教學查房結(jié)腸癌

1、 外科外科 教學護理查房教學護理查房F日期：日期：2013-10-24 F地點：醫(yī)生辦公室地點：醫(yī)生辦公室 結(jié)腸癌是我們病區(qū)收治的主要病種之一，該病人高齡91歲，今天，我們利用中午的時間組織進行一次教學查房，查房主題是：結(jié)腸癌病人術(shù)前術(shù)后的護理。希望通過此次學習，使大家能較熟練的掌握整體護理相關(guān)知識、護理評估的方法、體格檢查的方法、護理計劃的書寫及運用護理程序進行工作的方法、熟悉結(jié)腸癌疾病相關(guān)知識、掌握結(jié)腸癌高齡病人術(shù)前術(shù)后護理內(nèi)容，更好地為病人提供優(yōu)質(zhì)護理。 下面先匯報一下病人的情況及制定的護理計劃： 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 患者一月前無明顯誘因下出現(xiàn)右腹部疼痛，無大便帶血，無里急后重，無腹脹感，

2、無嘔血黑便，無腹瀉便秘，無惡心嘔吐，于當?shù)蒯t(yī)院彩超檢查提示：右腹部升結(jié)腸區(qū)占位。門診查體擬升結(jié)腸腫瘤收入院。 既往史3年前因腸梗阻行手術(shù)治療，否認心臟病、糖尿病病史，無重大手術(shù)外傷及輸血史，否認乙肝、結(jié)核等傳染病病史，否認抽煙飲酒史。 家族史 否認家族性遺傳病史、腫瘤家庭史。 過敏史 否認食物，藥物過敏史 五方面評估：患者入院時，無咳嗽咳痰，精神體力可，大小便如常，睡眠一般(6-8h /晚)，體重無明顯改變。患者對自己病情不了解，家庭經(jīng)濟狀況尚可，社會支持良好。能積極配合手術(shù)檢查、治療及護理。病史簡介病史簡介 入院時：T：36.9、P：74次/分、R：17次/分、Bp：130/80 mmHg、

3、體重44Kg ；全身護理體格檢查未見明顯異常 器械檢查：彩超：右腹部升結(jié)腸區(qū)占位。 實驗室檢查：CEA（通大附院，2013-10-14）：51.4ng/ml。HGB111g/L。病史簡介病史簡介 患者入院后積極指導并協(xié)助其完善各項檢查，給予積極術(shù)前準備，于10月21號在全麻下行腹腔復雜粘連松解+小腸部分切除+右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后予ICU監(jiān)護，10-22返回病房，胃管、尿管、引流管,右頸內(nèi)深靜脈導管各一根留置暢。目前，患者術(shù)后第三天，未有肛門排氣，予1級護理、禁食，抗炎、止血、支持治療，加強病情觀察，做好?？谱o理、導管護理、安全護理和基礎(chǔ)護理。下面向大家匯報病人住院期間所制定的護理計劃2013-

4、10-152013-10-15 一、有受傷的危險一、有受傷的危險 【相關(guān)因素相關(guān)因素】與缺乏安全防護知識，視力、聽力減退有與缺乏安全防護知識，視力、聽力減退有關(guān)關(guān) 【護理目標【護理目標】患者住院期間環(huán)境安全并有保護措施，患患者住院期間環(huán)境安全并有保護措施，患者無意外損傷。者無意外損傷。 【護理措施護理措施】 1 1、保持地面干燥，拖地時擺放警示牌以防滑倒。、保持地面干燥，拖地時擺放警示牌以防滑倒。 2 2、保持室內(nèi)光線充足，物品擺放有序。、保持室內(nèi)光線充足，物品擺放有序。 3 3、多與患者接觸和交流，了解患者心理狀態(tài)及日常生、多與患者接觸和交流，了解患者心理狀態(tài)及日常生活所需，建議家屬在患者活

5、動或外出時陪伴。活所需，建議家屬在患者活動或外出時陪伴。 4 4、介紹病區(qū)環(huán)境及安全相關(guān)隱患及呼叫鈴、應(yīng)急鈴的、介紹病區(qū)環(huán)境及安全相關(guān)隱患及呼叫鈴、應(yīng)急鈴的使用。使用。 5 5、病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的位置。、病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的位置。 【護理評價護理評價】20132013-10-1610-16 二二 、知識缺乏、知識缺乏 【相關(guān)因素相關(guān)因素】與患者未經(jīng)歷過此類手術(shù)有關(guān)與患者未經(jīng)歷過此類手術(shù)有關(guān) 【護理目標護理目標】患者及家屬五日內(nèi)能復述術(shù)前準備的意義與方法患者及家屬五日內(nèi)能復述術(shù)前準備的意義與方法 【護理措施護理措施】 1、評估患者知識缺乏的程度，理解力和文化水平、評估患

6、者知識缺乏的程度，理解力和文化水平 2、講解術(shù)前注意保暖，防止感冒、講解術(shù)前注意保暖，防止感冒 3、教會病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范、教會病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范 4、講解術(shù)前準備的內(nèi)容（如備皮、灌腸、藥物過敏試驗）的方法和、講解術(shù)前準備的內(nèi)容（如備皮、灌腸、藥物過敏試驗）的方法和意義意義 5、講解術(shù)前、講解術(shù)前8小時禁食，小時禁食，4小時禁飲的目的小時禁飲的目的 6、講解術(shù)后留置各導管的意義、講解術(shù)后留置各導管的意義 【護理評價護理評價】10-20患者家屬能復述術(shù)前準備的意義與方法患者家屬能復述術(shù)前準備的意義與方法20132013-10-2210-22 三三

7、、舒適度改變、舒適度改變 【相關(guān)因素相關(guān)因素】與術(shù)后管道留置、疼痛有關(guān)與術(shù)后管道留置、疼痛有關(guān) 【護理目標護理目標】患者三天內(nèi)自訴舒適感增加?；颊呷靸?nèi)自訴舒適感增加。 【護理措施護理措施】 1 1、評估患者的疼痛時間，性質(zhì)，患者對疼痛的耐受力，、評估患者的疼痛時間，性質(zhì)，患者對疼痛的耐受力， 2 2、告知患者關(guān)于管道留置時間、目的、及注意事項。、告知患者關(guān)于管道留置時間、目的、及注意事項。 3 3、做好患者的解釋工作，正確使用鎮(zhèn)痛泵，、做好患者的解釋工作，正確使用鎮(zhèn)痛泵， 4 4、分散病人注意力，如讓病人深呼吸，看電視，交談等。、分散病人注意力，如讓病人深呼吸，看電視，交談等。 5 5、保持

8、病房空氣清新，溫度適宜，一般室溫在、保持病房空氣清新，溫度適宜，一般室溫在25 25 為宜，為為宜，為患者創(chuàng)造一個良好舒適的休息環(huán)境?；颊邉?chuàng)造一個良好舒適的休息環(huán)境。 6 6、指導患者咳嗽時正確保護切口方法，以減輕疼痛和防止傷口、指導患者咳嗽時正確保護切口方法，以減輕疼痛和防止傷口撕裂，撕裂， 7 7、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛藥物。、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛藥物。 【護理評價護理評價】2012013 3-10-2210-22四、清理呼吸道低效四、清理呼吸道低效 【相關(guān)因素】與無力咳嗽有關(guān)【相關(guān)因素】與無力咳嗽有關(guān) 【護理目標】患者三天內(nèi)自主咳嗽、咳痰?！咀o理目標】患者三天內(nèi)自主咳嗽、咳痰。 【

9、護理措施】【護理措施】 1.1.評估病人不能咳痰的原因評估病人不能咳痰的原因 2. 2.觀察痰液的量、色、性質(zhì)觀察痰液的量、色、性質(zhì) 3. 3.術(shù)后術(shù)后6 6小時協(xié)助病人改變體位小時協(xié)助病人改變體位 4. 4.示范教會病人有效咳嗽咳痰的方法示范教會病人有效咳嗽咳痰的方法 5. 5.術(shù)后予以協(xié)助翻身拍背，從下到上，由外向內(nèi)，輕輕拍打術(shù)后予以協(xié)助翻身拍背，從下到上，由外向內(nèi)，輕輕拍打 6. 6.協(xié)助病人保護傷口協(xié)助病人保護傷口 【護理評價】【護理評價】2012013 3-10-2210-22五、潛在并發(fā)癥：出血五、潛在并發(fā)癥：出血 【 相關(guān)因素】與術(shù)中止血不完善或縫合不嚴密有關(guān)相關(guān)因素】與術(shù)中止血

10、不完善或縫合不嚴密有關(guān) 【護理目標】患者住院期間發(fā)生出血時能得到及時的發(fā)現(xiàn)和妥【護理目標】患者住院期間發(fā)生出血時能得到及時的發(fā)現(xiàn)和妥善處理善處理 【護理措施】【護理措施】 1 、術(shù)后術(shù)后1530min巡視病人巡視病人1次。次。 2、密切觀察病情：嚴密觀察病人的生命體征，包括血壓、密切觀察病情：嚴密觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化 3、密切觀察和記錄引流液的量、顏色、和性質(zhì)；如有異常，、密切觀察和記錄引流液的量、顏色、和性質(zhì)；如有異常，須及時通知醫(yī)生處理。須及時通知醫(yī)生處理。 4、密切觀察切口敷料的情況，如有滲血，及時通知醫(yī)生更、

11、密切觀察切口敷料的情況，如有滲血，及時通知醫(yī)生更換，給予正確的處理。換，給予正確的處理。 5、注意認真聽取患者的不適主訴，及時匯報，定期監(jiān)測血、注意認真聽取患者的不適主訴，及時匯報，定期監(jiān)測血常規(guī)。常規(guī)。 2012013 3-10-2210-22 六、潛在并發(fā)癥：感染 【相關(guān)因素】與手術(shù)創(chuàng)傷及各種管道留置有關(guān) 【護理目標】患者住院期間能及時發(fā)現(xiàn)感染的征象且積極配合醫(yī)生處理。 【護理措施】 1、評估患者易感染的原因 2、監(jiān)測生命體征及化驗結(jié)果的變化 3、禁食期間，給予口腔護理一天兩次，減少細菌的繁殖 4、講解控制探視的意義，防止交叉感染 5、觀察切口敷料、引流管周圍皮膚的情況，如有滲血、滲液及時

12、匯報醫(yī)生換藥 6、遵醫(yī)囑正確使用抗生素 7、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范2013-10-24 12：00患者情況匯報：患者患者，沈淑珍，女，91歲，診斷為“升結(jié)腸癌”，10-15入院， 10月21號在全麻下行腹腔復雜粘連松解+小腸部分切除+右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后予皮下止痛泵鎮(zhèn)痛。今日為術(shù)后第三天，胃管、尿管、腹腔引流管、右頸內(nèi)深靜脈導管各一根留置，醫(yī)囑予一級護理、禁食，抗炎、止血、支持治療中。生命體征生命體征：體溫：36.8；脈搏：72次/分，,呼吸18次/分血壓：136/76mmHg。體格檢查體格檢查：患者頭發(fā)干燥，眼瞼正常，瞳孔對光反射良好，胃管一根在位暢，置入長度55cm,鼻腔粘膜完好，口腔粘

13、膜完好，無異味，頸部活動良好，深靜脈導管一根在位暢，置入12cm,肺部聽診無痰鳴音，腹部術(shù)區(qū)敷料外觀干燥無滲出，腹部外觀無彭隆，觸診無腹痛，無反跳痛，聽診無腸鳴音，叩診無明顯移動性濁音，患者未有肛門排氣。引流管一根在位暢，外露30cm，引流管出皮膚處無紅腫滲出；尿管一根，在位暢，外露29cm，尿道口清潔，尿袋內(nèi)約有黃色尿液200ml，四肢活動度良好，無明顯水腫。全身皮膚完好。皮下鎮(zhèn)痛泵運行正常，穿刺局部無滲血滲液。心理狀態(tài)心理狀態(tài)：患者神志清楚，精神狀態(tài)佳，患者家屬知曉各管道留置的目的、意義及相關(guān)注意事項，能積極配合治療護理。夜間睡眠時間約6-8小時。實驗室檢查實驗室檢查：10-22白細胞10

14、.65*109、HGB111g/L,血糖10.94mmol/l。1、潛在并發(fā)癥：出血，感染，吻合口瘺2、有皮膚完整性受損的危險3、舒適度改變：與管道留置有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與不能正常攝取飲食及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)一、病情觀察 1、監(jiān)測血壓的變化、監(jiān)測血壓的變化 2 、觀察觀察體溫的變化體溫的變化 3、注意觀察切口敷料滲出情況，注意保護腹壁切口并注意觀察、注意觀察切口敷料滲出情況，注意保護腹壁切口并注意觀察有無腹痛，腹脹，腹部增大等腹部情況。同時觀察引流液的量有無腹痛，腹脹，腹部增大等腹部情況。同時觀察引流液的量及性質(zhì)，保持引流管的通暢，避免扭曲受壓，如引流液量多，及性質(zhì)，保持引流管的通

15、暢，避免扭曲受壓，如引流液量多，且為鮮紅色時，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。且為鮮紅色時，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。 4、根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血生化、血常規(guī)的結(jié)果，如有異常及時匯報醫(yī)、根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血生化、血常規(guī)的結(jié)果，如有異常及時匯報醫(yī)生。生。 5、全身皮膚的情況，特別是骶尾部。、全身皮膚的情況，特別是骶尾部。下一步護理重點下一步護理重點二二、基礎(chǔ)護理、基礎(chǔ)護理 1、保持病室空氣清新，開窗通風2次/天；保持床單元清潔、平整、干燥； 2、每日兩次做好口腔護理及會陰護理。 3、做好活動指導及指導其正確咳嗽。 4、保持床單元整潔干凈，每2h翻身一次。 5、協(xié)助患者洗臉、擦浴，每周洗頭一次；保持皮膚清潔、干燥，出汗多時，及時

16、更換衣被三、管道護理胃腸減壓的護理胃腸減壓的護理1、告知病人及家屬留置胃腸減壓管對疾病恢復的重要作用，切忌自行拔除2、妥善固定胃管，嚴密觀察胃液色、量及性狀并準確記錄,術(shù)后2448h引流出少量血液，應(yīng)視為正常，如引出大量血液應(yīng)立即報告醫(yī)生處理3、保持引流通暢，每天沖洗兩次,發(fā)現(xiàn)引流不暢時立即用少量生理鹽水沖洗并及時回抽，檢查胃管有無血塊堵塞，隨時查看負壓引流器有無漏氣，減壓是否有效等。4、胃腸減壓管應(yīng)保留56天，以減少吻合口張力，以利愈合，肛門排氣后遵醫(yī)囑方可拔出。尿管的護理尿管的護理1、告知患者及家屬留置尿管的重要性，切忌不可自行拔出2、留置尿管期間密切觀察尿液的顏色、性狀、量，必要時記錄2

17、4小時尿量3、留置尿管期間做好會陰護理，2次每天，下床活動時尿袋不可高于恥骨聯(lián)合處，妥善固定于褲腿上，防止逆行感染引流管護理引流管護理1、告知患者引流管留置的必要性，不可自行拔出2、翻身時保持引流管在位通暢，防止折疊，扭曲，下床活動是引流袋不可高于留置管道處，防止逆行感染，每日更換引流袋3、密切觀察引流液的顏色、量及性狀，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常時，及時匯報醫(yī)生于處理深靜脈導管的護理深靜脈導管的護理告知導管留置的目的及注意事項告知導管留置的目的及注意事項每天評估置管處情況及留置的必要性每天評估置管處情況及留置的必要性每周更換敷貼兩次，有滲血等及時更換每周更換敷貼兩次，有滲血等及時更換結(jié)腸癌結(jié)腸癌(

18、colon cancer)(colon cancer) 是胃腸道中常見的惡是胃腸道中常見的惡性腫瘤之一，近性腫瘤之一，近2020年來，年來，由于人們生活方式、飲食由于人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變發(fā)病率明顯上結(jié)構(gòu)的改變發(fā)病率明顯上升，目前居惡性腫瘤發(fā)病升，目前居惡性腫瘤發(fā)病率第率第4 4位，以位，以41-5041-50歲年齡歲年齡組發(fā)病率最高，男女比例組發(fā)病率最高，男女比例為為2 2：1 1。 1飲食習慣 發(fā)生與高脂肪、高蛋白和低纖維飲食有一定相關(guān)性；此外，過多攝入腌制食品可增加腸道中致癌物質(zhì)誘發(fā)大腸 2、遺傳因素：有家族史，常見的有家族性多發(fā)性息肉病及家族性無息肉結(jié)直腸綜合征，此類人發(fā)生大腸癌

19、的機會遠高于正常人 3、癌前病變 多數(shù)大腸癌來自仙流癌變，其中以絨毛狀腺瘤及家族性腸息肉病癌變率最高，而近年來大腸的某些慢性炎癥改變，如潰瘍性結(jié)腸炎 （1）排便習慣與糞便性狀的改變：常為最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。（2）腹痛：定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛。（3）腹部腫塊：多為瘤體本身，腫塊堅硬，呈結(jié)節(jié)狀。（4）腸梗阻癥狀：一般為結(jié)腸癌的晚期癥狀。多表現(xiàn)為慢性低位不完全性腸梗阻，主要表現(xiàn)是腹脹和便秘，腹部脹痛為陣發(fā)性絞痛。左側(cè)結(jié)腸癌有時可以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。（5）全身癥狀：由于慢性失

20、血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等引起，可表現(xiàn)為貧血、消瘦、乏力、低熱等。（6）癌腫病理類型和部位的不同，臨床表現(xiàn)（鏈接表：左半、右半結(jié)腸癌臨床癥狀比較，見最后）也有區(qū)別：右半結(jié)腸腔大，以腫塊型和潰瘍型多見，易出血、感染；以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)。左半結(jié)腸腔小，內(nèi)容物為固體、半固體，浸潤型居多，易致腸腔狹窄；以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。 結(jié)腸癌早期癥狀多較輕或不明顯，常被患者忽視，也易漏診。故對中年以上患者有下列表現(xiàn)時應(yīng)提高警惕，考慮有無結(jié)腸癌的可能： 近期內(nèi)出現(xiàn)排便習慣改變（如便秘、腹瀉或排便不暢）、持續(xù)腹部不適、隱痛或腹脹； 糞便隱血試驗持續(xù)陽性； 糞便變稀，或帶有血液

21、和粘液； 腹部可捫及腫塊； 原因不明的貧血、乏力或體重減輕等。實驗室檢查： （1）大便隱血試驗：可作為高危人群的初篩方法及普查手段。 （2）血液檢查：CEA測定對大腸癌的診斷有一定價值。: (1)X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查：是診斷結(jié)腸癌的重要檢查手術(shù)。影像學檢查（2）B超和CT檢查（3）內(nèi)鏡檢查：可通過直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，觀察病灶的部位，并可在直視下獲取活組織行病理檢查，是診斷大腸癌最有效、可靠的方法。手術(shù)治療1、結(jié)腸癌根治性手術(shù)2、姑息性手術(shù)3、結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的處理非手術(shù)治療1、化療2、放療3、中醫(yī)藥治療4局部介入等治療（1）右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)

22、腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端1520公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動脈組的淋巴結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合（縫閉結(jié)腸斷端）。 （2）左半結(jié)腸切除術(shù) 適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙 狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合。（3）橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。 （4）乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除 根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。 不能作根治術(shù)的手術(shù)原則 腫瘤局部侵潤廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除時，若腸管已梗阻或不久可能梗阻，可用腫瘤遠側(cè)與近側(cè)