產(chǎn)后出血的病例討論

1、.產(chǎn)后出血病產(chǎn)后出血病例討例討論論護(hù)理學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會 學(xué)術(shù)組2012-4.內(nèi)容內(nèi)容1病病例例匯匯報報2病病例例討討論論3難難點點分分析析4經(jīng)經(jīng)驗驗總總結(jié)結(jié).由責(zé)任護(hù)士匯報病例.病例匯報病例匯報一般資料何女士，何女士，3333歲，四川人，無業(yè)，中學(xué)歲，四川人，無業(yè)，中學(xué)程度程度入院日期入院日期- -23-23 5:05:0步行入院步行入院主主 訴訴停經(jīng)停經(jīng)2 2+ +周，下腹陣痛小時伴陰道周，下腹陣痛小時伴陰道流水流水現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史孕孕6 6產(chǎn)，產(chǎn)，LMP: xxxx-LMP: xxxx- -EDC:xxxx-EDC:xxxx- -, ,不定期產(chǎn)檢共次，不定期產(chǎn)檢共次，既往孕產(chǎn)史：人流既

2、往孕產(chǎn)史：人流3 3次次.病例匯報病例匯報既往史前次胎盤粘連史前次胎盤粘連史月經(jīng)史月經(jīng)史無異常無異常家族史家族史無異常無異常分娩史分娩史足月順產(chǎn)足月順產(chǎn)2 2個女嬰，體重分別為：個女嬰，體重分別為：3.5kg 3.83.5kg 3.8kg，健在。，健在。3 3歲和歲和5 5歲歲.入院查體入院查體T36.8、P88次/分、R20次/分、P144/92mmHg一般情況:身高身高155cm155cm，體重，體重81kg81kg？，孕前體重不詳 神志清，貧血面貌、營養(yǎng)中等，無頸部淋巴結(jié)腫大，心肺聽診無異常，腹膨隆，雙下肢無水腫、無頭暈、頭痛、視力模糊等自覺癥狀。 .入院查體入院查體產(chǎn)科情況: 宮高宮高

3、38cm38cm，腹圍，腹圍121cm121cm，估計胎兒，估計胎兒4.1kg4.1kg， LOA，胎心音140次/分。骨盆外測量25/28/20/9(cm)于12/7 01：00產(chǎn)婦出現(xiàn)有規(guī)則宮縮,20秒/4-6分 肛查：先露頭，已銜接，宮頸消，宮口開1cm， S-3 胎膜已破，羊水清。.輔助檢查血紅蛋白血紅蛋白 80g/L80g/L 、白細(xì)胞、白細(xì)胞 9.4109/L(69.4109/L(6月月2222日日) )尿與血糖尿與血糖尿蛋白（尿蛋白（+ +）、隨機(jī)血糖：、隨機(jī)血糖：. .mmol/Lmmol/LB B超提示超提示BPD 9.7cmBPD 9.7cm，F(xiàn)L 7.5cmFL 7.5c

4、m，AFV 8.0cmAFV 8.0cm，胎盤功能，胎盤功能級，級，臍帶繞頸臍帶繞頸1 1周周心電圖心電圖竇性心率，竇性心率，8888次次/ /分，律齊分，律齊其它情況其它情況HBsAgHBsAg（+ +）、凝血四項、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血四項、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常均正常.入院診斷入院診斷孕6產(chǎn)2孕42+1周LOA單活胎過期妊娠輕度子癇前期妊娠合并中度貧血乙型病毒攜帶者.產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖.產(chǎn)程經(jīng)過產(chǎn)程經(jīng)過時間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理05:10LOA30秒/4-5分1301cmS-3清06:00LOA30秒/4-5分1361cmS-2清08:45LOA30秒/4-5分150

5、2cmS-2清146/95入產(chǎn)房待產(chǎn)、胎心監(jiān)護(hù)、左側(cè)臥位 10:15LOP35秒/4-5分1503cmS-2清140/9011:30LOP35秒/4-5分1305cmS-1清.產(chǎn)程經(jīng)過產(chǎn)程經(jīng)過時間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理13:00LOP35-40秒/3分1407cmS=0清156/95醫(yī)生予徒手轉(zhuǎn)胎方位至LOA13:30LOA40秒/2-3分110開全S+2清準(zhǔn)備接生，導(dǎo)尿200ml.分娩經(jīng)過分娩經(jīng)過14:15 會陰側(cè)切下順娩一活女嬰,阿氏評分10分.體重4.2kg4.2kg,遵醫(yī)囑靜脈滴注林格氏液500ml+縮宮素20單位,腹部壓沙袋,卡孕栓0.5mg 塞肛,血壓146/95mm

6、Hg,心率8次分。14:20 陰道出血多,達(dá)200ml,報告醫(yī)生,檢查胎盤部分剝離立即徒手剝離胎盤,查胎盤胎膜完整,胎盤有cm粗糙面，大小為2422cm,重約780克追問病史有產(chǎn)后出血史。.處理經(jīng)過處理經(jīng)過14:26 子宮輪廓摸不清，質(zhì)軟，出血達(dá)400ml,色暗紅，伴有血塊，按摩子宮, 縮宮素20單位宮頸注射.建立第二條靜脈通道,快速補(bǔ)液,雙管靜滴林格氏液、聚明膠肽溶液，米索舌下含服，葡萄糖酸鈣等加強(qiáng)子宮收縮，同時予以吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并急查軟產(chǎn)道宮頸無裂傷，但陰道仍有活動性出血，色暗紅，子宮下段收縮不良，立即欣母沛250ug宮頸注射, 血壓138/90mmHg,心率90次/分。.處理經(jīng)過處

7、理經(jīng)過14:30 出血達(dá)800ml,宮底平臍,質(zhì)軟,子宮收縮差,再次欣母沛250ug宮體注射,留置尿管，引出50ml尿.色？血壓130/81mmHg,心率95次/分。.處理經(jīng)過處理經(jīng)過14:35 出血達(dá)900ml,宮底平臍,質(zhì)硬,出血漸少,考慮子宮下段收縮乏力,宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇. 急查血常規(guī)，凝血四項，（離子六項）？.交叉配血，急診床邊B超排除宮腔有殘留物同時告病重，一級護(hù)理，計小時出入量，加強(qiáng)保暖，二線醫(yī)生及高級責(zé)任護(hù)士一起在產(chǎn)房監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦面色稍蒼白，四肢濕冷，血壓100/70mmHg、 P106次/分、 SPO2 98%。.處理經(jīng)過處理經(jīng)過14：50 陰道無活動出血,子宮收縮好，累計總出

8、血1000ML，血壓93/50mmHg、P100次/分.查血常規(guī)：血紅蛋白60g/L,HCT35%，給予輸紅懸液3U,血漿400ML。15:00子宮收縮好,宮體硬,宮底平臍.陰道無活動出血.轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸 1616：4545 生命體征平穩(wěn)后，子宮收縮好， 宮底平臍，陰道出血少，送回病房觀察。5天后各項指標(biāo)正常出院。.實驗室檢查變化實驗室檢查變化HGB 8 g/Lg/L 6.5g/Lg/LHCT 24 % 30%PLT 11110109 9/L/L 11210109 9/L/LFIB 2.3 2.3PT 12.6 12.7 APTT 20 21 TT 6 12. 病例中病例中存在哪些問題存在哪些問題?

9、.討論問題討論問題針對高危因素，有無恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施（人、機(jī)、物、法）啟用評分表預(yù)測產(chǎn)后出血了嗎？。產(chǎn)程觀察和落實上報制度嗎？產(chǎn)程觀察和落實上報制度嗎？處理上執(zhí)行搶救流程？產(chǎn)后催產(chǎn)素的使用規(guī)范嗎？如何準(zhǔn)確評估出血量？如何進(jìn)行液體管理？輸血及輸注其他血制品的管理？護(hù)理記錄能體現(xiàn)觀察內(nèi)容和指標(biāo)？護(hù)理記錄能體現(xiàn)觀察內(nèi)容和指標(biāo)？難點分析：DIC的早期識別（DIC前期）和預(yù)防.回顧病例回顧病例多孕多產(chǎn)史妊娠期高血壓疾病，妊娠期高血壓疾病，未定期產(chǎn)檢 過期妊娠巨大兒精神因素產(chǎn)后出血病史產(chǎn)后出血病史.回顧病例回顧病例產(chǎn)前綜合評估有什么問題？預(yù)測到位？產(chǎn)前綜合評估有什么問題？預(yù)測到位？.產(chǎn)科因素：輕度子癇前期子

10、宮因素：產(chǎn)次過多全身因素：妊娠合并中度貧血產(chǎn)前未定期產(chǎn)檢不良生育史：產(chǎn)后出血史本案例未進(jìn)行產(chǎn)后出血的風(fēng)險評估心理關(guān)注不夠未及時進(jìn)行產(chǎn)程干預(yù)乙型病毒攜帶者個案原因分析個案原因分析.預(yù)測產(chǎn)后出血評分表預(yù)測產(chǎn)后出血評分表項目分分分分妊娠高血壓疾病無輕重先兆子癇子宮腔操作史無1-2次3次-宮高（cm)10010012-18-分娩方式順產(chǎn)陰道手術(shù)產(chǎn)剖宮產(chǎn)-第三產(chǎn)程時間10分11-1516-2020總分分，表示出血機(jī)會增多；分，提示預(yù)測陽性.產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的預(yù)防對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后出血的風(fēng)險評估重視產(chǎn)程處理加強(qiáng)心理護(hù)理提前開放靜脈,使用16一18號留置針備血準(zhǔn)備好催產(chǎn)素、沙袋.宮頸鉗等重視催產(chǎn)素的正確使

11、用規(guī)范的按摩子宮有效的吸吮.回顧病例回顧病例產(chǎn)程中有什么問題？產(chǎn)程中有什么問題？.回顧病例回顧病例處理流程中有什么問題？.回顧病例回顧病例胎盤完整胎盤完整分娩一個巨大兒醫(yī)生沒有用器械檢查軟產(chǎn)道，宮頸有分娩一個巨大兒醫(yī)生沒有用器械檢查軟產(chǎn)道，宮頸有無裂傷？沒有匯報和記錄。無裂傷？沒有匯報和記錄。當(dāng)時的血常規(guī)應(yīng)該在匯報和記錄當(dāng)時的血常規(guī)應(yīng)該在匯報和記錄.E:市護(hù)理學(xué)會產(chǎn)后出血搶救流程.doc.產(chǎn)時預(yù)備產(chǎn)時預(yù)備 預(yù)警方案：產(chǎn)后出血評分5分，出血機(jī)會增加，分者陽性預(yù)報率100%提前開放靜脈通道，并用Y型16一18G留置針，必要時備血分娩時護(hù)理組長、醫(yī)生必須到場監(jiān)產(chǎn)準(zhǔn)備產(chǎn)后出血各方面的準(zhǔn)備（人員、藥品及

12、其它物品）.產(chǎn)后出血的病因產(chǎn)后出血的病因即“4T”記憶Tone張力70% (子宮收縮）Trauma損傷20% （損傷）Tissue組織10% （胎盤）Thrombin凝血酶1%（血液系統(tǒng)）第五T理論Tumor腫瘤因素宮頸癌，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，腫瘤年青化。.宮縮乏力產(chǎn)后出血的特征宮縮乏力產(chǎn)后出血的特征出血發(fā)生在胎盤娩出后。出血量多、色暗紅、出血呈間隙性。加強(qiáng)子宮收縮后，出血可緩解。觸診子宮軟、輪廓不清、查子宮下段不收縮。其它出血因素相繼排除。.如何準(zhǔn)確評估出血量如何準(zhǔn)確評估出血量累積失血量累積失血量 SI= SI=脈率脈率/ /收縮壓收縮壓 正常值正常值=0.5 =0.5 SI SI1.0 1.0

13、失血約失血約202030%(50030%(5001500ml)1500ml) SI1.0 SI1.0 失血約失血約303050%(150050%(15002500ml)2500ml) SI=2.0 SI=2.0 失血約失血約505070%(250070%(25003500ml) 3500ml) HB HB的測量的測量: :下降下降1GHB,1GHB,失血量約失血量約400400500ml 500ml RBC RBC測定測定:RBC:RBC下降下降100100萬萬,HB,HB至少下降至少下降3G,3G,即失血即失血 量約為量約為130013001500 ml1500 ml。 繼續(xù)失血量繼續(xù)失血量

14、容積法、稱重法、面積法計量出血。容積法、稱重法、面積法計量出血。.血容量補(bǔ)足的標(biāo)準(zhǔn)血容量補(bǔ)足的標(biāo)準(zhǔn)兩個“100”，兩個“30”收縮壓100 mmHg 心率100/min尿量30ml/h 紅細(xì)胞壓積30皮膚溫暖，紅潤,靜脈充盈,脈搏有力。.應(yīng)用子宮收縮藥物應(yīng)用子宮收縮藥物l子宮平滑肌興奮藥物 （常用）l縮宮素受體激動劑（使用）l前列腺素（常用）lCa+（少用）.產(chǎn)后催產(chǎn)素使用要點產(chǎn)后催產(chǎn)素使用要點l催產(chǎn)素最好是肌肉內(nèi)給藥或是稀釋后靜脈給藥，因為未稀釋的催產(chǎn)素給藥后可導(dǎo)致一過性血管擴(kuò)張和低血壓l一級循征證據(jù)推薦胎肩娩出后肌注10U催產(chǎn)素l產(chǎn)后500ml乳酸林格液加入10U催產(chǎn)素，以250ml/h的

15、速度靜脈滴注，相當(dāng)80mu/min，維持2小時，防止宮縮乏力l堅持早吸吮促進(jìn)子宮收縮l24h內(nèi)用量不超過80u .E:市護(hù)理學(xué)會用藥指南.doc用藥指南.doc.宮頸鉗夾術(shù)的方法及注意事項宮頸鉗夾術(shù)的方法及注意事項術(shù)前應(yīng)排空膀胱 ；使用無齒卵園鉗34把按摩子宮，掏出宮腔內(nèi)積血后進(jìn)行；宮頸上下唇一起均勻鉗夾（45公分長） ；鉗夾時間（3045分鐘）；4-6小時。松鉗時間為鉗夾1530分鐘后間隙一把一把松鉗；.回顧病例回顧病例護(hù)理措施中有什么問題？護(hù)理措施中有什么問題？.護(hù)理措施護(hù)理措施呼救組織搶救團(tuán)隊，建立有效的生命支持呼救組織搶救團(tuán)隊，建立有效的生命支持A A：通道（氣道與輸液通道）：通道（氣

16、道與輸液通道）B B：管好呼吸：管好呼吸C C：管好循環(huán)：管好循環(huán)D D：藥物使用：藥物使用E E：有效的子宮按摩：有效的子宮按摩F F：評價效果：評價效果.管好呼吸管好呼吸鼻吸氧：鼻吸氧： 吸入的氧濃度為吸入的氧濃度為30303535 氧分壓為氧分壓為220220250mmHg250mmHg面罩吸氧：密閉面罩吸氧法所吸入的為面罩吸氧：密閉面罩吸氧法所吸入的為100100 的純氧氧的純氧氧分壓為分壓為760 mmHg760 mmHg.管理好循環(huán)管理好循環(huán)建立有效的靜脈通道以16號以上靜脈留置針建立兩條以上的靜脈通道，必要時做靜脈切開、頸靜脈穿刺、或中心靜脈置管保證液體迅速灌注，提高搶救成功率

17、補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量: 一般最初20min輸1000ml，第一小時內(nèi)應(yīng)輸入2000ml，以后據(jù)綜合指標(biāo)酌情調(diào)整選好補(bǔ)液種類: 擴(kuò)容治療時常用液體包括晶體液、膠體液、血制品和血液代用品。晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液；膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量 .按摩子宮收縮的方法按摩子宮收縮的方法助產(chǎn)者連續(xù)用一手置于宮底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均勻有節(jié)律性地按摩子宮底?？梢皇治杖糜陉幍狼榜仿?，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈，雙手相對緊壓子宮并做按摩。按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止。按摩時應(yīng)注意無菌操作，通常持續(xù)15min多能奏效。 .護(hù)理監(jiān)護(hù)的要點護(hù)理監(jiān)護(hù)的要點基本生命體征監(jiān)測

18、：監(jiān)測神志、面色、口唇，體溫、血壓、脈搏、呼吸，甲床，尿量、評估出血量及出血速度制定護(hù)理措施 .護(hù)理監(jiān)護(hù)的要點護(hù)理監(jiān)護(hù)的要點 測壓測壓血壓與休克指數(shù)：血壓與休克指數(shù)： 臨床上常用脈率臨床上常用脈率/ /收縮壓收縮壓mmHgmmHg，計算休克指數(shù)，指，計算休克指數(shù)，指 數(shù)為數(shù)為0.50.5多表示無休克；多表示無休克；1.0-1.51.0-1.5有休克；有休克；2.02.0為嚴(yán)為嚴(yán)重休克。重休克。中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP）：）： CVP CVP正常值為正常值為6-12cmH2O6-12cmH2O），當(dāng)），當(dāng)CPV6 cmHCPV100次/分或不能觸及；l四肢濕冷（指壓后再充盈時間2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量30ml/h或無尿；l收縮壓80mmHg-注意子癇前期特殊性l脈壓20mmHgl原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上.DICDIC的早期識別的早期識別流血多且血液不凝者，考慮可能有凝血功能障礙。試管法監(jiān)測凝血時間。試驗室檢查凝血功能異常