兒科病史采集和病例分析

1、.兒科 熊甜甜. 診療思維 主訴 問(wèn)診 體查 輔助檢查 初步診斷（包括伴發(fā)?。?鑒別診斷 治療與預(yù)防.兒科病史采集一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史.主要癥狀、部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間主要癥狀、部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間 要精煉，要精煉，2020字字 盡量不用診斷學(xué)名稱盡量不用診斷學(xué)名稱 與診斷相對(duì)應(yīng)與診斷相對(duì)應(yīng) 如：發(fā)熱10天，咳嗽5天。 驚厥1次。 咳嗽15天，皮疹10天，惡心嘔吐7天， 腹痛腹瀉5天。主訴: 本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間；.現(xiàn)病史：小兒特點(diǎn) +主訴 病因或誘因； 主要癥狀特點(diǎn)； 病情的演變過(guò)程； 伴隨癥狀； 有意義的陰性癥狀； 治療經(jīng)過(guò)； 病后一般情況。定系統(tǒng)定疾病定嚴(yán)重

2、程度及鑒別.其他病史 既往史 過(guò)去疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血過(guò)去疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、過(guò)敏史史、過(guò)敏史 （與本次疾病有關(guān)的系統(tǒng)應(yīng)予回顧（與本次疾病有關(guān)的系統(tǒng)應(yīng)予回顧 ) ) 個(gè)人史 出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、預(yù)防接種史出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、預(yù)防接種史 新生兒新生兒 - - 出生史出生史 腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良 - - 喂養(yǎng)史喂養(yǎng)史 佝僂病、代謝病佝僂病、代謝病 - - 生長(zhǎng)發(fā)育史生長(zhǎng)發(fā)育史 傳染病、結(jié)核病傳染病、結(jié)核病 - - 預(yù)防接種史預(yù)防接種史家族史 父母年齡、職業(yè)、健康和疾病父母年齡、職業(yè)、健康和疾病 ( (代謝性疾病應(yīng)記錄父母婚姻和家系情況）代謝性

3、疾病應(yīng)記錄父母婚姻和家系情況） .兒科病史采集注意事項(xiàng) 病史采集要準(zhǔn)確。 態(tài)度要和藹親切，語(yǔ)言通俗易懂，注重與家長(zhǎng)的溝通。 尊重家長(zhǎng)和孩子的隱私并為其保密。 不可先入為主，不能用暗示的言語(yǔ)或語(yǔ)氣來(lái)誘導(dǎo)家長(zhǎng)主觀期望的回答。.兒科病史采集的特殊性小兒年齡 家長(zhǎng)及監(jiān)護(hù)人的護(hù)理家長(zhǎng)及監(jiān)護(hù)人的態(tài)度反復(fù)問(wèn)，多人問(wèn) .病例分析患兒，男，8個(gè)月，2013年12月20日入院。主訴：發(fā)熱、咳嗽、喘息7天，加重伴呼吸困難2天現(xiàn)病史及既往史： 病史詢問(wèn)、詢問(wèn)結(jié)果、病史分析體格檢查：檢查內(nèi)容及目的、檢查結(jié)果門(mén)診資料. 病因和誘因：有無(wú)受涼，家庭中有無(wú)感冒患者 發(fā)熱、咳嗽、喘息的特點(diǎn) 伴隨癥狀：是否有嘔吐、腹瀉、腹脹、煩

4、躁、嗜睡、驚厥、面色和口唇發(fā)紺，水腫 既往有無(wú)喘息史，是否有濕疹史，有無(wú)哮喘及特應(yīng)性體質(zhì)家族史 是否有嗆咳和異物吸入史 既往有無(wú)反復(fù)肺部感染和喘息史 是否有結(jié)核接觸史 是否有青紫或活動(dòng)后青紫.現(xiàn)病史：患兒于7天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6，無(wú)寒戰(zhàn)抽搐，伴流清涕、咳嗽，為間斷單聲咳嗽，無(wú)喘息，無(wú)聲嘶，無(wú)犬吠樣咳嗽，無(wú)吐瀉，自服感冒藥和退熱藥（具體不詳）治療，患兒仍有低熱，咳嗽逐漸加重，咳劇時(shí)伴嘔吐胃內(nèi)容物二次，量不多，非噴射狀，無(wú)咖啡渣樣內(nèi)容物，有痰不易咳出，出現(xiàn)喘息，無(wú)呼吸困難，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為“支氣管炎”，給予頭孢呋辛靜滴4天，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，2天前患兒出現(xiàn)呼吸困難，伴喘憋，間.斷口周發(fā)青

5、，半天前出現(xiàn)煩躁不安，伴顏面水腫，伴腹脹、尿少，排稀便，每日2-3次，未見(jiàn)粘液膿血便，今來(lái)我院就診后收治我科，自起病以來(lái)，患兒精神、食欲和睡眠欠佳，大便如前所訴，小便外觀無(wú)異常，體重?zé)o明顯變化。既往史：足月順產(chǎn)，生后無(wú)窒息，生長(zhǎng)發(fā)育正常，按計(jì)劃接種各類(lèi)疫苗，既往體健，否認(rèn)疾病史和喘息史，否認(rèn)傳染病接觸史，否認(rèn)疫苗及哮喘家族史，否認(rèn)先天性心臟病史，否認(rèn)異物吸入史。.呼吸道癥狀及病情發(fā)展 感染部位發(fā)病年齡及癥狀 病原體陰性伴隨癥狀及既往史 排除部分疾病煩躁、水腫、尿少 并發(fā)癥.生長(zhǎng)發(fā)育、有無(wú)缺氧呼吸困難體征、氣管位置、肺部體征是否有卡疤意識(shí)狀態(tài)，前囟張力心臟體征腹部體征.體溫37，呼吸62次/分，

6、脈搏170次/分，體重8kg，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育中等，神志清楚，哭鬧煩躁，顏面以及眼瞼輕度水腫，前囟平軟，呼吸急促，可見(jiàn)鼻翼扇動(dòng)，可見(jiàn)吸氣三凹征，口周發(fā)紺，左上臂可見(jiàn)卡疤一枚。咽充血，氣管居中，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)一致，兩肺叩診清音，雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在中等量中細(xì)濕羅音及哮鳴音，心率170次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹脹，肝肋下3cm可觸及，質(zhì)軟，邊鈍，脾肋下未及，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音3次/分，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。.血常規(guī)示：WBC8.5109/L，N0.55，L0.45，Hb110g/L，RBC4.21012/L，PLT187109/L。CRP 18mg/L胸部正位片

7、：兩肺紋理增多，右肺內(nèi)帶可見(jiàn)斑片狀陰影，肺門(mén)不大，心膈（-）.初步診斷及診斷依據(jù)1.支氣管肺炎 呼吸道癥狀 肺部體征 胸片表現(xiàn)2.心力衰竭 水腫、尿少、煩躁 呼吸頻率、心率、心臟聽(tīng)診、眼瞼水腫、肝臟觸診.入院治療抗感染：細(xì)菌，病毒抗炎平喘：糖皮質(zhì)激素，2受體激動(dòng)劑，膽堿能受體阻斷劑改善呼吸困難：吸痰，吸氧解除心衰：強(qiáng)心，利尿其他對(duì)癥：鎮(zhèn)靜，退熱等.進(jìn)一步檢查 檢查內(nèi)容 血、尿、便常規(guī)，血生化，ESR，CRP 血?dú)?PPD，TB-Ab 痰培養(yǎng)，呼吸道病毒病原學(xué)檢測(cè) 心臟彩超，腹部B超 . 檢查結(jié)果 血常規(guī)WBC9.6109/L，N0.52，L0.48，Hb115g/L，PLT204109/L。C

8、RP 26mg/L。ESR 8mm/h。 血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧下）：pH7.32，PaCO252mmHg，PaO256mmHg，AB18mmol/L，SB19.6mmol/L，BE -3mmol/L，SaO2 86.8%。 PPD及TB-Ab陰性 呼吸道合胞病毒陽(yáng)性，痰培養(yǎng)陰性 心臟彩超提示卵圓孔未閉，腹部B超提示肝肋下3.2cm，余未見(jiàn)異常。.輔檢分析 血常規(guī)、痰培養(yǎng)、CRP 呼吸道病原學(xué)檢測(cè) 血?dú)夥治?PPD 心臟彩超病原菌呼吸衰竭排除結(jié)核排除先心.診療經(jīng)過(guò) 患兒仍有發(fā)熱，體溫38.5左右，伴有咳嗽、喘息和喘憋，呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，可見(jiàn)三凹征，肺部可聞及大量喘鳴音及濕羅音。給予頭孢孟多靜滴及利巴韋林霧化抗感染，吸氧、吸痰、鎮(zhèn)靜、解痙