加環(huán)素全部耐藥2011年歐美共識概要 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital臨床具體耐藥菌的定義標(biāo)準(zhǔn)(2/5) 耐藥銅綠假單胞菌的定義標(biāo)準(zhǔn)： 頭孢類頭孢吡肟 頭孢他定 碳氰酶烯類 氟喹諾酮類 氨基糖苷類 加酶抑制劑頭孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-他唑巴坦 多粘菌素 MDR 除多粘菌素外1-5類中3類耐藥的細(xì)菌 XDR 1-5類全部耐藥，但對多粘菌素敏感的菌株 PDR 1-6類全部耐藥的細(xì)菌2011年歐美共識概要 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital臨床具體

4、耐藥菌的定義標(biāo)準(zhǔn)(3/5) 耐藥不動桿菌的定義標(biāo)準(zhǔn)： 頭孢類頭孢吡肟 頭孢他定 碳氰酶烯類 氟喹諾酮類 氨基糖苷類 加酶抑制劑頭孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-他唑巴坦 多粘菌素 替加環(huán)素MDR 除多粘菌素、替加環(huán)素外1-5類中3類耐藥的細(xì)菌XDR 1-5類全部耐藥，但對多粘菌素、替加環(huán)素敏感的菌株P(guān)DR 1-7類全部耐藥的細(xì)菌2011年歐美共識概要 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital臨床具體耐藥菌的定義標(biāo)準(zhǔn)(4/5) 耐藥金黃色葡萄球菌的定義標(biāo)準(zhǔn)： MDR MRSA XDR 金黃色葡萄球菌對常用抗GPC藥物全部耐藥，僅對糖肽和利奈唑胺敏感 PDR 金黃

5、色葡萄球菌對常用抗GPC藥物全部耐藥，包括糖肽和利奈唑胺也耐藥2011年歐美共識概要 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital臨床具體耐藥菌的定義標(biāo)準(zhǔn)(5/5) 耐藥腸球菌的定義標(biāo)準(zhǔn)： MDR 對青霉素、氟喹諾酮耐藥，同時對氨基糖類高水平耐藥 XDR 對常用抗GPC藥物耐藥，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感 PDR常用抗GPC藥物全部耐藥，對糖肽類和利奈唑胺也耐藥2011年歐美共識概要 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital常見耐藥菌 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA) 耐萬古霉素的腸球菌(VRE) 耐青霉素的肺炎鏈

6、球菌(PRSP) 產(chǎn)ESBLs的革蘭氏陰性桿菌(GNB) 產(chǎn)AMPC酶的革蘭氏陰性桿菌(GNB) 綠膿桿菌(PA) 鮑曼不動桿菌(AB) 嗜麥芽窄食單胞菌(SM) 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital治療策略(1/8) MRSA: 療程:肺炎-14天 菌血癥-體溫正常后7-10 天 注意查心臟彩超 中國MRSA占金葡菌的20% ICU可達(dá)50-70% 頭孢菌素耐藥40-70% 氟喹諾酮類耐藥80% 治療首選萬古霉素或去甲萬古霉素 利奈唑胺 替考拉寧 夫西地酸 頭孢硫咪 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital治

7、療策略(2/8) VRE 糞腸球菌、屎腸球菌 ICU感染增加明顯,常見于用過第三代頭孢菌素者 天然耐藥 頭孢菌素、喹諾酮類 后天獲得 萬古霉素、青霉素、氨基糖苷類 治療可選用: 利奈唑胺或替考拉寧 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital治療策略(3/8) PRSP中國目前耐藥率約30%主要為PBP改變所至除青霉素外對紅霉素、潔霉素、復(fù)方新諾明亦耐藥治療一般選用第一、二代頭孢菌素中度耐藥 大劑量青霉素亦有效 高度耐藥 萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital治療策略(4/8) 產(chǎn)ESB

8、Ls的革蘭氏陰性桿菌(GNB) 治療-內(nèi)酰胺/酶抑制劑、碳氰酶烯、部分學(xué)者建議聯(lián)合用藥最常見: 大腸桿菌、肺炎克雷白菌 質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶 發(fā)生率 0 40%，可暴發(fā)流行判斷: 細(xì)菌屬腸桿菌科 對一個或多個三代頭孢菌素耐藥 常伴對氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥 對-內(nèi)酰胺/酶抑制劑和頭孢西丁部分敏感 對亞胺培南敏感 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital治療策略(5/8) 產(chǎn)AMPC酶的革蘭氏陰性桿菌(GNB) 染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶 常見于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、假單胞菌屬 對第三代頭孢菌素、頭孢西丁、酶抑制劑均耐藥 第四代頭孢菌素、碳青霉烯類

9、有效 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital治療策略(6/8) 綠膿桿菌(PA) 多種機(jī)制導(dǎo)致耐藥 定植率高 ICU最常見的耐藥菌 常需要聯(lián)合用藥環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星阿米卡星阿米卡星哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦頭孢他定頭孢他定頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦頭孢吡肟頭孢吡肟亞胺培南西司他丁亞胺培南西司他丁美羅培南美羅培南氨曲南氨曲南A組藥物之一與組藥物之一與B組藥物之一的聯(lián)合組藥物之一的聯(lián)合AB 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital治療策略(7/8) 鮑曼不動桿菌(AB) 多重機(jī)制參與耐藥性形

10、成 第三代、四代頭孢菌素均不敏感 加酶抑制劑的三代頭孢、氟喹諾酮類不敏感 碳青霉烯類敏感,92-96% 近年來多重耐藥的不動桿菌增多,包括對碳青霉烯類耐藥 治療： 亞胺培南加頭孢哌酮舒巴坦 加米諾環(huán)素(美滿霉素) 或多粘菌素 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital治療策略(8/8) 嗜麥芽窄食單胞菌(SM) 條件致病菌 對碳青霉烯類天然耐藥 對幾乎所有-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥 在耐三代頭孢菌素菌中，77.4%產(chǎn)ESBLs 對氟喹諾酮類部分敏感，但逐漸增高 治療: 復(fù)方新諾明，左氧氟沙星，多西環(huán)素 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1Central hospital感染難治原因 患者原因 免疫力低下、引流不暢、出現(xiàn)合并癥 病原體原因 耐藥菌、特殊病原體 藥物原因 未覆蓋所有病原體、用法、用量非感染性發(fā)熱：藥物熱、免疫病等 太太 和和 春春 暖暖 Baoding No.1