急性缺血性腦卒中早期血管重建策略

1、急性腦梗死研究的歷史演變1933年，Tillett和Garner從C族-溶血性鏈球菌中制取鏈激酶1946年，Mcfarlane和Pilling從人尿中提取尿激酶1958年，溶栓治療應(yīng)用于腦梗死治療1982年，Korninger報(bào)告了組織纖溶酶元激活劑(t-PA)的犬實(shí)驗(yàn)結(jié)果1985年， t-PA用于治療人體急性心肌梗死1991年，血液稀釋療法證實(shí)無(wú)效1995年，NINDS研究證實(shí)rtPA有效1996年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床1999年， PROACT研究 證實(shí)動(dòng)脈溶栓對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞有效2004年，MERCI取栓裝置問(wèn)世2008年，ECASS延長(zhǎng)時(shí)間窗、Penumbra等多種機(jī)械再通手段應(yīng)用

2、Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64Yi Long Wang, International Journal of Stroke, 2007,2:211-213. Top 5 of mortality from 2004 to 2005 in China (1/100,0

3、00)中國(guó)每年新發(fā)卒中中國(guó)每年新發(fā)卒中 200200萬(wàn)萬(wàn)缺血性卒中缺血性卒中 65%65%我國(guó)腦血管病特征Kim A S , Johnston S C Circulation 2011;124:314-323在中國(guó),中風(fēng)更容易導(dǎo)致死亡率增加我國(guó)腦血管病特征Dramatic Recovery in Acute Ischemic Stroke Is AssociatedDramatic Recovery in Acute Ischemic Stroke Is AssociatedWith Arterial Recanalization Grade and SpeedWith Arterial Re

4、canalization Grade and SpeedStroke. 2012;43:2998-3002前瞻性研究 255例病例 IV和/或IA血管重建是關(guān)鍵再通程度及時(shí)間是再通程度及時(shí)間是影響預(yù)后的關(guān)鍵影響預(yù)后的關(guān)鍵急性缺血性卒中：與時(shí)間賽跑血管重建的時(shí)間窗與方法0-4.5 小時(shí) IV-tPA0-6 小時(shí) IA-tPA0-8 小時(shí) 機(jī)械碎栓取栓超過(guò)8小時(shí)IV t-PA（0-3小時(shí)）: 證實(shí)有效關(guān)鍵證據(jù) ：NINDS 試驗(yàn)(0-3 hours)90天恢復(fù)良好率增加30%癥狀性顱內(nèi)出血率增加 0.6-6.4%, 其中半數(shù)后果嚴(yán)重或致死死亡率無(wú)變化Stroke. 2010; 41: 2381-2

5、390.靜脈溶栓獲益IV t-PA 3-4.5 小時(shí):歐洲經(jīng)驗(yàn)ECASS III trial IV rt-PA vs placebo at 3-4.5hrs post-strokePrimary outcome = mRS 0-1 at 90 daysAlteplase = 52.4% (2.4% sICH)Placebo = 45.2% (0.2% sICH)Additional exclusion criteriaAge 80yrsUse of warfarin (regardless of INR)Combination of prior stroke + diabetesNIHSS s

6、core 25Hacke W et al: N Engl J Med 359:1317, 2008靜脈溶栓治療最佳治療快捷、適合任何級(jí)別卒中中心發(fā)病3-4.5h內(nèi)適用嚴(yán)重的中風(fēng)療效差基線(xiàn)NIHSS 10或者出現(xiàn)MCA高密度征預(yù)后不佳大血管病變血管再通率低梗死面積大的患者更容易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化血管再通率低 M1段再通率13% Alexandrov CLOTBUST, NEJM 2004; 351: 2170-8靜脈溶栓治療治療率低美國(guó)靜脈溶栓比例4-6.4%22% 發(fā)病3h內(nèi)就診3.4%發(fā)病3-4.5h內(nèi)就診我國(guó)靜脈溶栓率1.6%21.5%發(fā)病3h以?xún)?nèi)就診其中12.6%符合溶栓條件不能溶栓的原因病情

7、原因既往藥物或手術(shù)原因血檢驗(yàn)結(jié)果靜脈溶栓禁忌CT發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯占位效應(yīng)伴中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位（大面積梗塞）、急性低密度病灶或腦溝消失大于MCA供血范圍的1/3，昏迷卒中癥狀在治療開(kāi)始前迅速好轉(zhuǎn)的NIHSS大于25分6周內(nèi)有卒中史癲癇起病既往有腦出血、腫瘤、SAH、AVM或動(dòng)脈瘤病史者估計(jì)為膿毒栓子栓塞的近期急性心梗相關(guān)的心包炎近期（30天內(nèi)）手術(shù)、實(shí)質(zhì)臟器穿刺活檢史近期（30天內(nèi)）顱外傷、內(nèi)臟損傷或潰瘍史肯定的活動(dòng)性潰瘍、感染性腸炎或潰瘍性結(jié)腸炎及腸憩室任何近期（30天內(nèi)）活動(dòng)性出血史遺傳性或獲得性出血素質(zhì)者，血小板小于100000/mm3，血球壓積小于25%，口服抗凝者INR大于1.7

8、妊娠期、哺乳期和前30天分娩者其他嚴(yán)重疾患或估計(jì)生命不足1年者其他肯定的溶栓風(fēng)險(xiǎn)大者，如淀粉樣腦血管病不能控制的高血壓需要排除血糖異常引起Kleindorfer et al, Stroke 2004; 35: e27-e29Stroke. 2012 Jun;43(6):1591-5. Epub 2012 Mar 22.Stroke. 2011,1658血管內(nèi)治療的優(yōu)勢(shì)不適宜靜脈溶栓治療或無(wú)效者依然適用時(shí)間窗延長(zhǎng)至8小時(shí),后循環(huán)更久神經(jīng)功能殘障明顯者適用(NIHSS16)提示著頸部或顱內(nèi)大血管閉塞血管內(nèi)途徑目前比較公認(rèn)對(duì)以下情況有效：大血管閉塞導(dǎo)致的腦卒中IV t-PA后癥狀無(wú)改善大的血栓栓塞事

9、件預(yù)計(jì)殘余神經(jīng)功能缺損較嚴(yán)重主要的方法溶栓機(jī)械取栓支架成形術(shù)動(dòng)脈溶栓發(fā)病6h以?xún)?nèi)靜/動(dòng)脈聯(lián)合溶栓IA溶栓：PROACT II研究證實(shí)了動(dòng)脈溶栓對(duì)于發(fā)病6個(gè)小時(shí)以?xún)?nèi)由于大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的急性缺血性腦梗死的安全性和有效性Stroke 2002; 33:1557-1567Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II Study: A randomized controlled trial. JAMA. 1999;282:20

10、03-2011.mRS8分初級(jí)終點(diǎn)81.6% 血管再通率3.2% 產(chǎn)品相關(guān)嚴(yán)重不良事件次級(jí)終點(diǎn)癥狀性顱內(nèi)出血: 11.2%臨床癥狀改善25% 達(dá)到mRS=258%出院NIHSS減少4分以上beforeafterrecanalizationmRS 0-2ICH69.5%36%9.8%72.4%37.9%7%81.6%25%11.2%5%45% (mRS 0-1)100%90.9%50%9%Nov 2010N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1214300N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1214300陰性結(jié)果NIHSS

11、20分大動(dòng)脈閉塞適合病例適合病例陰性結(jié)果NIHSS20分大動(dòng)脈閉塞N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1214300N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1214300總體策略栓塞機(jī)械取栓為主微導(dǎo)絲、支架、取栓裝置狹窄繼發(fā)血栓溶栓取栓血管成形術(shù)溶栓比例低的原因院內(nèi)診斷延誤(診療流程)就診不及時(shí)(科普宣教)醫(yī)生教育方法選擇延誤時(shí)間長(zhǎng)Onset-to-needle 180 minDoor-to-Needle 116 minImaging-to-needle 90 minAnalysis of results From the

12、 Chinese National Stroke Registry. Stroke. 2011,1658盡量減少院內(nèi)延誤時(shí)間至關(guān)重要盡量減少院內(nèi)延誤時(shí)間至關(guān)重要多模式MR成像組織成像形態(tài)學(xué)變化灌注成像血流儲(chǔ)備變化血管成像閉塞或狹窄DWIPWIMRA多模式CT影像組織掃描形態(tài)學(xué)變化灌注掃描血流儲(chǔ)備變化血管掃描閉塞或狹窄CTPCTCTA一站式DSA影像組織成像形態(tài)學(xué)變化灌注成像血流儲(chǔ)備變化血管成像閉塞或狹窄DynaCTCBVDSATime is BrainTime is Brain治療方式選擇流程患者就診，由急診分診患者就診，由急診分診懷疑急性腦卒中，應(yīng)立即通知急診卒中小組（神經(jīng)科醫(yī)生和神經(jīng)介入醫(yī)

13、生）懷疑急性腦卒中，應(yīng)立即通知急診卒中小組（神經(jīng)科醫(yī)生和神經(jīng)介入醫(yī)生）卒中小組快速評(píng)價(jià)卒中小組快速評(píng)價(jià),行行 CT/MR卒中小組討論決定治療方案梗死梗死 4.5 hrs4.5hrs梗死梗死 8hrs手術(shù)/藥物治療方式治療方式:IV tPA#治療方式治療方式:IA 介入治療介入治療:機(jī)械或動(dòng)脈溶栓機(jī)械或動(dòng)脈溶栓P/D Mismatch: 機(jī)械取栓大血管閉塞,有溶栓禁忌后循環(huán)*24 hrs 昏迷#沒(méi)有改善，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為動(dòng)脈機(jī)械取栓等治療沒(méi)有改善，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為動(dòng)脈機(jī)械取栓等治療*如果證實(shí)為基底動(dòng)脈閉塞，建議急診血管成形術(shù)或支架成形術(shù)如果證實(shí)為基底動(dòng)脈閉塞，建議急診血管成形術(shù)或支架成形術(shù)懷疑為后循環(huán)腦梗死，治療時(shí)間窗可以延長(zhǎng)至懷疑為后循環(huán)腦梗死，治療時(shí)間窗可以延長(zhǎng)至24小時(shí)小時(shí)病變血管殘余狹窄超過(guò)病變血管殘余狹窄超過(guò)70%,且影響遠(yuǎn)端灌注時(shí)且影響遠(yuǎn)端灌注時(shí),行血管成形術(shù)行血管成形術(shù)出血出血無(wú)效理想的模式出現(xiàn)癥狀長(zhǎng)海醫(yī)院腦血管中心120急救社區(qū)醫(yī)院血管評(píng)估溶栓治療影像排查血管內(nèi)干預(yù)病房治療未好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)卒中分級(jí)救治網(wǎng)絡(luò)高級(jí)卒高級(jí)卒中中心中中心初級(jí)卒初級(jí)卒中中心中中心初級(jí)卒初級(jí)卒中中心中中心初級(jí)卒初級(jí)卒中中心中中心社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院CorePenumbra卒中診療團(tuán)隊(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生