亞急性感染性心內膜炎PPT學習教案

1、會計學1亞急性感染性心內膜炎亞急性感染性心內膜炎第1頁/共34頁第2頁/共34頁成，二尖瓣大量反流成，二尖瓣大量反流。根據藥敏結果給予萬萬古霉素、阿米卡星抗感染，以及利尿、補鉀、古霉素、阿米卡星抗感染，以及利尿、補鉀、營養(yǎng)心肌等治療營養(yǎng)心肌等治療。2018年4月3日突發(fā)劇烈頭突發(fā)劇烈頭痛痛，伴惡心，繼之嘔吐胃內容物1次，為非噴射性，行頭顱行頭顱CT檢查提示：右額葉皮質檢查提示：右額葉皮質下可疑高密度影下可疑高密度影，予加用甘露醇降顱壓治療。第3頁/共34頁阜外醫(yī)院頭顱CT平掃（3月29日）：右額葉皮質下可疑高密度影第4頁/共34頁史首先考慮感染性病變可能性大顱腦靜脈成像：顱腦靜脈成像：l右側橫

2、竇局部變窄，可見壓跡及充盈缺損改變，不除外血栓可能第5頁/共34頁急診顱腦MRI平掃+增強（4月6日）：腦內多發(fā)異常信號，部分強化，結合臨床病史首先考慮感染性病變可能性大第6頁/共34頁急診顱腦靜脈成像（4月6日）：右側橫竇局部變窄，可見壓跡及充盈缺損改變，不除外血栓可能第7頁/共34頁無特殊。第8頁/共34頁頸稍抵抗頸稍抵抗，其余神經查體未見明顯異常余無明顯陽性體征第9頁/共34頁病例特點：青年女性，既往心臟病史不明病程較長，反復發(fā)熱1年余，頭痛6天二尖瓣區(qū)可聞及全收縮期雜音，病程中曾出現雙下肢紅疹及雙足水腫院外：血培養(yǎng)糞腸球菌陽性，心臟超聲提示二尖瓣脫垂伴贅生物形成，二尖瓣大量反流；顱腦C

3、T提示：右額葉皮質下可疑高密度影我院急診：腦脊液檢測及顱腦MRI結果提示感染及靜脈血栓形成第10頁/共34頁入院診斷：1.亞急性感染性心內膜炎亞急性感染性心內膜炎 合并合并 二尖瓣贅生物 二尖瓣脫垂 二尖瓣重度關閉不全 心功能II級（NYHA分級）2.腦栓塞腦栓塞3.顱內感染顱內感染 4.心律失常心律失常 竇性心動過速 5.低血壓狀態(tài)低血壓狀態(tài) 6.貧血（輕度）貧血（輕度） 7.闌尾切除術后闌尾切除術后第11頁/共34頁入院后化驗、檢查血常規(guī)：血紅蛋白血紅蛋白96g/L、紅細胞計數3.56 1012/L、白細胞計數5.72 109/L、中性粒細胞、C-反應蛋白生化：白蛋白白蛋白33.1g/L、

4、鉀鉀3.43mmol/L，載脂蛋白A10.83g/L、載脂蛋白B1.20g/L、高密度脂蛋白膽固醇0.71mmol/L，余未見異常凝血常規(guī)：凝血酶時間測定、血漿凝血酶原時間測定、國際標準化比值、血血漿漿D-二聚體測定二聚體測定1.28g/mL其它血沉血沉44mm/h三次靜脈血培養(yǎng)均未見細菌、厭氧菌、真菌生長，結核相關化驗均陰性陰性甲功七項、女性腫瘤標志物未見異常第12頁/共34頁心電圖：竇性心律 正常心電圖胸部CT：右肺上葉后段見小結節(jié)，考慮良性結節(jié)。左心增大，請結合臨床第13頁/共34頁心臟超聲： 檢查參數：左心室舒張末內徑45（37-53mm）、左心室收縮末內徑30（23-36mm）室間隔

5、10（8-11mm）、左室后壁10（8-11mm）左室射血分數62（50-70%）、縮短分數33（20%）二尖瓣 E峰 、 A峰0.68 m/s，主動脈瓣 AV Vmax= 1.5 m/檢查所見：各房室腔大小形態(tài)正常，升主動脈及主肺動脈內徑不寬，房間隔及室間隔連續(xù)性好。左室壁厚度、運動及收縮功能正常，左室整體收縮功能正常。二尖瓣前二尖瓣前后葉均可見團塊樣回聲附著，隨血流擺動，大者后葉均可見團塊樣回聲附著，隨血流擺動，大者16mm*6mm，二尖瓣前葉明，二尖瓣前葉明顯脫入左房，顯脫入左房，CDFI可探及大量偏心反流可探及大量偏心反流。余各瓣膜形態(tài)結構正常。未見心包積液 。印象：二尖瓣前葉脫垂伴重

6、度關閉不全二尖瓣前葉脫垂伴重度關閉不全二尖瓣贅生物形成二尖瓣贅生物形成第14頁/共34頁第15頁/共34頁第16頁/共34頁第17頁/共34頁治療（1）：4月8日至4月12日抗感染（抗感染（4月月8日）日） 根據阜外醫(yī)院血培養(yǎng)及藥敏結果，繼續(xù)抗感染： 萬古霉素1.0g 2/日、硫酸阿米卡星0.4g 1/日降顱壓降顱壓 甘露醇注射液 25g 1/12小時利尿利尿 托拉塞米片 5mg 1/隔日營養(yǎng)心肌營養(yǎng)心肌 維生素C片 0.1g 3/日、輔酶Q10片 10mg 3/日神經內科會診后調整（神經內科會診后調整（4月月9日）日） 丁苯酞氯化鈉 25mg 2/日、醒腦靜 40ml 1/日心血管外科會診后

7、建議轉科治療心血管外科會診后建議轉科治療第18頁/共34頁治療（2）：4月12日轉心血管外科4月10日至13日間斷發(fā)熱，體溫最高達，退熱治療可恢復正常，化驗白細胞正常范圍，未見明顯波動，血培養(yǎng)陰性，根據院外藥敏結果，應用達托霉素+左氧氟沙星抗感染，4月14日至20日體溫正常4月20行 二尖瓣成形術：手術經過：手術經右側胸腔、胸腔鏡輔助下，通過左房切口，探查二尖瓣后瓣葉A3區(qū)瓣葉裂，可見多個贅生物，瓣葉脫垂，造成明顯關閉不全，相應乳頭肌與瓣緣縫合制作人工腱索，縫合閉合瓣葉裂，間斷縫合A3與后內交界葉間裂，植入成形環(huán)，縫合后見瓣膜功能正常，無反流。術中失血300ml，輸懸浮紅細胞4u，血漿6u。術

8、畢安返心外科監(jiān)護室，予抗感染、霧化吸入、營養(yǎng)支持等治療，4月23日開始病情穩(wěn)定逐漸停用抗生素，5月7日帶藥出院。第19頁/共34頁治療（3）：5月7日帶藥出院 藥名 劑型 劑量 頻次 服藥時間 阿司匹林腸溶片 0.1g （1片） 1次/日 術后3月注射用青霉素鈉480wu+0.9%氯化鈉注射液100ml 2次/日 1周第20頁/共34頁第21頁/共34頁第22頁/共34頁n加第23頁/共34頁第24頁/共34頁第25頁/共34頁病病 理理特征性病理改變是贅生物形成第26頁/共34頁第27頁/共34頁29血、杵狀指（趾）第28頁/共34頁30第29頁/共34頁31u符合主要診斷標準符合主要診斷標

9、準u一項主要診斷標準和三項次要診斷標準一項主要診斷標準和三項次要診斷標準u五項次要診斷標準可確診。五項次要診斷標準可確診。第30頁/共34頁靜脈給藥 早期治療 長療程 聯合用藥 高血藥濃度 首選殺菌藥第31頁/共34頁關于抗栓治療的若干建議關于抗栓治療的若干建議1.1. 若出現大出血，建議停止使用抗血小板藥物。（若出現大出血，建議停止使用抗血小板藥物。（I I，B B）2.2. 只要出現顱內出血，建議停止所有抗凝藥物。（只要出現顱內出血，建議停止所有抗凝藥物。（I I，B B）3.3. 對于沒有出血的缺血性卒中，對于沒有出血的缺血性卒中， 在密切監(jiān)測下，可以考慮在密切監(jiān)測下，可以考慮將口服抗凝

10、藥物更換為未分段肝素或低分子肝素，持續(xù)將口服抗凝藥物更換為未分段肝素或低分子肝素，持續(xù) 1-2 1-2 周。（周。（IIaIIa，C C）4.4. 對于有顱內出血和人工瓣膜的患者，在多學科會診討論對于有顱內出血和人工瓣膜的患者，在多學科會診討論之后應立即恢復使用未分段肝素或低分子肝素。（之后應立即恢復使用未分段肝素或低分子肝素。（IIaIIa，c c）5. 5. 對于金黃色葡萄球菌感染的心內膜炎，對于金黃色葡萄球菌感染的心內膜炎， 若未出現卒中若未出現卒中，在密切監(jiān)測下，可以考慮將口服抗凝藥物更換為未分段肝，在密切監(jiān)測下，可以考慮將口服抗凝藥物更換為未分段肝素或低分子肝素，持續(xù)素或低分子肝素，持續(xù) 1-2 1-2 周。（周。（IIaIIa，C C）6.6. 不建議對心內膜炎患者行溶栓治療。（不建議對心內膜炎患者行溶栓治療。（IIIIII，C C）Atar D,