胃腸道穿孔超聲檢查診斷與定位

1、 胃腸道穿孔是外科嚴重的急腹癥之一，臨床發(fā)病急，病情進展迅速，常嚴重危及患者生命安全,早期及時定位診斷對臨床決定治療方案，爭取搶救時機十分重要。 胃腸道潰瘍胃腸道潰瘍 胃腸道癌腫胃腸道癌腫 腸道缺血性病變腸道缺血性病變 慢性腸克隆氏病慢性腸克隆氏病 手術(shù)后手術(shù)后 胃腸道外傷胃腸道外傷 任何部位的胃腸道病變均可能發(fā)生穿孔，但任何部位的胃腸道病變均可能發(fā)生穿孔，但以潰瘍病發(fā)生率最高，多發(fā)生于十二指腸球部和以潰瘍病發(fā)生率最高，多發(fā)生于十二指腸球部和胃前壁。病灶發(fā)生在潰瘍的底部、癌腫中心的壞胃前壁。病灶發(fā)生在潰瘍的底部、癌腫中心的壞死部、炎癥的糜爛處、缺血壞死段及損傷處。穿死部、炎癥的糜爛處、缺血壞死

2、段及損傷處。穿孔可呈圓形小孔或不規(guī)則缺損，穿孔鄰近的管壁孔可呈圓形小孔或不規(guī)則缺損，穿孔鄰近的管壁充血水腫，漿膜充血，被以纖維素滲出物，與周充血水腫，漿膜充血，被以纖維素滲出物，與周圍臟器有纖維素性粘連。通常穿孔處有大網(wǎng)膜被圍臟器有纖維素性粘連。通常穿孔處有大網(wǎng)膜被蓋。蓋。 腹部突發(fā)性的劇烈疼痛，患者處于虛脫狀腹部突發(fā)性的劇烈疼痛，患者處于虛脫狀態(tài)，病情發(fā)展迅速；態(tài)，病情發(fā)展迅速； 腹部肌肉痙攣或強直，觸診腹壁肌肉緊張腹部肌肉痙攣或強直，觸診腹壁肌肉緊張呈板狀腹，壓痛明顯呈板狀腹，壓痛明顯. 胃腸道穿孔臨床診斷主要依據(jù)病史、胃腸道穿孔臨床診斷主要依據(jù)病史、 體癥、體癥、X X線或超聲檢查提示腹

3、腔有游離氣體為佐證作線或超聲檢查提示腹腔有游離氣體為佐證作出間接診斷。出間接診斷。 資料報道資料報道X X線和線和 CTCT檢查檢查5050的病例腹腔發(fā)現(xiàn)游離的病例腹腔發(fā)現(xiàn)游離氣體，常規(guī)超聲檢查腹腔游離氣體顯示率為氣體，常規(guī)超聲檢查腹腔游離氣體顯示率為 6060左左右。內(nèi)鏡檢查對胃、十二指腸及結(jié)腸穿孔可以確診，右。內(nèi)鏡檢查對胃、十二指腸及結(jié)腸穿孔可以確診，對小腸穿孔診斷十分困難，在穿孔急性期內(nèi)鏡檢查是對小腸穿孔診斷十分困難，在穿孔急性期內(nèi)鏡檢查是絕對禁忌。絕對禁忌。 血清淀粉酶往往升高；血清淀粉酶往往升高； X X線檢查線檢查50%50%的病例腹腔發(fā)現(xiàn)游離氣體；的病例腹腔發(fā)現(xiàn)游離氣體； 超聲常

4、規(guī)腹部檢查肝前和腹腔可發(fā)現(xiàn)游離超聲常規(guī)腹部檢查肝前和腹腔可發(fā)現(xiàn)游離氣體和積液。氣體和積液。 目前，綜合國內(nèi)外有關(guān)胃腸道穿孔診斷的文目前，綜合國內(nèi)外有關(guān)胃腸道穿孔診斷的文獻報道，主要是針對影像學(xué)間接征象改變展開的獻報道，主要是針對影像學(xué)間接征象改變展開的討論研究。無論是討論研究。無論是X X線、線、 CTCT檢查還是超聲檢查其檢查還是超聲檢查其間接征象都缺乏特異性，存在一定比例的假陽性間接征象都缺乏特異性，存在一定比例的假陽性和假陰性。因此，臨床胃腸道穿孔的定位診斷一和假陰性。因此，臨床胃腸道穿孔的定位診斷一直是臨床的難題。要提高胃腸道穿孔的臨床診斷直是臨床的難題。要提高胃腸道穿孔的臨床診斷率，

5、其影像學(xué)直接和定位診斷對臨床決定治療方率，其影像學(xué)直接和定位診斷對臨床決定治療方案至關(guān)重要，它將成為今后臨床研究趨勢。案至關(guān)重要，它將成為今后臨床研究趨勢。 超聲檢查能為胃腸道穿孔的臨床診斷為胃腸道穿孔的臨床診斷提供重要的影像學(xué)診斷依據(jù)，彌補提供重要的影像學(xué)診斷依據(jù)，彌補X X線、線、C C T T檢查的不足，解決了臨床定位診斷的難題，檢查的不足，解決了臨床定位診斷的難題，為臨床早期及時診斷，選擇方案和贏得搶為臨床早期及時診斷，選擇方案和贏得搶救時機提供重要依據(jù)。拓寬超聲在臨床的救時機提供重要依據(jù)。拓寬超聲在臨床的應(yīng)用范圍，進一步提高了超聲在臨床的應(yīng)應(yīng)用范圍，進一步提高了超聲在臨床的應(yīng)用價值。

6、用價值。 1 1、檢查前患者禁忌飲水；、檢查前患者禁忌飲水； 2 2、超聲常規(guī)掃查肝前及腹腔有無游離氣體；、超聲常規(guī)掃查肝前及腹腔有無游離氣體； 3 3、細仔掃查觀察胃腸道有無管壁局限性或節(jié)、細仔掃查觀察胃腸道有無管壁局限性或節(jié)段性增厚，內(nèi)部回聲有無異常改變；段性增厚，內(nèi)部回聲有無異常改變； 4 4、重點觀察胃腸道管壁回聲連續(xù)性情況，觀、重點觀察胃腸道管壁回聲連續(xù)性情況，觀察有無回聲中斷缺損，有無腔內(nèi)氣體貫穿內(nèi)外；察有無回聲中斷缺損，有無腔內(nèi)氣體貫穿內(nèi)外； 5 5、病變的胃腸道周圍有無游離氣體、包塊、病變的胃腸道周圍有無游離氣體、包塊、液性暗區(qū)；液性暗區(qū)； 6 6、腹腔無液性暗區(qū)。、腹腔無液性

7、暗區(qū)。 1 1、肝前或腹腔有游離氣體存在，常呈線狀、肝前或腹腔有游離氣體存在，常呈線狀、束狀或片狀多層發(fā)射強回聲；束狀或片狀多層發(fā)射強回聲； 2 2、腹腔或胃腸道周圍有局限性液性暗區(qū)；、腹腔或胃腸道周圍有局限性液性暗區(qū)； 3 3、腹腔或胃腸道周圍可見團塊、腹腔或胃腸道周圍可見團塊; ; 4 4、少數(shù)表現(xiàn)膽囊壁水腫。、少數(shù)表現(xiàn)膽囊壁水腫。 1 1、胃腸管壁：、胃腸管壁：穿孔局部胃或腸管壁局限性或節(jié)段性增厚，穿孔局部胃或腸管壁局限性或節(jié)段性增厚，范圍不等（潰瘍型病變直徑多小于范圍不等（潰瘍型病變直徑多小于4cm4cm，癌腫不等，克隆，癌腫不等，克隆病范圍較大，多為節(jié)段性增厚）。病范圍較大，多為節(jié)段

8、性增厚）。 2 2、病灶形態(tài)：、病灶形態(tài)：潰瘍性病灶形態(tài)較規(guī)則，常呈餃子形或元潰瘍性病灶形態(tài)較規(guī)則，常呈餃子形或元寶形，癌腫病灶形態(tài)不規(guī)則。寶形，癌腫病灶形態(tài)不規(guī)則。 3 3、病灶內(nèi)部回聲：、病灶內(nèi)部回聲：增厚的胃腸壁，在潰瘍性病變中結(jié)構(gòu)增厚的胃腸壁，在潰瘍性病變中結(jié)構(gòu)層次消失，內(nèi)部回聲為均勻的等回聲或低回聲。癌腫則結(jié)層次消失，內(nèi)部回聲為均勻的等回聲或低回聲。癌腫則結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)部回聲不均勻，多呈低回聲或等回聲?？寺〔?gòu)紊亂，內(nèi)部回聲不均勻，多呈低回聲或等回聲?？寺〔∧c壁結(jié)構(gòu)層次存在較清晰，為強弱相間的多層回聲，穿孔腸壁結(jié)構(gòu)層次存在較清晰，為強弱相間的多層回聲，穿孔局部結(jié)構(gòu)不清。局部結(jié)構(gòu)不清。

9、4 4、管壁連續(xù)性：、管壁連續(xù)性：全層有全層有1 1處或處或2 2處回聲缺損中斷不連續(xù)；處回聲缺損中斷不連續(xù)； 5 5、黏膜回聲：、黏膜回聲：潰瘍型多粗糙缺損，表面尚規(guī)則，凹陷潰瘍型多粗糙缺損，表面尚規(guī)則，凹陷明顯；癌腫和腸克隆病黏膜均不規(guī)則，凹陷不明顯；明顯；癌腫和腸克隆病黏膜均不規(guī)則，凹陷不明顯； 6 6、腔內(nèi)氣體：、腔內(nèi)氣體：貫穿腔內(nèi)外，穿孔直徑較小者氣體強回貫穿腔內(nèi)外，穿孔直徑較小者氣體強回聲帶常呈線狀和長棒狀，直徑較大的則呈短棒狀或團狀。聲帶常呈線狀和長棒狀，直徑較大的則呈短棒狀或團狀。 7 7、穿孔周圍：、穿孔周圍：大部分病例管壁外有氣體強回聲存在，大部分病例管壁外有氣體強回聲存在

10、，其形態(tài)和分布不一，可呈圓弧狀包饒、氣球樣、其形態(tài)和分布不一，可呈圓弧狀包饒、氣球樣、“T T”形、形、星點狀或線狀散在，少數(shù)病例可以觀察到氣體向外腔串星點狀或線狀散在，少數(shù)病例可以觀察到氣體向外腔串動現(xiàn)象。動現(xiàn)象。 2016年4月21日，患者楊XX，男，57歲，病史中以“上腹疼痛12小時，加重伴全腹疼痛9小時”為主要特點?；颊咦栽V今早九點左右無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹疼痛，呈脹痛不適，未做特殊處理，中午在家吃飯時腹痛加重，轉(zhuǎn)為全腹疼痛，呈持續(xù)性劇痛，疼痛難忍，速到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療，（具體用藥不詳），自覺疼痛無減輕，為進一步治療到我院急診行超聲檢查，B超提示：腸間隙積液，胃小彎側(cè)多個點狀強回聲：

11、多考慮胃穿孔可能。腹部立位片：左側(cè)膈下少量游離氣體，空腔臟器穿孔不排外。以：空腔臟器穿孔全腹膜炎收住我院超聲所見： 肝臟：形態(tài)大小正常，實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)管系走行清晰、規(guī)律，肝內(nèi)膽管未見擴張，CDFI：未見明顯異常血流信號顯示。 膽囊：形態(tài)大小正常，囊壁光滑，膽汁透聲可，囊內(nèi)未見明顯異常回聲。 肝外膽管顯示段長約1.7cm，內(nèi)徑約0.4cm，顯示段內(nèi)未見明顯異?；芈?。 胰腺：形態(tài)大小正常，實質(zhì)回聲均勻，主胰管未見擴張。 脾臟：形態(tài)大小正常，實質(zhì)回聲均勻，未見明顯異?；芈?。 雙腎：形態(tài)大小正常，皮髓質(zhì)分界清，集合系統(tǒng)未見分離，雙腎回聲未見明顯異常，CDFI：雙腎血流結(jié)構(gòu)顯示清晰。 腸間隙顯示范圍

12、約1.21.7cm片狀液性暗區(qū)，其內(nèi)透聲差。 右下腹顯示闌尾結(jié)構(gòu)，直徑約0.4cm，管腔張力不高，管壁不厚。 胃小彎側(cè)與肝左葉之間顯示多個點狀強回聲。超聲提示： 1.腸間隙積液，胃小彎側(cè)多個點狀強回聲：考慮胃穿孔可能。 2.右下腹闌尾結(jié)構(gòu)目前測值在正常范圍。 3.肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常聲像。 患者平臥，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，因患者心率快、血壓偏低，考慮感染中毒癥狀較重，故予直接開刀手術(shù)。取上腹正中直切口長約12cm，逐層切開皮膚、皮下組織、腹白線、腹膜進入腹腔。探查見胃竇部有一直徑約0.6cm穿孔，有胃液溢出，其周圍有膿液，表面有膿苔、纖維素樣滲出物，盆腔內(nèi)大量膿液積聚。攢

13、凈胃竇部穿孔周圍膿液，見穿孔部位光整。間斷全層縫合修補后用大網(wǎng)膜覆蓋并以修補線結(jié)扎固定。吸盡盆腔內(nèi)膿液。用溫鹽水沖洗腹腔、盆腔至沖洗液清亮，吸盡沖洗液。留置少許甲硝唑。置引溫氏孔、盆腔引流管各一根從切口右下方分別行戳孔引出，固定并接引流袋。再次檢查無活動性出血、副損傷，清點紗布及器械對數(shù)。逐層關(guān)閉切口，無菌敷料覆蓋。術(shù)畢，術(shù)中失血約10ml，患者生命體征平穩(wěn)，安返病房。 中下腹痛2小時就診。腹肌稍緊張。臨床疑泌尿系結(jié)石行泌尿系超聲檢查 。腎：雙腎大小形態(tài)正常，包膜光整，內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰，其內(nèi)未見明顯異常回聲。彩色多普勒示：雙腎內(nèi)血流分布正常。輸尿管：雙側(cè)輸尿管未見擴張。 膀胱：膀胱不充盈。下腹部見

14、60mm的液性暗區(qū)，透聲混濁，見分隔。肝左葉后方見11mm的條狀暗區(qū)，透聲混濁。肝右葉前方見膈下游離氣體征。圖1、2膈下游離氣體征盆腔積液，透聲混濁，伴分隔 哈,還是錯了！再補充一些病史,患者,男性,22歲,一個月前行乙狀結(jié)腸息肉電切除公布手術(shù)結(jié)果：乙狀結(jié)腸穿孔公布手術(shù)結(jié)果：乙狀結(jié)腸穿孔 女，60，有胃潰瘍病史，突發(fā)腹痛，腹肌板樣硬，可見少量腹水和膈下游離氣體臨床表現(xiàn)：除外傷所致，常為急性胃十二指常潰瘍穿孔，多數(shù)病人既往有潰臨床表現(xiàn)：除外傷所致，常為急性胃十二指常潰瘍穿孔，多數(shù)病人既往有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇，穿孔多在夜間空腹或飽食后驟起上腹瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇，穿孔多

15、在夜間空腹或飽食后驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹。部刀割樣劇痛，迅速波及全腹。 體征：病人表情痛苦，仰臥微屈膝，全腹壓痛、反跳痛，腹肌體征：病人表情痛苦，仰臥微屈膝，全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈緊張呈“板樣板樣”強直；叩診肝濁音界縮小或消失。強直；叩診肝濁音界縮小或消失。超聲所見：右肝近膈除見數(shù)條強回聲帶，后方伴慧尾征；肝周見細條樣無回超聲所見：右肝近膈除見數(shù)條強回聲帶，后方伴慧尾征；肝周見細條樣無回聲帶。聲帶。超聲提示：膈下游離氣體（結(jié)合臨床考慮空腔臟器穿孔可能性大，建議超聲提示：膈下游離氣體（結(jié)合臨床考慮空腔臟器穿孔可能性大，建議x線線腹部立位檢查）腹部立位檢查）鑒別診斷：鑒別診斷：1

16、.膽道結(jié)石伴梗阻：超聲可見膽道內(nèi)強回聲團，后方伴聲影，遠膽道結(jié)石伴梗阻：超聲可見膽道內(nèi)強回聲團，后方伴聲影，遠端膽道擴張積液。端膽道擴張積液。 2.闌尾炎并穿孔：發(fā)病初期多為上腹部闌尾炎并穿孔：發(fā)病初期多為上腹部 疼痛，超聲膈下無游離氣疼痛，超聲膈下無游離氣體，右下腹可見臘腸樣或不規(guī)則低回聲團，邊界不清，周邊及盆腔可見積液體，右下腹可見臘腸樣或不規(guī)則低回聲團，邊界不清，周邊及盆腔可見積液?？偨Y(jié)：超聲看膈下游離氣體應(yīng)先用低頻探頭全腹部掃查了解整體腹腔情況，總結(jié)：超聲看膈下游離氣體應(yīng)先用低頻探頭全腹部掃查了解整體腹腔情況，一般最易發(fā)現(xiàn)盆腔積液，這時要高度警惕空腔臟器破裂，根據(jù)板狀腹應(yīng)重點一般最易發(fā)

17、現(xiàn)盆腔積液，這時要高度警惕空腔臟器破裂，根據(jù)板狀腹應(yīng)重點排除膈下游離氣體，主要在肝及脾膈區(qū)掃差，發(fā)現(xiàn)強回聲帶后方伴慧尾征時排除膈下游離氣體，主要在肝及脾膈區(qū)掃差，發(fā)現(xiàn)強回聲帶后方伴慧尾征時要多轉(zhuǎn)動體位，以免把腸腔氣體誤認為膈下氣體。發(fā)現(xiàn)局部強回聲帶后改用要多轉(zhuǎn)動體位，以免把腸腔氣體誤認為膈下氣體。發(fā)現(xiàn)局部強回聲帶后改用高頻探頭掃查。高頻探頭掃查。 患者56歲，男 ，沒有既往史，來時肌緊張，臨床腹痛待查，在超聲檢查時，患者半坐位，不能改變體位。于隔下可見氣體回聲，另于肝前可見少量積液，考慮腸穿孔腸穿孔，但是X片未見異常。急診手術(shù)，于十二指腸球部可見3mm破口。 患者男，1歲7個月，因車禍致全身多

18、處軟組織損傷伴發(fā)熱、嘔吐1天入院。當(dāng)時無昏迷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查頭CT及腹腔B超無異常，先后嘔吐數(shù)次，為咖啡樣胃內(nèi)容物，體溫39左右，在我院急診留觀，外科會診后擬“軟組織挫傷”收住院。傷后，無昏迷，無抽搐，小便正常，大便未解。腹肌稍緊，可疑壓痛，未捫及明顯異常包塊。 患兒行急診手術(shù)探查所見：腹腔內(nèi)淡紅色血性液體，約200毫升；肝、脾、膽囊、胃十二指腸、近端小腸及結(jié)腸未見異常；距回盲部約80厘米處見小腸一大小約22厘米大小破口，腸系膜損傷部分。術(shù)中診斷：小腸破裂。 患者腹痛來診，腹肌緊張，板狀腹，血壓低。我當(dāng)時結(jié)論：消化道穿孔。手術(shù)結(jié)果：小腸穿孔腸穿孔。 潰瘍病穿孔特點：潰瘍病穿孔特點： 病灶范圍較

19、小，病灶形態(tài)多呈元寶形或梭形，增厚病灶范圍較小，病灶形態(tài)多呈元寶形或梭形，增厚的管壁回聲強度均勻一致，層次不清；穿孔規(guī)則，直徑較的管壁回聲強度均勻一致，層次不清；穿孔規(guī)則，直徑較小，大多小于小，大多小于0.5cm0.5cm，腔內(nèi)貫穿的其它強回聲帶規(guī)則，多，腔內(nèi)貫穿的其它強回聲帶規(guī)則，多呈線狀，條狀或棒狀，粘膜線較規(guī)則，回聲增強，周圍漿呈線狀，條狀或棒狀，粘膜線較規(guī)則，回聲增強，周圍漿膜回聲連續(xù)。病灶血流增多，動脈膜回聲連續(xù)。病灶血流增多，動脈RIRI大于大于0.650.65。 癌腫穿孔特點：癌腫穿孔特點： 病灶范圍較大或不等，形態(tài)不一，增厚的管壁結(jié)構(gòu)紊病灶范圍較大或不等，形態(tài)不一，增厚的管壁結(jié)

20、構(gòu)紊亂，回聲強弱不等；穿孔灶形態(tài)不規(guī)則，直徑范圍大小不亂，回聲強弱不等；穿孔灶形態(tài)不規(guī)則，直徑范圍大小不一，粘膜明顯不規(guī)則，回聲減弱，漿膜改變不一一，粘膜明顯不規(guī)則，回聲減弱，漿膜改變不一 ；病灶；病灶血流較豐富，動脈血流較豐富，動脈RIRI多大于多大于0.700.70。 克隆病穿孔特點：克隆病穿孔特點： 病變范圍廣泛，層次清晰，穿孔灶較大，直徑多大于病變范圍廣泛，層次清晰，穿孔灶較大，直徑多大于0.5cm，形態(tài)不規(guī)則，可發(fā)生多發(fā)性穿孔；穿孔處貫串的，形態(tài)不規(guī)則，可發(fā)生多發(fā)性穿孔；穿孔處貫串的氣體強回聲形態(tài)不一；相鄰的腸管壁均存在較長范圍的節(jié)氣體強回聲形態(tài)不一；相鄰的腸管壁均存在較長范圍的節(jié)段性增厚，增厚的腸壁厚度較均勻一致，層次清晰，粘膜段性增厚，增厚的腸壁厚度較均勻一致，層次清晰