呼吸系統(tǒng)危重癥

1、1呼吸系統(tǒng)危重癥的治療呼吸系統(tǒng)危重癥的治療2呼吸衰竭呼吸衰竭3呼吸衰竭Respiratory failureo 呼吸衰竭是由多種疾病引起通氣和/或換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，而產(chǎn)生的一系列病理生理改變的綜合征o 規(guī)定在海平面大氣壓，休息狀況下，呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO26.65kPa（50mmHg），作為呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)分型o I型：PaO2下降而PaCO2正常或降低，換氣功能障礙。多為急性呼吸衰竭o II型：PaO2下降同時(shí)伴有PaCO2升高，通氣功能障礙。多為慢性呼吸衰竭o III型：肺不張性呼吸衰竭/圍手術(shù)期呼吸衰竭，肺下垂部位的肺泡塌陷，AHRFo IV型：低灌注狀態(tài)所致

2、呼吸衰竭4分型o 急性呼吸衰竭o 慢性呼吸衰竭o 慢性呼吸衰竭急性發(fā)作56治療原則o 積極治療原發(fā)疾病，盡快消除誘發(fā)因素o 合理氧療o(wú) 改善通氣功能o 控制呼吸道感染o 治療并發(fā)癥7氧氣療法o 最低的氧濃度維持基本的動(dòng)脈氧分壓和氧飽和度（PaO260mmHg, SpO290%）o 給氧途徑 可采用鼻塞法，鼻導(dǎo)管法，面罩法等。對(duì)重危病人常規(guī)給氧無(wú)效時(shí)，可考慮氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣給氧 8改善通氣o 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢o 緩解支氣管痙攣o 使用呼吸興奮劑o 機(jī)械通氣9保持呼吸道通暢，加強(qiáng)痰液引流o 水化o 祛痰藥物o 物理療法：翻身、拍背、刺激咳嗽排痰，方法簡(jiǎn)單、療效顯著o 鼻

3、導(dǎo)管吸痰o 霧化治療o(wú) 纖支鏡吸痰o 氣管插管或氣管切開(kāi)10解除支氣管痙攣o 腎上腺皮質(zhì)激素o 茶堿o 2受體激動(dòng)劑o 抗膽堿藥物11呼吸興奮劑的應(yīng)用o無(wú)機(jī)械通氣條件時(shí)考慮使用o嗎乙苯吡酮（多沙普侖Doxapram）直接刺激頸動(dòng)脈化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，增加通氣。呼吸中樞興奮作用強(qiáng)，對(duì)其他中樞神經(jīng)興奮作用較小，安全范圍大。改善通氣效果優(yōu)于其他藥物。用法：140mg/次以5%葡萄糖液稀釋后靜脈滴注。每分鐘22.8mg，副作用有惡心、嘔吐、煩躁，心動(dòng)過(guò)速、心律不齊和血壓升高12氣管插管、氣管切開(kāi)與機(jī)械通氣o 適應(yīng)證：1）呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效，PaO2及PaCO2繼續(xù)惡化。2）不能自主清除

4、呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者； 3）下呼吸道分泌物滯留，需反復(fù)吸引者； 4）出現(xiàn)肺性腦病。o 氣管插管 病情危急，估計(jì)短期內(nèi)病情可緩解者。o 氣管切開(kāi) 如病情短期內(nèi)不能恢復(fù)，估計(jì)氣管內(nèi)插管留置時(shí)間長(zhǎng)，則行氣管切開(kāi)術(shù)為宜。o 機(jī)械通氣 氣管插管和氣管切開(kāi)病人均可進(jìn)行機(jī)械通氣，以改善缺氧和二氧化碳潴留。 13機(jī)械通氣o 無(wú)創(chuàng)通氣：COPD、其他疾病呼吸衰竭 pH7.25o 有創(chuàng)通氣：pH=70%）吸入治療非呼吸系統(tǒng)的異常和并發(fā)癥o 消化道：急性胃黏膜損傷、腸道菌群保護(hù)o 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定o 營(yíng)養(yǎng)支持o 晶體與膠體o 血管活性藥物o 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛o 抗凝治療2728重癥哮喘定義o 常規(guī)治

5、療無(wú)效的哮喘o 嚴(yán)重影響氣體交換的哮喘2930哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度重度危重危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動(dòng) 及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用2激動(dòng)劑

6、后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時(shí)間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空氣,%）95919590pH降低31判斷時(shí)特別注意o 患者的言語(yǔ)患者的言語(yǔ)o 患者的意識(shí)狀態(tài)患者的意識(shí)狀態(tài)o 哮鳴音和沉默胸哮鳴音和沉默胸o PaCO232q 呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說(shuō)出呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說(shuō)出 單個(gè)字單個(gè)字q 呼吸頻率呼吸頻率30次次/分，心率分，心率120次次/分，有明顯的分，有明顯的“三凹三凹 征征”，兩肺哮鳴音響亮，兩肺哮鳴音響亮q 常有常有“肺

7、性奇脈（肺性奇脈（puls paradoxus pulmonale)”q 常規(guī)應(yīng)用常規(guī)應(yīng)用 2受體激動(dòng)劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥受體激動(dòng)劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥 狀不緩解，狀不緩解，PEF預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的50；q 吸空氣時(shí)吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：結(jié)果： PaO245 mmHg, SaO290%重度哮喘發(fā)作的診斷依據(jù)重度哮喘發(fā)作的診斷依據(jù)33p 致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在p 呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制p 因脫水，痰液粘稠，阻塞氣道因脫水，痰液粘稠，阻塞氣道p 對(duì)對(duì) 2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑“失敏失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高或氣道反

8、應(yīng)性反跳性增高p 情緒過(guò)度緊張情緒過(guò)度緊張p 糖皮質(zhì)激素依耐型哮喘病人突然停用激素或減量過(guò)快糖皮質(zhì)激素依耐型哮喘病人突然停用激素或減量過(guò)快p 嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥 重癥哮喘的常見(jiàn)誘因重癥哮喘的常見(jiàn)誘因34重度哮喘發(fā)作病人與正常人進(jìn)出水量的比較重度哮喘發(fā)作病人與正常人進(jìn)出水量的比較來(lái)源來(lái)源進(jìn)入水量進(jìn)入水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人來(lái)源來(lái)源排出水量排出水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人飲水飲水 1200 400 尿尿 1000 300食物中水食物中水 1000 250 糞糞 500 100內(nèi)生氧化水內(nèi)生氧化水 300 50 呼出氣呼出氣 500

9、1300 汗液汗液 500 1000合計(jì)合計(jì) 2500 700 2500 2700p 氧療氧療p 建立靜脈通道，糾正脫水建立靜脈通道，糾正脫水一般每日輸液一般每日輸液2000ml2000ml左右左右35q 以壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力的霧化溶液吸入 沙丁胺醇510mg，吸入，34次/dq 皮下或靜脈用藥q 經(jīng)呼吸機(jī)的進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入q MDI儲(chǔ)霧罐（spacer) 2 受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑36注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 老人、幼兒，心、肝、腎功能障礙，及甲亢病人慎用老人、幼兒，心、肝、腎功能障礙，及甲亢病人慎用 甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物等對(duì)其清除率甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物等對(duì)

10、其清除率的影響的影響1. 1. 茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，但茶堿與茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，但茶堿與 2 2受體激受體激動(dòng)劑聯(lián)用時(shí)可能增加心律失常和對(duì)心肌的損害動(dòng)劑聯(lián)用時(shí)可能增加心律失常和對(duì)心肌的損害37短期治療短期治療 炎癥加重時(shí)炎癥加重時(shí) 治療時(shí)限治療時(shí)限(10天天)：可以突然停藥，不需減撤藥：可以突然停藥，不需減撤藥 使用劑量使用劑量1mg/kg/d（甲強(qiáng)龍（甲強(qiáng)龍40160mg）1天一次早晨時(shí)使用天一次早晨時(shí)使用如果并發(fā)感染：可同時(shí)結(jié)合抗菌治療如果并發(fā)感染：可同時(shí)結(jié)合抗菌治療/抗病毒治療抗病毒治療使用原則：使用原則： 1、 早期早期 2、 足量足量 3、 靜脈給藥?kù)o脈給藥

11、4 、短程、短程制劑選擇：甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考首選制劑選擇：甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考首選 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素p糾正酸堿平衡糾正酸堿平衡p控制感染控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機(jī)體的免疫力糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機(jī)體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原則：抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥?kù)o脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)

12、菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案1. 1. 注意藥物對(duì)肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用注意藥物對(duì)肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用3839診斷：診斷： 重度哮喘發(fā)作病人雖經(jīng)積極治療但臨床癥狀無(wú)改善，出現(xiàn)重度哮喘發(fā)作病人雖經(jīng)積極治療但臨床癥狀無(wú)改善，出現(xiàn)胸骨后疼痛，呼吸困難紫紺加重，甚至出現(xiàn)休克征象者胸骨后疼痛，呼吸困難紫紺加重，甚至出現(xiàn)休克征象者 頭頸部出現(xiàn)皮下氣腫頭頸部出現(xiàn)皮下氣腫 坐位或左側(cè)臥位胸骨左緣第坐位或左側(cè)臥位胸骨左緣第36肋間出現(xiàn)肋間出現(xiàn)Hamman征者征者治療：治療： 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 縱隔氣腫縱隔氣腫1. 1. 迅速解除

13、支氣管痙攣，減輕細(xì)支氣管的迅速解除支氣管痙攣，減輕細(xì)支氣管的“活瓣樣活瓣樣”效應(yīng)效應(yīng)氣胸和縱隔氣腫氣胸和縱隔氣腫40診斷診斷 重度發(fā)作的哮喘病人，脫水明顯、痰液粘稠，雖經(jīng)積極治療但氣急、紫紺重度發(fā)作的哮喘病人，脫水明顯、痰液粘稠，雖經(jīng)積極治療但氣急、紫紺逐漸加重，兩肺哮鳴音減低、甚至消失者應(yīng)疑及本征。逐漸加重，兩肺哮鳴音減低、甚至消失者應(yīng)疑及本征。治療治療糾正脫水，稀釋痰液糾正脫水，稀釋痰液 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑拍打背部拍打背部盡早應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，以減少氣盡早應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，以減少氣 道粘痰分泌量道粘痰分泌量5. 靜脈應(yīng)用有效的抗生素控制氣道感染靜脈應(yīng)用有效的抗生素控制氣道感染6.

14、已建立人工氣道的病人應(yīng)作好氣道的已建立人工氣道的病人應(yīng)作好氣道的 濕化濕化7. 行支氣管肺泡灌洗術(shù)（行支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL） 粘液痰栓阻塞氣道粘液痰栓阻塞氣道41p 嚴(yán)重意識(shí)障礙、昏迷、大小便失禁嚴(yán)重意識(shí)障礙、昏迷、大小便失禁p 心跳呼吸停止心跳呼吸停止p 哮鳴音減低或消失，但呼吸困難加重，出現(xiàn)三凹征哮鳴音減低或消失，但呼吸困難加重，出現(xiàn)三凹征（排除氣胸所致）（排除氣胸所致）p PaO2 50 mmHg，pH 7.20 重癥哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證重癥哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證42q 重癥哮喘的重癥哮喘的病死率病死率為：為：9%38% 合并呼吸衰竭時(shí)合并呼吸衰竭時(shí) 病死率為：病死率為：38 及時(shí)合理

15、應(yīng)用機(jī)械通氣后致死率：及時(shí)合理應(yīng)用機(jī)械通氣后致死率：017%q 一組一組145例經(jīng)機(jī)械通氣治療后病死率：例經(jīng)機(jī)械通氣治療后病死率：16.5% 1年后：年后： 10.1% 3年病死率：年病死率： 14.6% 6年病死率：年病死率： 22.6%重癥哮喘發(fā)作的預(yù)后重癥哮喘發(fā)作的預(yù)后43 降低重癥哮喘死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)o 建立高?；颊叩臋n案建立高?；颊叩臋n案o 建立規(guī)范化處理流程建立規(guī)范化處理流程o 建立長(zhǎng)期隨訪和預(yù)防性治療建立長(zhǎng)期隨訪和預(yù)防性治療44 非常規(guī)治療方法非常規(guī)治療方法1.1.腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注45作用機(jī)理：作用機(jī)理：與鈣離子競(jìng)爭(zhēng)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度

16、下降，導(dǎo)致氣道平滑肌松弛與鈣離子競(jìng)爭(zhēng)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑肌松弛減少乙酰膽堿對(duì)終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌減少乙酰膽堿對(duì)終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松弛松弛Mg激活腺苷環(huán)化酶，提高細(xì)胞內(nèi)激活腺苷環(huán)化酶，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒濃度，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒鎮(zhèn)靜作用等鎮(zhèn)靜作用等使用方法：使用方法：25%MgSO4 5ml加入加入40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射葡萄糖液中緩慢靜脈注射25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液加入葡萄糖液250500ml內(nèi)靜脈滴注，每分鐘內(nèi)靜脈滴注，每分鐘3040滴滴注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：靜注速度過(guò)快時(shí)

17、，可引起心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低靜注速度過(guò)快時(shí)，可引起心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低可能加重病人的嗜睡可能加重病人的嗜睡1. 呼吸抑制問(wèn)題，注意肌腱反射和呼吸狀態(tài)呼吸抑制問(wèn)題，注意肌腱反射和呼吸狀態(tài)非常規(guī)治療方法非常規(guī)治療方法2.2.硫酸鎂靜脈滴注硫酸鎂靜脈滴注46非常規(guī)治療方法非常規(guī)治療方法3.呋噻米（速尿）霧化吸入o 吸入有舒張支氣管作用，口服和靜脈使用只有利尿作用o 機(jī)制：抑制Cl進(jìn)入上皮細(xì)胞，減少細(xì)胞內(nèi)Na，松弛氣道平滑??；抑制肥大細(xì)胞脫顆粒；抑制氣道感覺(jué)神經(jīng)Cl 通道；促進(jìn)上皮細(xì)胞分泌PGE2；防治氣道粘膜水腫o 2040mg霧化吸入，12/d，連用57天o 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、

18、堿中毒、過(guò)敏反應(yīng)47 非常規(guī)治療方法非常規(guī)治療方法4. 異氟醚吸入異氟醚吸入48非常規(guī)治療方法非常規(guī)治療方法5.5.吸入氦吸入氦- -氧氧(He-O2)混合氣體混合氣體其他治療o(wú) 抗IgE單克隆抗體4950大咯血51大咯血大咯血o 聲門(mén)以下呼吸道或肺出血，經(jīng)口腔排出稱為咯血o 少量痰中帶血：10分鐘），然后用1218u加入5%葡萄糖液250ml，0.1u/kg.h 靜脈滴注，每日34次。每日總量30%o 患者搶救脫險(xiǎn)后，應(yīng)采用抗生素治療，防治感染 67急性上氣道阻塞急性上氣道阻塞68急性上氣道阻塞急性上氣道阻塞Acute upper airway obstructiono 上氣道通常指隆突以上

19、部位的氣道，包括氣道、喉、咽、鼻和口腔o 從喉部至氣管隆突的病變，及其臨近組織器官的病變，使氣道發(fā)生機(jī)械性阻塞或狹窄，引起呼吸困難，稱上氣道阻塞o 上氣道阻塞不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是一組臨床綜合征o 病情危急，如不及時(shí)治療，可引起窒息死亡69病因病因 o 異物o 急性o 喉、氣管內(nèi)腫瘤o 特殊感染性o 聲帶癱瘓o 創(chuàng)傷o 氣道的物理性熱灼傷、放射性損傷o 氣道水腫o 先天性上氣道畸形70臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 吸氣性呼吸困難o 吸氣性喘鳴o 吸氣凹陷征o 喉鳴與聲音嘶啞o 痙攣性嗆咳71 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷o 病史、癥狀及體征o 阻塞的具體部位與阻塞的病因，應(yīng)根據(jù)病情輕重，酌情進(jìn)行有關(guān)檢

20、查確定o 間接喉鏡、支氣管鏡檢查對(duì)于揭示上氣道阻塞部位與原因價(jià)值最大o 咽、喉、氣管及胸部影像檢查，能了解喉及氣管與周?chē)闆ro 如呼吸困難明顯，特別是異物吸入患者，應(yīng)先解除呼吸困難，再作進(jìn)一步診斷處理72治療治療o(wú) 氧氣吸入o 積極治療病因o 異物： Heimlich手法、異物摘除術(shù)o 氣管切開(kāi)：阻塞部位在氣管上段；氣道內(nèi)痂皮和假膜脫落阻塞氣道73治療治療o(wú) 激光治療氣道阻塞：由腫瘤引起的氣道阻塞可用激光高頻刀治療o(wú) 擴(kuò)張器的應(yīng)用：對(duì)狹窄部位行擴(kuò)張術(shù)，然后安放金屬支架，可解除梗阻o 手術(shù)治療：喉、氣管腫瘤及其周?chē)∽?，引起氣道阻?4氣管支氣管異物氣管支氣管異物Heimlich手法75嘔吐物吸

21、入嘔吐物吸入76診斷o 有引起胃內(nèi)容物誤吸的基礎(chǔ)病因o 有嗆咳、喘息，及痰內(nèi)混有食物殘?jiān)黲 胸部聽(tīng)診可聞及喘鳴和濕羅音o 胸部影像檢查 可發(fā)現(xiàn)肺部斑片浸潤(rùn)影，偶亦見(jiàn)食物殘?jiān)跋駉 支氣管鏡檢查或氣管切開(kāi)吸出物可見(jiàn)食物殘?jiān)?7緊急處理o 呼吸困難者應(yīng)進(jìn)行氧療o(wú) 應(yīng)盡快行支氣管鏡檢查，吸除氣管內(nèi)異物o 吸入量大、有神志不清者，應(yīng)及時(shí)行氣管插氣管插管管，除盡管內(nèi)異物o 不主張作灌洗治療，因?yàn)樯倭抗嘞疮熜л^差，而灌洗量過(guò)大液體易于進(jìn)入肺外周，使病情加重 78機(jī)械通氣o 病情嚴(yán)重，明顯缺氧者經(jīng)氧療（FiO250%）而PaO2仍8.0kPa （60mmHg）o 給氧時(shí)應(yīng)注意加溫、濕化，防止呼吸道干燥，妨礙

22、分泌物引流89機(jī)械通氣機(jī)械通氣o 呼吸道燒灼傷病人，應(yīng)在未出現(xiàn)呼吸衰竭之前，盡早采用機(jī)械通氣90肺水腫的治療肺水腫的治療o(wú) 控制補(bǔ)液量，有條件的醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓（PAWP），若PAWP處于正常高限（1.6kPa），則應(yīng)限制補(bǔ)液量并給予強(qiáng)心劑。o 靜脈補(bǔ)充白蛋白制劑提高血漿膠體滲透壓 91控制感染控制感染o 呼吸道或全身繼發(fā)性感染是致死的主要原因，應(yīng)在充分引流前提下，針對(duì)病原菌，選擇有效抗生素。 92淹溺淹溺93淹溺淹溺o 淹溺是指人淹沒(méi)于水中，呼吸道被水堵塞，或因喉頭反射性痙攣，聲門(mén)緊閉引起窒息，近于死亡的一種狀態(tài)94診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷o 溺水史o 需識(shí)別僅為單純淹溺還是繼發(fā)于其

23、他疾病o 必須通過(guò)詳細(xì)檢查，方能作出鑒別診斷o 需警惕兇手殺人后將死者推入水中偽造淹溺現(xiàn)場(chǎng)的可能95治療現(xiàn)場(chǎng)急救治療現(xiàn)場(chǎng)急救o 快速將患者救出水面，注意保護(hù)頸椎，并觀察頸椎有無(wú)損傷o 清除口、鼻腔及呼吸道污物，保持呼吸道通暢o 將溺水者腹部放在援救者屈曲的膝上，取頭低足高位，排出呼吸道、肺及胃內(nèi)積水o 進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇，呼吸停止者行口對(duì)口人呼吸。心臟停跳者需同時(shí)行體外心臟按壓o 有條件應(yīng)立即吸氧96ICU監(jiān)護(hù)和治療監(jiān)護(hù)和治療o(wú) 檢查有無(wú)頸椎損傷及其他創(chuàng)傷，矛盾呼吸、肌肉松馳，血壓下降和心動(dòng)過(guò)速者，常提示可能有頸椎損傷，應(yīng)攝片確定診斷，并作相應(yīng)處理o 呼吸衰竭的治療 溺水者應(yīng)給氧療，如吸入高濃

24、度氧PaO2仍不能維持在60mmHg以上時(shí)，應(yīng)行氣管插管機(jī)械通氣治療o(wú) 低溫狀態(tài)的處理 嚴(yán)重低體溫提示淹溺時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，預(yù)后差，應(yīng)給予3032.5C的復(fù)溫治療o(wú) 避免缺氧性腦損害 包括氧療、腦部低溫，有腦水腫者，在循環(huán)穩(wěn)定情況下，應(yīng)給予甘露醇脫水治療 97治療治療o(wú) 抗感染治療 淹溺后發(fā)生肺部感染的可能性大，原則上應(yīng)給予青霉素靜脈滴注預(yù)防，療程35天。如感染較重可根據(jù)臨床表現(xiàn)及痰細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果，選擇有效抗生素o 對(duì)重癥淹溺，神態(tài)不清患者應(yīng)采用低溫療法和高壓氧療法o 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定98急性肺水腫99急性肺水腫Acute pulmonany edemao 肺水腫泛指過(guò)多的液

25、體自肺血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至肺間質(zhì)和肺泡引起的病理綜合征。o 早期表現(xiàn)為肺間質(zhì)水腫，如病情進(jìn)一步發(fā)展，則肺泡內(nèi)氣體被液體置換，形成肺泡水腫。o 肺水腫是常見(jiàn)的臨床綜合征，發(fā)生于多種疾病，常以急性呼吸衰竭形式出現(xiàn)o 臨床上一般分為心源性肺水腫與非心源性肺水腫兩大類。 100急性肺水腫的搶救o 體位o 吸氧o 嗎啡：35mgo 呋噻米o(hù) 硝酸甘油o 洋地黃o 茶堿o 其他治療101休克102臨床表現(xiàn)o 血壓120次/分o 意識(shí)障礙o 周?chē)h(huán)障礙o 尿量減少：20ml/h或80ml/4h103休克分類o 低血容量性休克o 心源性休克o 血管阻塞性休克o 分布性休克:包括感染性休克、過(guò)敏性休克等104處理o

26、快速診斷休克o 明確病因o 維持生命體征o 治療休克導(dǎo)致的病理生理改變o 維持重要器官之功能o 找出并糾正加重休克的病因105治療目標(biāo)（EGDT，目標(biāo)導(dǎo)向治療）o 維持重要器官的灌注o 每小時(shí)尿量30毫升(0.5ml/kg/h)以上o 平均動(dòng)脈壓65mmHg以上o 血乳酸盡快降低106監(jiān)測(cè)o ECGo BPo CVPo PICCo PCWP (Swan-Ganz)o 尿量病因治療o(wú) 針對(duì)休克的病因處理107108液體治療o(wú) 除了心因性休克外o 特別是低血容量休克及分布性休克o 晶體溶液: 生理鹽水、林格液o 膠體溶液: 全血、血漿、白蛋白109血管活性藥物o 去甲腎上腺素去甲腎上腺素o Dop

27、amineo Dobutamine: 心源性休克110并發(fā)癥預(yù)防與治療o(wú) 氧療o(wú) 糾正酸堿失衡o 治療心律失常o 洋地黃o 血管擴(kuò)張劑o 抗菌治療o(wú) 激素：氫化可的松，感染性休克o 抗凝治療免疫低下肺部感染的防治111感染治療的原則感染治療的原則o 盡快完成病原學(xué)方面的檢查o 盡快開(kāi)始治療o(wú) 如果無(wú)禁忌證，侵入性檢查盡早開(kāi)始112早感染治療的原則o 不同基礎(chǔ)疾病的ICH并發(fā)肺部感染，其病原體不同o 特殊病區(qū)的常見(jiàn)病原體作為合理選擇抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療的依據(jù)o 針對(duì)性選用抗菌藥物：殺菌劑、活性高、靜脈給藥、肺組織濃度高、毒性低、不易產(chǎn)生耐藥性o 重建免疫機(jī)制o 基礎(chǔ)疾病的治療o(wú) 根據(jù)病情考慮停用或

28、減量使用免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物113臨床處理步驟114ICH肺炎經(jīng)驗(yàn)治療有效繼續(xù)治療有效或確診基本檢查2472h無(wú)效特殊檢查（FOB等）、其他診斷性抗特殊病原體治療（參考療程、流行病學(xué)、X線，選擇安全、高效、方便的藥物。乳SMZco、抗病毒？抗真菌？）病情再評(píng)估確診選擇（特異）治療未確診診斷性治療（抗結(jié)核、真菌、病毒）呼吸衰竭M(jìn)VLB、NA人工氣道采樣自：何禮賢經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療o(wú) 細(xì)菌感染仍然是最常見(jiàn)的感染，特別是應(yīng)用激素或器官移植早期o 第一線選擇仍然是抗菌治療o(wú) 經(jīng)驗(yàn)性治療：1）病情嚴(yán)重程度 2）所在地區(qū)或醫(yī)院病原體耐藥性分布 3）既往藥物使用情況 4）注意腎功、血象等變化115經(jīng)驗(yàn)性抗感染

29、治療o(wú) 導(dǎo)管所致肺部感染加用萬(wàn)古霉素o 彌漫性或多發(fā)性肺實(shí)變，加用SMZco或紅霉素o 一線選擇一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗結(jié)核藥物o 抗特殊病原體只有在抗菌治療無(wú)效、臨床高度懷疑而又無(wú)法獲得明確的病原學(xué)診斷時(shí)才考慮應(yīng)用，簡(jiǎn)便易行、短期顯示療效、綜合考慮o 若對(duì)SMZco無(wú)反指征可優(yōu)先選用116機(jī)械通氣治療o(wú) 一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，積極采用機(jī)械通氣治療o(wú) 機(jī)械通氣參數(shù)的選擇一般按照ARDS設(shè)定117ICU肺部感染的預(yù)防o Ig缺乏或缺陷者補(bǔ)充Ig和給與高效價(jià)Igo CMV病毒血癥更昔洛韋o CF、支擴(kuò)、慢性鼻竇炎針對(duì)銅綠假單胞菌、曲霉的預(yù)防措施o 弓形體抗體由陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性乙胺嘧啶或磺胺嘧啶o 器

30、官移植、HIV/AIDS氟康唑預(yù)防真菌、戊烷瞇或SMZco預(yù)防卡氏肺孢子菌o 肺結(jié)核預(yù)防性化療，尤其是有肺結(jié)核病史、結(jié)核靜止性病灶，INH+PZA118免疫調(diào)節(jié)治療o(wú) 胸腺肽1（thymosin1）、白細(xì)胞介素（Interleukins）、G-CSF、GM-CSF和巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）、粒細(xì)胞輸注等o 目的:增加中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的數(shù)量，激活中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞的殺真菌活性，增強(qiáng)細(xì)胞免疫，縮短中性粒細(xì)胞減少癥的持續(xù)時(shí)間等o 目前關(guān)于免疫調(diào)節(jié)治療的臨床應(yīng)用研究資料有限119肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥120臨床特點(diǎn)o 突發(fā)呼吸困難o 胸痛o 咳嗽、咳血o 暈厥121122急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的常用指標(biāo)123 危險(xiǎn)分層指標(biāo)危險(xiǎn)分層指標(biāo) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)休克；低血壓休克；低血壓(收縮壓收縮壓15%)+溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) -+ 中危(3%15%)-+-住院治療 -+ 低危(180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100 109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡75歲127臨床常用溶栓藥物及用法o 尿激酶：負(fù)荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU