機(jī)械通氣常用模式實(shí)用教案

1、主要主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容 氣道管理氣道管理1機(jī)械通氣機(jī)械通氣 2并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理 3第1頁(yè)/共96頁(yè)第一頁(yè)，共97頁(yè)。氣道管理氣道管理(gunl) 人工氣道 : 氣管插管;氣管切開(kāi) 2. 氣管導(dǎo)管的維護(hù) （1）保持導(dǎo)管通暢(tngchng) （2）導(dǎo)管保護(hù) （3）導(dǎo)管套囊維護(hù):套囊內(nèi)壓25mmHg第2頁(yè)/共96頁(yè)第二頁(yè)，共97頁(yè)。第3頁(yè)/共96頁(yè)第三頁(yè)，共97頁(yè)。插管的選擇(xunz) 由于氣道阻力與管徑半徑的4次方成反比關(guān)系，因此成人氣管插管的直徑(zhjng)不應(yīng)小于7mm，直徑(zhjng)8mm最佳。 一方面可降低機(jī)械通氣時(shí)高流速模式對(duì)氣道產(chǎn)生的壓力；另一方面可減少撤機(jī)過(guò)程中患

2、者自主呼吸中額外的呼吸功。第4頁(yè)/共96頁(yè)第四頁(yè)，共97頁(yè)。 阻力(zl)=粘滯性長(zhǎng)度8 半徑4第5頁(yè)/共96頁(yè)第五頁(yè)，共97頁(yè)。氣管(qgun)插管的位置的判定 根據(jù)(gnj)導(dǎo)管刻度，雙肺聽(tīng)診及雙側(cè)呼吸動(dòng)度可確定第6頁(yè)/共96頁(yè)第六頁(yè)，共97頁(yè)。氣管(qgun)插管的位置 有約10%氣管內(nèi)插管的位置不正確，常見(jiàn)太淺（球囊位于聲門(mén)附近）或太深（進(jìn)入一側(cè)主支氣管，以右側(cè)多見(jiàn)），因此，在插管時(shí)完全依賴(lài)聽(tīng)診器判定氣管插管的位置并不可靠(kko)，需常規(guī)進(jìn)行床旁胸片來(lái)判定插管的位置 第7頁(yè)/共96頁(yè)第七頁(yè)，共97頁(yè)。第8頁(yè)/共96頁(yè)第八頁(yè)，共97頁(yè)。主要主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容 氣道管理氣道管理1機(jī)

3、械通氣機(jī)械通氣 2并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理 3第9頁(yè)/共96頁(yè)第九頁(yè)，共97頁(yè)。機(jī)械通氣(tng q)工作原理與分類(lèi)機(jī)械通氣(tng q)模式與功能機(jī)械通氣(tng q)連接方式與選擇機(jī)械通氣(tng q)參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)機(jī)械通氣(tng q)應(yīng)用策略第10頁(yè)/共96頁(yè)第十頁(yè)，共97頁(yè)。 定義(dngy) 機(jī)械通氣是臨床上利用機(jī)械輔助通氣的方式，達(dá)到(d do)維持、改善和糾正患者因諸多原因所致的急/慢性重癥呼吸衰竭（包括通氣衰竭,氧合衰竭 ，ventilatory and oxygenation failure）的一種治療措施。 第11頁(yè)/共96頁(yè)第十一頁(yè)，共97頁(yè)。第12頁(yè)/共96頁(yè)第十二頁(yè)，共

4、97頁(yè)。機(jī)械通氣的病理生理(shngl)目的1 機(jī)械通氣是危重病患者重要的生命支持手段，其病理生理目的主要包括以下幾個(gè)方面：支持肺泡通氣 使肺泡通氣量達(dá)到正常水平，將動(dòng)脈(dngmi)二氧化碳分壓水平維持在基本正常的范圍內(nèi)； 但對(duì)于顱內(nèi)高壓病人，往往需要肺泡通氣量高于正常水平，使動(dòng)脈(dngmi)二氧化碳水平低于正常，以降低顱內(nèi)高壓； 而對(duì)于ARDS患者，應(yīng)采用低于正常的肺泡通氣量，實(shí)施允許性高碳酸血癥，以達(dá)到防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的目的。第13頁(yè)/共96頁(yè)第十三頁(yè)，共97頁(yè)。機(jī)械通氣的病理生理(shngl)目的2 改善(gishn)或維持動(dòng)脈氧合 在適當(dāng)吸入氧濃度的條件下，使動(dòng)脈血氧飽和度90

5、（相當(dāng)于動(dòng)脈氧分壓60mmHg）。由于組織氧輸送是由動(dòng)脈氧分壓、血紅蛋白濃度和心輸出量共同決定的，過(guò)分的強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈氧分壓達(dá)到正常水平對(duì)機(jī)體并無(wú)益處。第14頁(yè)/共96頁(yè)第十四頁(yè)，共97頁(yè)。機(jī)械通氣的病理生理(shngl)目的3 維持或增加肺容積 吸氣末肺臟的充分膨脹，即維持吸氣末肺容積，可預(yù)防(yfng)和治療肺不張及其相關(guān)的氧合、順應(yīng)性、防御機(jī)制異常。通過(guò)應(yīng)用呼氣末正壓，維持或增加功能殘氣量，可用于治療術(shù)后低氧血癥和ARDS等。 減少呼吸功 機(jī)械通氣做功使患者呼吸肌肉做功減少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或組織的氧供。第15頁(yè)/共96頁(yè)第十五頁(yè)，共97頁(yè)。機(jī)械通氣(tng q)的臨床目標(biāo) 糾

6、正低氧血癥 通過(guò)改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧; 糾正急性呼吸性酸中毒 糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒，但動(dòng)脈二氧化碳分壓并非一定(ydng)要降至正常水平； 緩解呼吸窘迫 緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫； 防止或改善肺不張；第16頁(yè)/共96頁(yè)第十六頁(yè)，共97頁(yè)。機(jī)械(jxi)通氣的臨床目標(biāo) 防止或改善呼吸肌疲勞； 保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性； 減少全身和心肌氧耗； 降低顱內(nèi)壓 通過(guò)控制性的過(guò)度(gud)通氣，降低顱內(nèi)壓； 促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定 胸壁完整性受損的情況下，機(jī)械通氣可促進(jìn)胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺的膨脹。 第17頁(yè)/共96頁(yè)第十七頁(yè)，共97頁(yè)。機(jī)械通氣(t

7、ng q)分類(lèi)1 按使用(shyng)類(lèi)型: 控制性; 輔助性 按使用(shyng)途徑: 胸外; 胸內(nèi):有創(chuàng);無(wú)創(chuàng)第18頁(yè)/共96頁(yè)第十八頁(yè)，共97頁(yè)。機(jī)械(jxi)通氣分類(lèi)2 按吸 呼氣(h q)相切換方式 定壓型:壓力切換 定容型:容量切換 定時(shí)型:時(shí)間切換第19頁(yè)/共96頁(yè)第十九頁(yè)，共97頁(yè)。機(jī)械通氣(tng q)分類(lèi)3 按通氣頻率(pnl) 常頻 高頻 第20頁(yè)/共96頁(yè)第二十頁(yè)，共97頁(yè)。機(jī)械(jxi)通氣分類(lèi)4 按不同的連接方式 無(wú)創(chuàng) 有創(chuàng) 按使用對(duì)象 嬰兒(yng r)型 小兒型 成人型第21頁(yè)/共96頁(yè)第二十一頁(yè)，共97頁(yè)。 機(jī)械通氣工作原理與分類(lèi) 機(jī)械通氣模式與功能 機(jī)械通

8、氣連接(linji)方式與選擇 機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié) 機(jī)械通氣應(yīng)用策略第22頁(yè)/共96頁(yè)第二十二頁(yè)，共97頁(yè)?？刂?kngzh)通氣（controlled ventilaiotn, CV） CV是指呼吸機(jī)完全替代患者(hunzh)的自主呼吸，其呼吸頻率、潮氣量或氣道壓力、吸呼比及吸氣流速均按予設(shè)值進(jìn)行。 該模式通常用于嚴(yán)重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者(hunzh)。它可最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲勞恢復(fù)。第23頁(yè)/共96頁(yè)第二十三頁(yè)，共97頁(yè)?？刂?kngzh)通氣（controlled ventilation，CV） 呼吸(hx)機(jī)完全代替病人的自主呼吸(hx) 壓力第24頁(yè)/

9、共96頁(yè)第二十四頁(yè)，共97頁(yè)?？刂?kngzh)通氣（controlled ventilaiotn, CV） 但如參數(shù)設(shè)置不當(dāng)時(shí)，常發(fā)生通氣過(guò)度或通氣不足，當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)及增強(qiáng)時(shí)常發(fā)生人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象。 應(yīng)用CV時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易致呼吸肌萎縮而產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴(lài)，因此，只要情況許可，應(yīng)盡量采用部分通氣支持，而不用(byng)完全通氣支持-CV模式。第25頁(yè)/共96頁(yè)第二十五頁(yè)，共97頁(yè)?？刂?kngzh)通氣（controlled ventilaiotn, CV） 目前常采用的有容量控制模式（volume control, VC）和壓力控制模式（pressure control, PC）兩種形式。 VC

10、是在選擇呼吸機(jī)每次給予固定潮氣量的模式下進(jìn)行通氣(tng q)，氣道壓力在不同呼吸周期之間都可能不同； PC則是固定每次呼吸周期中吸氣時(shí)相的壓力，但因患者氣道阻力的變化，不同呼吸周期之間的潮氣量也存在一定漂移，即潮氣量為不確定參數(shù)。第26頁(yè)/共96頁(yè)第二十六頁(yè)，共97頁(yè)。輔助(fzh)通氣（Assisted ventilaiton AV） AV是患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)輸氣以輔助通氣。 AV為同步部分通氣，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)潮氣量、頻率及吸呼比進(jìn)行輸氣。壓力切換型呼吸機(jī)提供(tgng)壓力輔助，而容積切換型則提供(tgng)容積輔助。 AV是最常使用的基本模式，正確使用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)好恰當(dāng)?shù)某睔饬考坝|發(fā)

11、靈敏度。第27頁(yè)/共96頁(yè)第二十七頁(yè)，共97頁(yè)。輔助(fzh)通氣-assisted ventilation,AV依靠依靠(yko)(yko)病人的自主呼吸來(lái)觸發(fā)，病人的自主呼吸來(lái)觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的參數(shù)提供患者呼吸呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的參數(shù)提供患者呼吸關(guān)鍵：預(yù)設(shè)關(guān)鍵：預(yù)設(shè)(y sh)Vt(y sh)Vt（P)P)及及triggertrigger要適當(dāng)要適當(dāng)?shù)?8頁(yè)/共96頁(yè)第二十八頁(yè)，共97頁(yè)。輔助(fzh)-控制通氣（Assist-control ventilation, A-CV） A-CV是AV及CV的結(jié)合，患者吸氣負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)輸氣，并決定通氣頻率(pnl)。當(dāng)患者無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸頻率(p

12、nl)低于機(jī)內(nèi)預(yù)置頻率(pnl)時(shí)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率(pnl)及潮氣量進(jìn)行輸氣，即有觸發(fā)時(shí)為AV，無(wú)觸發(fā)時(shí)為CV。大多數(shù)呼吸機(jī)A-CV是按容積切換模式設(shè)計(jì)的。第29頁(yè)/共96頁(yè)第二十九頁(yè)，共97頁(yè)。輔助(fzh)/控制通氣-A/C第30頁(yè)/共96頁(yè)第三十頁(yè)，共97頁(yè)。同步(tngb)間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV） SIMV是在設(shè)置合適指令頻率、潮氣量、吸氣時(shí)間或流速以及觸發(fā)靈敏度等的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)指令對(duì)患者提供正壓通氣，兩次指令之間的呼吸為患者的自主呼吸，而且指令通氣與患者的自主呼吸同步。此模式可

13、依據(jù)(yj)病情需要提供從0100%之間的支持，屬于部分通氣支持。第31頁(yè)/共96頁(yè)第三十一頁(yè)，共97頁(yè)。同步間歇指令(zhlng)通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV） SIMV既保留了自主呼吸(hx)功能，又在逐漸降低呼吸(hx)機(jī)輔助支持的水平，因而有利撤機(jī)；既可作為長(zhǎng)期通氣支持的方式，也是準(zhǔn)備撤機(jī)前使用的序貫?zāi)Ｊ剑虼俗顬槌Ｓ?。?2頁(yè)/共96頁(yè)第三十二頁(yè)，共97頁(yè)。同步間歇指令同步間歇指令(zhlng)(zhlng)通氣通氣-SIMVSIMV第33頁(yè)/共96頁(yè)第三十三頁(yè)，共97頁(yè)。壓力支持(zhch)通氣（p

14、ressure support ventilation PSV ）呼吸機(jī)在患者吸氣觸發(fā)后按預(yù)設(shè)(y sh)壓力提供壓力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。其特點(diǎn)是氣流提供方式與患者自主呼吸力學(xué)相協(xié)調(diào)，同步性能良好。PSV可保持患者自主呼吸，僅提供部分通氣支持，可長(zhǎng)期使用，常作為撤機(jī)前的過(guò)度，同SIMV一樣，為最常用的模式之一。第34頁(yè)/共96頁(yè)第三十四頁(yè)，共97頁(yè)。壓力支持(zhch)通氣（pressure support ventilation PSV ） 但應(yīng)用PSV需調(diào)整好觸發(fā)靈敏度及壓力支持(zhch)水平，因在患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)改變PSV水平，

15、就會(huì)發(fā)生通氣不足。 另外，PSV靠觸發(fā)通氣，無(wú)觸發(fā)時(shí)可發(fā)生窒息，故中樞趨動(dòng)不足或不穩(wěn)定者，不應(yīng)使用此模式。第35頁(yè)/共96頁(yè)第三十五頁(yè)，共97頁(yè)。壓力支持(zhch)通氣（PSV）第36頁(yè)/共96頁(yè)第三十六頁(yè)，共97頁(yè)。持續(xù)(chx)氣道正壓（Continuous positive airway pressure, CPAP） CPAP是在自主呼吸的條件(tiojin)下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)在氣道內(nèi)給予一個(gè)正壓氣流，使其在吸/呼時(shí)相均保持正壓。它優(yōu)點(diǎn)為增加肺泡內(nèi)壓，防止肺泡塌陷，增加功能殘氣，提高氧合，改善肺順應(yīng)性及擴(kuò)張上氣道。第37頁(yè)/共96頁(yè)第三十七頁(yè)，共97頁(yè)。持續(xù)持續(xù)(chx)(chx)

16、氣道正壓氣道正壓-CPAP-CPAP第38頁(yè)/共96頁(yè)第三十八頁(yè)，共97頁(yè)。雙相氣道正壓（Bi-level positive airway pressure, BiPAP） BiPAP則是在CPAP的基礎(chǔ)上，在呼/吸時(shí)相提供水平不同的高低兩種壓力，通過(guò)兩種壓力水平間轉(zhuǎn)換(zhunhun)，引起呼吸容量變化，達(dá)到輔助通氣目的。這兩種模式在有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)通氣的條件下均可實(shí)施。第39頁(yè)/共96頁(yè)第三十九頁(yè)，共97頁(yè)。雙水平雙水平(shupng)氣道正壓通氣氣道正壓通氣 第40頁(yè)/共96頁(yè)第四十頁(yè)，共97頁(yè)。機(jī)械通氣(tng q)的功能 PEEP:呼氣末正壓 增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量,使肺泡 動(dòng)脈氧分壓差

17、( 2)減少,改善通氣/血流(/)比例,有利于氧向血液內(nèi)彌散,增加氧合; 對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布(fnb)產(chǎn)生有利影響 使萎陷的肺泡復(fù)張,并在呼氣末保持肺泡的開(kāi)放 增加肺順應(yīng)性,減少呼吸功。 第41頁(yè)/共96頁(yè)第四十一頁(yè)，共97頁(yè)。 應(yīng)用的不利影響有: 減少回心血量和心輸出量,因而(yn r)減少重要臟器的血流灌注; 增加中心靜脈壓和顱內(nèi)壓。 第42頁(yè)/共96頁(yè)第四十二頁(yè)，共97頁(yè)。 機(jī)械通氣工作原理與分類(lèi) 機(jī)械通氣模式與功能 機(jī)械通氣連接方式與選擇(xunz) 機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié) 機(jī)械通氣應(yīng)用策略第43頁(yè)/共96頁(yè)第四十三頁(yè)，共97頁(yè)。無(wú)創(chuàng)連接(linji) 接口( ji ku)或

18、口含管 口鼻面罩 鼻罩 喉罩第44頁(yè)/共96頁(yè)第四十四頁(yè)，共97頁(yè)。有創(chuàng)連接(linji) 氣管(qgun)插管 經(jīng)鼻 經(jīng)口 氣管(qgun)切開(kāi)第45頁(yè)/共96頁(yè)第四十五頁(yè)，共97頁(yè)。連接(linji)方式的選擇 病情急緩程度 機(jī)械通氣治療時(shí)間 是否(sh fu)需反復(fù)接受機(jī)械通氣治療 氣道分泌物多寡 意識(shí)狀況 氣道梗阻的部位第46頁(yè)/共96頁(yè)第四十六頁(yè)，共97頁(yè)。 機(jī)械通氣工作原理與分類(lèi) 機(jī)械通氣模式與功能 機(jī)械通氣連接方式與選擇(xunz) 機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié) 機(jī)械通氣應(yīng)用策略第47頁(yè)/共96頁(yè)第四十七頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)潮氣量的設(shè)置(shzh) 潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時(shí)首先要考慮的

19、問(wèn)題。 容量控制通氣時(shí)，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般(ybn)為515ml/kg，目前主張小潮氣量68ml/kg。第48頁(yè)/共96頁(yè)第四十八頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)潮氣量的設(shè)置(shzh) 潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積(rngj)、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。第49頁(yè)/共96頁(yè)第四十九頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)潮氣量的設(shè)置(shzh) 氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過(guò)程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過(guò)30cmH2O。 對(duì)于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定( j

20、udng)于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于812ml/kg。 第50頁(yè)/共96頁(yè)第五十頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)機(jī)械通氣(tng q)頻率的設(shè)置 設(shè)定呼吸機(jī)的機(jī)械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓目標(biāo)水平和患者自主呼吸能力等因素。 對(duì)于成人(chng rn)，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到820次/分。對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。第51頁(yè)/共96頁(yè)第五十一頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)機(jī)械(jxi)通氣頻率的設(shè)置 另外(ln wi)，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過(guò)快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)

21、源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。 機(jī)械通氣1530分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。 第52頁(yè)/共96頁(yè)第五十二頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)吸氣流速(li s)的設(shè)置 許多呼吸機(jī)需要設(shè)定吸氣流速。吸氣流速的設(shè)置應(yīng)注意以下問(wèn)題：容量控制/輔助通氣時(shí)，如患者無(wú)自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿(mǎn)足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨床(

22、ln chun)醫(yī)師重視。 壓力控制通氣時(shí)，吸氣峰值流速是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流速受呼吸機(jī)性能的限制。 第53頁(yè)/共96頁(yè)第五十三頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)置(shzh) 機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。 存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣(x q)相配合，以保證兩者同步。一般吸氣(x q)需要0.81.2秒，吸呼比為11.52。第54頁(yè)/共96頁(yè)第五十四頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)置(shzh) 對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長(zhǎng)、吸呼比較高，可提高平均氣道壓

23、力，改善氧合。但延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。 吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時(shí)間過(guò)短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床(ln chun)應(yīng)用中需注意。第55頁(yè)/共96頁(yè)第五十五頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)氣流模式(msh)的設(shè)置 許多(xdu)呼吸機(jī)有多種氣流模式可供選擇。 常見(jiàn)的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。第56頁(yè)/共96頁(yè)第五十六頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)氣流模式(msh)的設(shè)置 氣流模式的選擇只適用于容量(rngling)控制通氣模式，容量(rngling)控制通氣中，有關(guān)氣流模式比較的研究較少，從現(xiàn)有資料來(lái)

24、看，當(dāng)潮氣量和吸氣時(shí)間/呼吸時(shí)間一致的情況下，不同的氣流模式對(duì)患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類(lèi)似的。當(dāng)然，容量(rngling)控制通氣時(shí)，習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。 壓力控制通氣時(shí)，呼吸機(jī)均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平。 。 第57頁(yè)/共96頁(yè)第五十七頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)吸入氧濃度(nngd)的設(shè)置 機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動(dòng)脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。 由于(yuy)吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于5060。但是，在吸入氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考

25、慮氣道和肺泡壓力過(guò)高對(duì)肺的損傷作用。第58頁(yè)/共96頁(yè)第五十八頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)吸入氧濃度(nngd)的設(shè)置 對(duì)于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分(chngfn)鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動(dòng)脈氧飽和度8890。第59頁(yè)/共96頁(yè)第五十九頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)觸發(fā)(chf)靈敏度的設(shè)置 目前，呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)機(jī)制有壓力(yl)觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機(jī)和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上。 一般情況下，壓力(yl)觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5-1.5cmH20，而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在13升/分。第60頁(yè)/共96頁(yè)

26、第六十頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)觸發(fā)(chf)靈敏度的設(shè)置 根據(jù)初步的臨床研究，與壓力觸發(fā)相比(xin b)，采用流量觸發(fā)能夠進(jìn)一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。 值得注意的是，觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)于敏感時(shí)，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動(dòng)觸發(fā)，反而令患者不適。 第61頁(yè)/共96頁(yè)第六十一頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)呼氣(h q)末正壓的設(shè)置 應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。 另外，呼氣末正壓還能抵銷(xiāo)內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣(x q)觸發(fā)功。 但是呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低。第62頁(yè)/共96頁(yè)第六

27、十二頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)呼氣(h q)末正壓的設(shè)置 呼氣末正壓水平的設(shè)置理論上應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平，臨床(ln chun)上應(yīng)用較為困難。 最佳的氧合,最小的循環(huán)干擾第63頁(yè)/共96頁(yè)第六十三頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測(cè)(jin c)和報(bào)警設(shè)置 呼吸機(jī)通過(guò)不同部位監(jiān)測(cè)氣道壓力，其根本目的是監(jiān)測(cè)肺泡內(nèi)壓力。 常見(jiàn)的測(cè)壓部位有呼吸機(jī)內(nèi)、Y管處和隆突。測(cè)壓部位離肺泡越遠(yuǎn)，測(cè)定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大。當(dāng)病人吸氣觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次降低，而當(dāng)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次升高。只有當(dāng)氣流流率為

28、零時(shí)，各個(gè)(gg)部位的壓力才相同。900C呼吸機(jī)的測(cè)壓部位在呼吸機(jī)內(nèi)，而Newport和Drag呼吸機(jī)的測(cè)壓部位在Y管。 第64頁(yè)/共96頁(yè)第六十四頁(yè)，共97頁(yè)。峰值(fn zh)壓力 峰值壓力是呼吸機(jī)送氣過(guò)程(guchng)中的最高壓力。 容量控制通氣時(shí)，峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性和氣道阻力類(lèi)似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來(lái)說(shuō)，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時(shí)的峰值壓力比其它氣流模式高。第65頁(yè)/共96頁(yè)第六十五頁(yè)，共97頁(yè)。峰值(fn zh)壓力 壓力控制通氣時(shí)，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減

29、速( jin s)氣流，吸氣早期為達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平,呼吸機(jī)提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平13cmH20。第66頁(yè)/共96頁(yè)第六十六頁(yè)，共97頁(yè)。平臺(tái)(pngti)壓力 平臺(tái)壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥均關(guān)閉(gunb)，氣流為零）時(shí)的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近。第67頁(yè)/共96頁(yè)第六十七頁(yè)，共97頁(yè)。平均(pngjn)壓力 平均壓力為整個(gè)呼吸周期(zhuq)的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。第68頁(yè)/共96頁(yè)第六十八頁(yè)，共97頁(yè)。報(bào)警(bo jng)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié) 容量報(bào)警: TV; MV 壓力

30、報(bào)警: 高壓; 低壓(dy) 呼吸頻率報(bào)警: 過(guò)高; 過(guò)低 窒息時(shí)間:20秒第69頁(yè)/共96頁(yè)第六十九頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)參數(shù)(cnsh)的調(diào)整使用機(jī)械通氣后,應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化,根據(jù)呼吸機(jī)上的監(jiān)測(cè)和報(bào)警參數(shù),尤其是測(cè)定的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果( ji gu)及其發(fā)展趨勢(shì)來(lái)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。第70頁(yè)/共96頁(yè)第七十頁(yè)，共97頁(yè)。為達(dá)到并維持(wich)2目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整: 嚴(yán)重呼吸衰竭機(jī)械通氣患者氧合的目標(biāo)值通常為在2 60%情況下,2 60,2 90%; 更高的2和2常需付出(fch)很高的代價(jià)。第71頁(yè)/共96頁(yè)第七十一頁(yè)，共97頁(yè)。為達(dá)到(d do)并維持2目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整: 糾正嚴(yán)

31、重低氧血癥的措施(cush)有: 增加2,盡快糾正嚴(yán)重缺氧,使2和2達(dá)目標(biāo)值以后,再逐漸降低2; 加用,從352開(kāi)始逐漸增加,直至達(dá)目標(biāo)值; 第72頁(yè)/共96頁(yè)第七十二頁(yè)，共97頁(yè)。為達(dá)到(d do)并維持2目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整: 延長(zhǎng)吸氣時(shí)間,增加值,直至反比通氣; 增加潮氣量; 降低氧耗(如止驚、退熱、鎮(zhèn)靜等); 增加氧輸送量(糾正嚴(yán)重(ynzhng)貧血、休克、心衰及心律失常,增加心輸出量)。第73頁(yè)/共96頁(yè)第七十三頁(yè)，共97頁(yè)。為維持恰當(dāng)(qidng)2和目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整: 對(duì)于慢性呼吸性酸中毒患者來(lái)說(shuō),2只要能降至60以下(yxi),7 .30,已可認(rèn)為達(dá)目標(biāo)值。 2下降的

32、速度不宜過(guò)快,在23內(nèi)使其降至目標(biāo)值即可,以避免2過(guò)快排出,而慢性貯存的碳酸氫鹽來(lái)不及排出,致使發(fā)生代謝性堿中毒,或發(fā)生呼吸性堿中毒。第74頁(yè)/共96頁(yè)第七十四頁(yè)，共97頁(yè)。為維持恰當(dāng)2和目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)(cnsh)調(diào)整: 調(diào)節(jié)和2的最直接的方法是調(diào)整分鐘通氣量,可以在不變情況下,通過(guò)調(diào)節(jié)通氣頻率來(lái)增加或降低;也可在頻率不變情況下改變,或和頻率同時(shí)改變。 2下降過(guò)慢可上調(diào)通氣量,2下降過(guò)快可減小通氣量,使2和的變化速度控制在理想(lxing)水平并最終達(dá)目標(biāo)值。第75頁(yè)/共96頁(yè)第七十五頁(yè)，共97頁(yè)。為維持恰當(dāng)2和目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)(cnsh)調(diào)整: 在、危重(wi zhng)型哮喘等實(shí)行控

33、制性低通氣時(shí),允許2逐漸增加,但希望增加的速度最好控制在10/的水平,以便腎臟能較好地發(fā)揮代償作用,而不致使嚴(yán)重降低。 在顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)壓增高的患者實(shí)行有意過(guò)度通氣時(shí),希望維持2在2530之間,以便降低顱內(nèi)壓。這都需要精確地調(diào)整通氣量來(lái)達(dá)到。第76頁(yè)/共96頁(yè)第七十六頁(yè)，共97頁(yè)。為加強(qiáng)患者(hunzh) 呼吸機(jī)協(xié)調(diào)的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整: 患者的自主呼吸與呼吸機(jī)的機(jī)械呼吸不協(xié)調(diào)甚至對(duì)抗,可增加患者的呼吸功耗,增高氣道壓,減少通氣量,并給患者的血流動(dòng)力學(xué)帶來(lái)不良影響,增加患者的不適(bsh)感覺(jué)。 發(fā)生人 機(jī)不協(xié)調(diào)的原因很多,總的說(shuō)來(lái),不外乎兩方面的因素:患者方面的因素和呼吸機(jī)方面的因素。第77頁(yè)/

34、共96頁(yè)第七十七頁(yè)，共97頁(yè)。為加強(qiáng)(jiqing)患者 呼吸機(jī)協(xié)調(diào)的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整: 從通氣參數(shù)調(diào)整的角度說(shuō),改進(jìn)人 機(jī)協(xié)調(diào)性的措施有:增加(zngji)觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā); 增加(zngji)設(shè)置的峰流速、試用不同的吸氣流量波形;試用壓力控制或壓力支持通氣;試用較高或較低的;試用較高或較低的通氣頻率等,第78頁(yè)/共96頁(yè)第七十八頁(yè)，共97頁(yè)。為加強(qiáng)(jiqing)患者 呼吸機(jī)協(xié)調(diào)的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整: 必要時(shí)還可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑, 但切忌不認(rèn)真查清原因,盲目地給患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。原則上說(shuō),凡能通過(guò)(tnggu)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整來(lái)改善人 機(jī)協(xié)調(diào)的,就盡量不用或少用鎮(zhèn)靜劑。第79頁(yè)/共9

35、6頁(yè)第七十九頁(yè)，共97頁(yè)。主要(zhyo)內(nèi)容 機(jī)械通氣工作原理與分類(lèi) 機(jī)械通氣模式與功能 機(jī)械通氣連接方式與選擇 機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié) 機(jī)械通氣應(yīng)用(yngyng)策略第80頁(yè)/共96頁(yè)第八十頁(yè)，共97頁(yè)。適應(yīng)癥 嚴(yán)重通氣不良(bling) 嚴(yán)重?fù)Q氣障礙 神經(jīng)肌肉麻痹 心臟手術(shù)后 顱內(nèi)壓增高 新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時(shí) 窒息、心肺復(fù)蘇 任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂５?1頁(yè)/共96頁(yè)第八十一頁(yè)，共97頁(yè)。呼吸機(jī)治療(zhlio)的相對(duì)禁忌癥 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息(zhx)性呼吸衰竭； 伴有肺大泡的呼吸衰竭； 張力性氣胸； 心肌梗死繼發(fā)的呼吸衰竭。第82頁(yè)/共96頁(yè)第八十二頁(yè)，共97頁(yè)。人機(jī)對(duì)抗(dukng)原因 病人因素: 精神或心理因素; 咳嗽,痰液堵塞; 發(fā)熱,缺氧,疼痛; 中樞性呼吸節(jié)律( jil)改變; 抽搐,肌肉痙攣第83頁(yè)/共96頁(yè)第八十三頁(yè)，共97頁(yè)。人機(jī)對(duì)抗(dukng)原因 機(jī)械通氣因素: 通氣機(jī)同