機械通氣如何規(guī)范撤機實用教案

1、目錄目錄(ml)撤機失敗的原因撤機篩查試驗(shyn)自主呼吸試驗(shyn)(SBT )氣道評估尋找SBT失敗的原因術(shù)后機械通氣患者的撤機長期機械通氣(PMV ) 的撤機第1頁/共40頁第一頁，共41頁。撤機失敗(shbi)的原因機械通氣大于24h嘗試撤機失敗的患者，應(yīng)尋找所有可能引起撤機失敗的原因，尤其是那些潛在的、可逆的原因，常見的原因包括(boku):神經(jīng)系統(tǒng)因素 呼吸系統(tǒng)因素代謝因素心血管因素心理因素第2頁/共40頁第二頁，共41頁。神經(jīng)系統(tǒng)因素: 位于(wiy)腦干的呼吸中樞功能失常，可以是結(jié)構(gòu)上的（如腦干中風(fēng)或中樞性窒息）, 也可以是代謝方面的（如電解質(zhì)紊亂或鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)）代謝性

2、或藥物性因素也可導(dǎo)致外周神經(jīng)功能失常第3頁/共40頁第三頁，共41頁。呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌方面包括廢用性肌萎縮嚴重的神經(jīng)(shnjng)性肌病神經(jīng)(shnjng)肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物等藥物導(dǎo)致的肌病等第4頁/共40頁第四頁，共41頁。第5頁/共40頁第五頁，共41頁。代謝因素：營養(yǎng)(yngyng)、電解質(zhì)和激素都是影響呼吸肌功能的代謝因素營養(yǎng)(yngyng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝和肌肉功能的減退第6頁/共40頁第六頁，共41頁。攝食過度使CO2 產(chǎn)生過多, 進一步增加了呼吸肌的通氣負荷，故適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持能夠(nnggu)增加撤機成功率 電解質(zhì)缺乏也可損害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水

3、平可增加跨膈壓第7頁/共40頁第七頁，共41頁。心血管因素: 對心功能儲備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭(xn l shui ji)，其可能的機制包括: 自主呼吸時代謝增加使循環(huán)的負荷增加膈肌收縮使血液從腹腔轉(zhuǎn)移至胸腔，導(dǎo)致回心血量增加胸腔負壓增加左心室后負荷第8頁/共40頁第八頁，共41頁。心理因素: 恐懼(kngj)和焦慮是導(dǎo)致撤機失敗的非呼吸因素第9頁/共40頁第九頁，共41頁。呼吸機撤離(chl) 推薦意見10 對機械通氣大于24 h 不能撤機的患者, 應(yīng)盡快(jnkui)尋找原因。(B 級)第10頁/共40頁第十頁，共41頁。撤機篩查試驗(shyn) 導(dǎo)致機械通氣的

4、病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進行撤機的篩查試驗，篩查試驗包括4 項內(nèi)容： 導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除 氧合指標(zhbio) 血流動力學(xué)穩(wěn)定 有自主呼吸的能力第11頁/共40頁第十一頁，共41頁。導(dǎo)致機械通氣的病因(bngyn)好轉(zhuǎn)或被祛除氧合指標: PaO2FiO2 150300 mmHg; PEEP58 cmH2O；FiO20.40；pH 7.25；對于COPD 患者：pH 7.30, FiO2 50 mmHg第12頁/共40頁第十二頁，共41頁。血流動力學(xué)穩(wěn)定無心肌缺血動態(tài)變化臨床(ln chun)上無明顯低血壓不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺 510 gkg

5、-1min-1）有自主呼吸的能力第13頁/共40頁第十三頁，共41頁。 臨床醫(yī)師的經(jīng)驗影響撤機的過程(guchng)及結(jié)果 臨床常發(fā)生過早撤機或延遲撤機，增加再插管率 再插管使患者的VAP增加8 倍，死亡風(fēng)險增加6 12 倍第14頁/共40頁第十四頁，共41頁。不必要地延長機械通氣時間增加患者感染和出現(xiàn)(chxin)其他并發(fā)癥的風(fēng)險不同類型ICU患者中再插管率的變化范圍是4% 23%，在精神和NS疾病患者中可高達33%第15頁/共40頁第十五頁，共41頁。呼吸機撤離(chl) 推薦意見11實施機械通氣的原因被除后應(yīng)開始進行(jnxng)撤機篩查試驗。(A 級)第16頁/共40頁第十六頁，共41

6、頁。自主呼吸(hx)試驗(SBT ) 符合篩查標準(biozhn)的患者并不一定能夠成功撤機 需要對患者的自主呼吸能力作出進一步判斷，目前較準確的預(yù)測撤機方法是3 min SBT, 包括 3 min T管試驗 CPAP 5 cmH2OPSV試驗第17頁/共40頁第十七頁，共41頁。 實施3 min SBT期間，醫(yī)師應(yīng)在床旁密切觀察患者的生命體征，當(dāng)患者情況超出下列(xili)指標時應(yīng)中止SBT，轉(zhuǎn)為機械通氣： 淺快呼吸指數(shù)（RVR） 8 次/min 或35 次/min；第18頁/共40頁第十八頁，共41頁。心率 140 次/min 或變化(binhu) 4 ml/kg；SaO2 0.90第19

7、頁/共40頁第十九頁，共41頁。 3 min自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30120 min, 如患者能夠耐受則可以預(yù)測撤機成功，準備拔除(bch)氣管插管 通過SBT 30120min 的患者至少有77% 可以成功撤機第20頁/共40頁第二十頁，共41頁。導(dǎo)致SBT 失敗的原因有多種，但應(yīng)注意氣管插管引起的不適或CPAP 伺服閥不敏感(mngn)觸發(fā)不良這些醫(yī)源性因素第21頁/共40頁第二十一頁，共41頁。常用(chn yn)的耐受SBT 標準50%第22頁/共40頁第二十二頁，共41頁。呼吸機撤離 推薦(tujin)意見12通過撤機篩查試驗(shyn)的患者, 應(yīng)進行SBT。(A級)第23頁

8、/共40頁第二十三頁，共41頁。氣道評估(pn ) 拔管失敗的原因與撤機失敗的原因不同 撤機失敗常指不能中斷呼吸機支持 拔管失敗的原因多見于上氣道梗阻或患者氣道保護(boh)能力差、不能咳痰。 氣管拔管后上氣道梗阻的風(fēng)險增加與機械通氣的時間、女性、創(chuàng)傷和反復(fù)性創(chuàng)傷性插管有關(guān)第24頁/共40頁第二十四頁，共41頁。 氣道通暢程度的評價: 機械通氣時，將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏, 可以用來評估上氣道的開放程度（氣囊漏氣試驗） 出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者可以使用(shyng)類固醇和(或) 腎上腺素也可用無創(chuàng)通氣和(或) 氦氧混合氣治療, 而不需重新插管第25頁/共40頁第二十五頁，共41頁。

9、如果漏氣量較低，也可在拔管前24 h 使用類固醇和（或）腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴應(yīng)注意，漏氣量變(lingbin)低可能是由于分泌物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致，而非上氣道水腫狹窄當(dāng)漏氣量低的患者拔管時，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開設(shè)備）準備好第26頁/共40頁第二十六頁，共41頁。 氣道保護能力的評價: 患者的氣道保護能力對拔管成功是至關(guān)重要的 對患者的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要(xyo)吸痰的頻率（吸痰頻率應(yīng) 2 h/次或更長）第27頁/共40頁第二十七頁，共41頁。在神經(jīng)肌肉(jru)病變和脊髓損傷的患者中，有較好的咳嗽能力時預(yù)示可以拔管第28頁/共40頁第二

10、十八頁，共41頁。呼吸機撤離 推薦(tujin)意見13對通過SBT 的患者應(yīng)評估氣道通暢程度(chngd)和保護能力。(B 級)第29頁/共40頁第二十九頁，共41頁。尋找SBT失敗(shbi)的原因 SBT失敗后應(yīng)立即尋找原因，常見原因有： 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用不足 血容量(rngling)不足 支氣管痙攣 心肌缺血第30頁/共40頁第三十頁，共41頁。 當(dāng)SBT失敗的原因(yunyn)糾正后, 每日可進行1 次SBT, 沒有必要1 d 內(nèi)多次反復(fù)的進行SBT 呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù), 因此, 1 d 內(nèi)頻繁的SBT 對患者沒有幫助。 研究表明, SBT 的失敗原因(yunyn)常是呼

11、吸系統(tǒng)機械力學(xué)的異常，而這些異常不可能迅速恢復(fù)第31頁/共40頁第三十一頁，共41頁。 SBT失敗后，機械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平 保證患者的呼吸肌得到充分休息，可以(ky)大大縮短訓(xùn)練的時間 NPPV可以(ky)避免氣管插管，也可幫助有創(chuàng)通氣的撤離第32頁/共40頁第三十二頁，共41頁。呼吸機撤離 推薦(tujin)意見14若SBT 失敗，應(yīng)給予(jy)充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。(A 級)第33頁/共40頁第三十三頁，共41頁。術(shù)后機械(jxi)通氣患者的撤機 術(shù)后患者24 h 內(nèi)不能脫機的主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療有可能縮短機械通氣的時間

12、 手術(shù)后患者的呼吸驅(qū)動力不夠時, 可應(yīng)用(yngyng)A/CV 模式 對那些短時間內(nèi)恢復(fù)自主呼吸的患者，可降低通氣支持水平，盡快撤機第34頁/共40頁第三十四頁，共41頁。呼吸機撤離 推薦(tujin)意見15術(shù)后機械(jxi)通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案。(A 級)第35頁/共40頁第三十五頁，共41頁。長期機械(jxi)通氣(PMV ) 的撤機 除非有明確的不可逆疾病證據(jù)，撤機失敗3個月者即為PMV PMV 患者很少采用每日SBT，常使用輔助通氣模式并逐步降低呼吸機條件以鍛煉患者的呼吸肌。通常(tngchng)大約在通氣支持條件降低到一半時，患者可轉(zhuǎn)換到SBT 步驟第36頁/共40頁第三十六頁，共41頁。 撤機鍛煉過程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)留在患者身邊，給予心理(xnl)支持并避免不必要的肌肉疲勞第37頁/共40頁第三十七頁，共41頁。呼吸機撤離 推薦(tujin)意見16PMV 患者應(yīng)采用逐步降低機械通氣(tng q)水平和逐步延長自主呼吸時間的撤機策略。(B 級)第38頁/共40頁第三十八頁，共41頁。Thanks !第39頁/共40頁第三十九頁，共41頁。謝謝您的觀看(gunkn)！第40頁/共40頁第四十頁，共41頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)目錄。