病歷書寫的法律法規(guī)2

1、病案質(zhì)量和醫(yī)療安全病案質(zhì)量和醫(yī)療安全 醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科 病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的綜合反應(yīng)，醫(yī)師書寫病歷是職務(wù)行為，按時(shí)按質(zhì)完成病歷是我們的職責(zé)，也是最好的自我保護(hù)。每個(gè)人的工作質(zhì)量都直接或間接影響病案質(zhì)量，非臨床科室所出的每一張化驗(yàn)單，每一條記錄都是醫(yī)院對(duì)病人診療過程的記錄，是病人病案資料的有機(jī)組成部分。我們要從基礎(chǔ)環(huán)節(jié)做起，在病歷形成過程中強(qiáng)調(diào)個(gè)人的自我質(zhì)控，本著對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神，把自己負(fù)責(zé)的病案完成好，讓患者放心，讓自己安心。 前言病歷的功能主要在以下幾方面擴(kuò)展：1.刑事或民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)保險(xiǎn)理賠的依據(jù)3.勞動(dòng)鑒定的依據(jù)4.醫(yī)保付費(fèi)的依據(jù)5.醫(yī)療鑒定的依據(jù)6.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉

2、證的重要證據(jù)病歷書寫相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（1994.9.1)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999.5.1）最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定（2002.4.1）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2002.9.1）醫(yī)院投訴管理辦法（試行）（2009.11.26）浙江省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法（2010.3.1）病歷書寫基本規(guī)范（2010.4.1）中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010.7.1）電子病歷基本規(guī)范（試行）（2010.4.1）中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）（2010.5.1）中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法（2010.7.1）浙江省高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的意見（試行）（2010.7.

3、1）浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分標(biāo)準(zhǔn)（2010.12.29）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例1994.2.26由國務(wù)院頒布，自1994.9.1施行（國務(wù)院令149號(hào)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則于1994.8.29由衛(wèi)生部發(fā)布，1994.9.1施行第三十二條 未經(jīng)醫(yī)師（士）親自診查病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具疾病診斷書、健康證明或者死亡證明等證明文件；未經(jīng)醫(yī)師（士）、助產(chǎn)人員親自接產(chǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具出生證明書或者死產(chǎn)報(bào)告書。第三十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者

4、意見又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員批準(zhǔn)后實(shí)施。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則第五十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷的保存期不得少于十五年，住院病歷的保存期不得少于三十年。 第六十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為死因不明者出具的死亡醫(yī)學(xué)證明書只作為是否死亡的診斷，不作死亡原因的診斷。如有關(guān)方面要求進(jìn)行死亡原因診斷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須指派醫(yī)師對(duì)尸體進(jìn)行解剖和有關(guān)死因檢查后方能作出死因診斷。 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 1998.6.26由第九屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第三次會(huì)議通過，自1999.5.1起施行。第二十三條 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)

5、療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。第三十七條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任： （四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的。 （五）隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的。最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)

6、的若干規(guī)定于2001.12.6由最高人民法院審判會(huì)員會(huì)第1201次會(huì)議通過，自2002.4.1起施行。第四條 下列侵權(quán)訴訟按照以下規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任： （八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例于2002.2.20由國務(wù)院第55次常務(wù)會(huì)議通過，自2002.9.1起施行第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第九條 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十條

7、患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)和麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十一條 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。第二十八條 進(jìn)行

8、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)提供病歷資料應(yīng)當(dāng)包括： （一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件； （二）住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)和麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件； （三）搶救急?；颊撸谝?guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有建立門診病歷檔案的，由患方提供。負(fù)有提供病歷義務(wù)的一方，如果不能履行義務(wù)，影響鑒定，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第五十六、五十八條 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反病歷管理規(guī)定的行政處罰 （一）未如實(shí)告知患者病情

9、、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的； （二）沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的； （三）未按要求書寫和妥善保管病歷資料的； （四）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)搶救工作病歷內(nèi)容的； （五）涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定于2002.8.2由衛(wèi)生部制定，自2002.9.1起施行明確病歷管理 住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管保證病歷的完整性和真實(shí)性加強(qiáng)病歷保管工作病歷閱讀與使用規(guī)定病歷查閱、封存、復(fù)制規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 2010.2.4和2010.6.11由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥發(fā)布，2010.3.1和2010.7.1起施行電子病歷基本規(guī)

10、范（試行） 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行） 2010.2.22和2010.4.21由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布，2010.4.1和 2010.5.1施行發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存醫(yī)院投訴管理辦法（試行）醫(yī)院投訴管理辦法（試行）由衛(wèi)生部2009.11.26發(fā)布并施行第十五條 醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)浙江省高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的意見（試行）第十二條 涉及病歷資料存在下列瑕疵的，人民法院應(yīng)當(dāng)區(qū)分情況做出處理： （一）當(dāng)事人以偽造、篡改、銷毀或其它不當(dāng)方式改變病歷資

11、料內(nèi)容，致使無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及有無過錯(cuò)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)不利的手術(shù)后果； （二）病歷資料內(nèi)容存在明顯矛盾或錯(cuò)誤，制作方不能做出合理解釋的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)不利的訴訟后果； （三）病歷書寫僅存在錯(cuò)別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對(duì)病歷資料真實(shí)性的認(rèn)定。 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法于2009.12.26第十一屆全國人大代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議通過，自2010.7.1起施行。侵權(quán)責(zé)任法是一部解釋侵權(quán)內(nèi)涵和應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的法律。我國歷史上第一次把醫(yī)療損害賠償責(zé)任設(shè)立一個(gè)專章進(jìn)行規(guī)范，明確了醫(yī)療損害賠償責(zé)任。立法層面 減輕了醫(yī)方?jīng)Q定的負(fù)擔(dān) 減輕舉

12、證倒置的規(guī)定 規(guī)范醫(yī)院管理 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 與醫(yī)療糾紛相關(guān)的最高位階的法律與醫(yī)療事故條例相比，有關(guān)民事賠償部分由新法替代，衛(wèi)生行政管理部分依然有效。中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 第七章 醫(yī)療損害責(zé)任（第5464條）共11條，其中：第54條 有責(zé)任損害的賠償責(zé)任第55條 知情告知，未盡到義務(wù)，造成損害，承擔(dān)賠償責(zé)任第56條 緊急情況處置第57條 未盡到診療義務(wù)，造成患者損害的賠償責(zé)任第58條 推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)的情形： （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料 （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料第61條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資

13、料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。規(guī)范書寫并妥善保管的，系主觀病歷和客觀病歷；可以查閱和復(fù)制的只限客觀病歷。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第16條：主觀病歷包括會(huì)診記錄、上級(jí)查房記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、病程記錄病歷書寫基本規(guī)范第二十二條，把病程記錄由原來的15種增加至23種，把手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄歸類于病程記錄，和法規(guī)、條例規(guī)定不一致。順應(yīng)形勢(shì)的發(fā)展，適應(yīng)新出臺(tái)的侵權(quán)責(zé)任法，應(yīng)該把所謂的主觀病歷給患者，這就要求一線人員增強(qiáng)病歷書寫的意識(shí)，規(guī)范病歷格式。重新整理病歷應(yīng)該被嚴(yán)格禁止，破壞了原始資料的真實(shí)性，違反了侵權(quán)責(zé)任法第5

14、8條規(guī)定，涉嫌篡改和銷毀。糾紛病歷中常見問題糾紛病歷完整性及時(shí)性真實(shí)性患方權(quán)益規(guī)范性涂改、偽造未按規(guī)定時(shí)限完成知情同意書缺失缺頁、缺報(bào)告單有醫(yī)囑無記錄、記錄不準(zhǔn)確、關(guān)鍵字錯(cuò)誤溫嶺市第四人民醫(yī)院住院病案質(zhì)量管理和獎(jiǎng)罰規(guī)定 （病歷單項(xiàng)否決缺陷項(xiàng)目） 1、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷及診療計(jì)劃。 2、病危通知后24小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。 3、缺手術(shù)記錄。 4、未嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)準(zhǔn)入制度。 5、新開展的手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或由科室主任授權(quán)的醫(yī)師簽名。 6、缺主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案。 7、死亡病歷缺死亡前搶救記錄或死亡記錄或死亡病例討

15、論記錄。病歷單項(xiàng)否決缺陷項(xiàng)目 8、缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血、放化療、大劑量或療程大于5天的激素治療、72小時(shí)談話等知情同意書或缺患者（監(jiān)護(hù)人或近親屬）簽字。 9、缺出院記錄或出院記錄缺執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。 10、缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單。 11、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。 12、在診斷、手術(shù)記錄、各種知情談話記錄、搶救記錄中有明顯涂改。 13、整份病歷書寫字跡潦草難以辨認(rèn)。 14、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名（不在病歷留檔的輔助檢查申請(qǐng)單除外，會(huì)診單和部分需在病歷留檔的輔助檢查申請(qǐng)單需有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名確認(rèn)）。病歷單項(xiàng)否決缺陷項(xiàng)目 15 72小時(shí)內(nèi)未確診病人無疑難病例討論記錄，無上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 16 搶救病人缺搶救記錄或搶救記錄不及時(shí)。 17 病危通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)或無患方簽名。 18 發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告。 19