初級護理師考試資料——兒科護理學(xué)第五章

1、第五章消化系統(tǒng)疾病患兒的護理第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點本節(jié)考點：（1）口腔（2）食管（3）胃（4）腸及腸道菌群（5）肝（6）消化酶（7）嬰兒糞便（一）口腔新生兒舌短而寬，口腔黏膜柔嫩，唇肌、咀嚼肌、兩頰部脂肪墊發(fā)育良好，具有較好的吸吮功能、吞咽功能，早產(chǎn)兒則較差。新生兒涎腺發(fā)育不成熟，34個月時唾液分泌逐漸增多，56個月時更為顯著，但嬰兒口底淺，尚不能及時吞咽所有分泌的唾液，故常出現(xiàn)生理性流涎。（二）食管新生兒食管似漏斗狀，彈力組織及肌層尚不發(fā)達，食管下端賁門肌發(fā)育不成熟，控制能力較差，常發(fā)生胃食管反流，一般在小兒810個月時癥狀消失。新生兒食管長約10cm，1歲時1112cm，5歲時16

2、cm，學(xué)齡兒童2025cm。新生兒食管具有與成年人相同的3個狹窄部位，其中通過膈部的狹窄相對較窄。（三）胃嬰兒胃呈水平位，賁門肌發(fā)育差，幽門括約肌發(fā)育良好，嬰兒常發(fā)生胃腸逆向蠕動，若哺乳時吸入空氣，易發(fā)生溢乳和嘔吐。新生兒胃容量約3060ml，13個月90150ml，1歲時250300ml，5歲時700850ml，成人2000ml。年齡越小每天喂養(yǎng)的次數(shù)越多。由于哺喂后不久幽門即開放，胃內(nèi)容物逐漸進入十二指腸，故實際哺喂量多于上述容量。胃排空時間因食物種類不同而不同：水為1.52小時，母乳為23小時，牛乳為34小時。早產(chǎn)兒胃排空慢，易發(fā)生胃潴留。（四）腸及腸道菌群嬰兒腸道相對成人較長，一般為身

3、長的57倍，分泌面積及吸收面積較大，利于消化吸收。腸系膜相對較長且活動度大，易患腸套疊及腸扭轉(zhuǎn)。早產(chǎn)兒腸乳糖酶活性低、腸壁屏障功能差和腸蠕動協(xié)調(diào)能力差，易發(fā)生乳糖吸收不良、全身性感染和功能性腸梗阻。新生兒哺乳后結(jié)腸和直腸有細菌繁殖，母乳喂養(yǎng)兒以雙歧桿菌為主，人工喂養(yǎng)兒則以大腸埃希菌為主。（五）肝小兒年齡越小，肝相對越大，肝細胞發(fā)育尚未完善，肝功能也不成熟，解毒能力較差。嬰幼兒在右肋緣下12cm處易觸及肝，6歲后肋緣下不能觸及。嬰兒期膽汁分泌較少，影響脂肪的消化、吸收。（六）消化酶3個月以下小兒唾液淀粉酶產(chǎn)生較少，嬰兒胃酸分泌比成人少，各種酶的活性較成人低，6個月以下小兒胰淀粉酶活性較低，1歲接

4、近成人。故不宜過早喂淀粉類食物，對脂肪和蛋白質(zhì)的攝入也應(yīng)有一定比例。（七）嬰兒糞便1.正常糞便（1）胎糞：新生兒于生后第一次排出糞便呈墨綠色，質(zhì)黏稠，無臭味，生后12小時內(nèi)開始排便，持續(xù)23天，漸過渡為黃糊狀糞便。（2）人乳喂養(yǎng)兒糞便：純?nèi)巳槲桂B(yǎng)兒糞便呈金黃色，均勻糊狀，偶有細小乳凝塊，不臭，有酸味，每日24次。（3）牛、羊乳喂養(yǎng)兒糞便：呈淡黃色，較稠，多成形，為堿性或中性，量多，較臭，每日12次。添加淀粉或糖類食物可使糞便變軟。（4）混合喂養(yǎng)兒糞便：母乳加牛乳喂養(yǎng)者糞便與喂牛乳者相似，但比較軟、黃。無論何種方法喂養(yǎng)，添加谷類、蛋、肉及蔬菜等輔食后，糞便性狀均接近成人。2.異常糞便在食物量及種

5、類沒有改變的情況下，大便次數(shù)突然增加、變稀，為異常。若平時大便一直為每日46次，小兒一般情況良好，無其他不適，體重增長正常，屬生理性腹瀉。若大便干結(jié)，多因進食蛋白質(zhì)偏多、淀粉或糖過少或腸蠕動弱、水分吸收過多所致；若大便呈黑色，系腸上部及胃出血或用鐵劑藥物或大量進食含鐵食物所致；若大便帶血絲，多系肛裂、直腸息肉所致；若大便呈灰白色，則表示膽道梗阻。 第二節(jié)口腔炎本節(jié)考點：（1）病因（2）臨床表現(xiàn)（3）治療要點（4）護理措施一、病因口腔炎是指口腔黏膜的炎癥。若病變局限于舌、牙齦、口角亦可稱為舌炎、牙齦炎、口角炎等。嬰幼兒口腔黏膜柔嫩，血管豐富，涎腺分泌少，口腔黏膜較干燥，利于微生物的繁殖，易患口腔

6、炎。常見的口腔炎有皰疹性口腔炎（單純皰疹病毒感染）、潰瘍性口腔炎（鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等感染）、鵝口瘡（白色念珠菌感染）。本病多見于嬰幼兒，可單獨發(fā)生亦可繼發(fā)于全身性疾病，如急性感染、腹瀉、營養(yǎng)不良、久病體弱和維生素B、C缺乏等。目前細菌性口腔炎已很少見，皰疹性及真菌性口腔炎較常見。不注意口腔衛(wèi)生或各種疾病導(dǎo)致機體抵抗力下降等因素，均可導(dǎo)致口腔炎的發(fā)生。二、臨床表現(xiàn)（一）皰疹性口腔炎皰疹性口腔炎為單純皰疹病毒感染所致。全年可發(fā)病無季節(jié)性，13歲小兒多見，傳染性強，可在托幼機構(gòu)小流行。從患兒唾液、皮膚病變和大小便中均可分離出皰疹病毒。局部表現(xiàn)為口腔黏膜（牙齦、舌、唇、頰黏膜，有時累

7、及上腭及咽部）早期呈散在或成簇的小水皰，水皰很快破潰形成潰瘍，潰瘍面覆蓋黃白色膜樣滲出物，周圍繞以紅暈。幾個小潰瘍可融合成較大的潰瘍。全身表現(xiàn)有拒食、流涎、哭鬧、煩躁、發(fā)熱（低熱或高熱3840）、頜下淋巴結(jié)腫大。病程長，發(fā)熱可持續(xù)57天，潰瘍1014天愈合。注意和皰疹性咽峽炎鑒別，后者由柯薩奇病毒引起，好發(fā)于夏秋季，不累及牙齦和頰黏膜，淋巴結(jié)不腫大。（二）潰瘍性口腔炎多見于嬰幼兒，常發(fā)生于急性感染、長期腹瀉等抵抗力下降時，口腔不潔有利于細菌繁殖而致病。局部表現(xiàn)為初起時口腔黏膜（各部位都可發(fā)生）充血、水腫，繼而形成大小不等的糜爛面或淺潰瘍，散在或融合成片，表面有纖維性炎性滲出物形成的灰白色假膜，

8、易拭去，但遺留溢血的創(chuàng)面。全身表現(xiàn)為患兒哭鬧、煩躁、拒食、流涎，常有發(fā)熱，體溫可達3940，頜下淋巴結(jié)腫大。（三）鵝口瘡鵝口瘡又稱雪口病，為白色念珠菌感染在黏膜表面形成白色斑膜的疾病。多見于新生兒和營養(yǎng)不良、腹瀉、長期應(yīng)用廣譜抗生素或激素患兒，使用不潔奶具或出生時經(jīng)產(chǎn)道均可感染。局部表現(xiàn)為口腔黏膜出現(xiàn)白色乳凝塊樣物，初呈點狀或小片狀，可逐漸融合成大片，不宜擦去，周圍無炎癥反應(yīng)，強行拭去可見充血性創(chuàng)面。患處不痛，不流涎。輕者無全身癥狀。嚴(yán)重者可累及消化道或呼吸道，引起真菌性腸炎或真菌性肺炎。三、治療原則1.對癥治療清洗口腔及局部涂藥（針對病原體選藥），對疼痛較重影響進食者可在進食前局部涂2%利多

9、卡因。2.控制感染嚴(yán)重者全身用藥，但鵝口瘡一般不需口服抗真菌藥，可口服微生態(tài)制劑，糾正腸道菌群失調(diào)，抑制真菌生長。3.注意水分及營養(yǎng)的補充。四、護理措施1.保持口腔清潔鼓勵患兒多飲水以清潔口腔。用3%過氧化氫溶液或O.1%依沙吖啶（利凡諾爾）溶液（含漱）清洗潰瘍面，清除分泌物和腐敗組織，減少繼續(xù)感染。鵝口瘡可用2%的碳酸氫鈉溶液清洗，以飯后1小時清洗為宜。2.局部涂藥根據(jù)醫(yī)囑局部涂藥，鵝口瘡局部涂抹1020萬Uml制霉菌素魚肝油混合液；皰疹性口腔炎局部可涂皰疹凈（碘苷），亦可涂西瓜霜、錫類散、冰硼散等；潰瘍性口腔炎局部涂2.5%5%金霉素魚肝油，每日23次，也可涂冰硼散、錫類散或西瓜霜粉劑等。

10、伴口唇干裂者可涂液狀石蠟或抗生素軟膏。涂藥前應(yīng)先清洗口腔，然后將紗布或干棉球墊于頰黏膜腮腺管口或舌系帶兩側(cè)以隔斷唾液；干棉球蘸干潰瘍表面后再涂藥，涂藥后囑患兒閉口10分鐘再去除棉球或紗布，并囑患兒勿立即漱口、飲水或進食。3.防止繼發(fā)感染及交互感染護理人員為患兒護理口腔前后要洗手，患兒的食具、玩具、毛巾等都要及時消毒，鵝口瘡患兒使用過的奶瓶、水瓶及奶頭應(yīng)放于5%碳酸氫鈉溶液浸泡30分鐘后洗凈再煮沸消毒。哺乳婦女的內(nèi)衣要每天更換并清洗，皰疹性口腔炎具有較強的傳染性，應(yīng)注意隔離，以防傳染。4.飲食護理飲食以微溫或涼的流質(zhì)為宜，避免酸、成、辣、熱、粗、硬等刺激性食物；在清潔口腔及局部涂藥時，動作一定要

11、輕、快、準(zhǔn)，以免使患兒疼痛加重。對疼痛較重者可按醫(yī)囑在進食前局部涂2%利多卡因。5.健康指導(dǎo)向家長介紹口腔炎發(fā)生的病因及預(yù)防要點。解釋勤喂溫開水的意義，指導(dǎo)清潔口腔的操作方法及要點，避免擦拭口腔。囑年長兒進食后漱口。教育孩子養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不吮指，正確刷牙，糾正偏食、挑食等不良習(xí)慣，指導(dǎo)家長對食具、玩具進行清潔消毒，教育哺乳婦女勤換內(nèi)衣，喂奶前后應(yīng)清洗乳頭。解釋流涎是患兒對疼痛的一種反應(yīng)，對清潔口腔有一定作用，應(yīng)注意保持口腔周圍皮膚的干燥，防止出現(xiàn)皮膚濕疹及糜爛。 第三節(jié)小兒腹瀉本節(jié)考點：（1）病因及發(fā)病機制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療原則（5）護理措施小兒腹瀉或稱腹瀉病，是由多

12、病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘卣鞯膬嚎瞥Ｒ姴?。有生理性腹瀉、胃腸道功能紊亂導(dǎo)致的腹瀉、感染性腹瀉等。腹瀉病多見于嬰幼兒，2歲以下小兒約占75%。一年四季均可發(fā)病，在夏季（6、7、8月）及秋冬季（10、11、12月）有2個發(fā)病高峰。根據(jù)病程小兒腹瀉可分為急性腹瀉（病程在2周以內(nèi)）、遷延性腹瀉（病程在2周2個月）和慢性腹瀉（病程在2個月以上）。根據(jù)病情可分為輕型（無脫水及中毒癥狀）、中型（輕、中度脫水或有輕度中毒癥狀）及重型（重度脫水或有明顯中毒癥狀）腹瀉。輕型腹瀉多為腸道外感染、飲食、氣候等因素引起；中、重型腹瀉多為腸道內(nèi)感染引起。腸道內(nèi)感染性腹瀉臨床又稱腸炎。一、病因及發(fā)病

13、機制（一）易感因素1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善胃酸及消化酶分泌少，且消化酶活性低，不能適應(yīng)食物量及質(zhì)的大量變化，容易消化道功能紊亂。2.小兒生長發(fā)育快需要營養(yǎng)物質(zhì)相對多，且嬰兒食物以液體為主，水的進出量多，消化道負(fù)擔(dān)重。3.胃腸道防御功能較差嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對進入胃內(nèi)的細菌殺滅能力較弱；加之嬰兒血清免疫球蛋白IgG、IgA和胃腸道sIgA均較低，對感染的防御能力差。4.腸道菌群失調(diào)正常的腸道菌群對入侵的致病微生物具有拮抗作用，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群、改變飲食使腸道內(nèi)環(huán)境改變或因使用廣譜抗生素可使腸道正常菌群失調(diào)，引起腸道感染。5.人工喂養(yǎng)母乳中含有大量體液因子（sIgA、乳鐵

14、蛋白）、巨噬細胞和粒細胞、溶菌酶、溶酶體、有很強的抗腸道感染作用。牛乳中雖含部分上述成分，但在加熱過程中被破壞，而且人工喂養(yǎng)的食具極易被污染，所以說人工喂養(yǎng)小兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)小兒。（二）病因引起嬰兒腹瀉的主要病因有感染因素與非感染因素兩類。其中感染性約占85%以上，又分為腸道內(nèi)感染和腸道外感染。1.感染因素感染性腹瀉病原有細菌、病毒與原蟲等，腸道內(nèi)感染以輪狀病毒和致病性大腸埃希菌最常見；腸道外感染如肺炎等疾病，可由于發(fā)熱及病原體毒素作用而導(dǎo)致腹瀉。2.非感染因素主要由飲食不當(dāng)引起的食餌性腹瀉、過敏性腹瀉；乳糖酶、雙糖酶缺乏或氣候突然變化等因素所致腹瀉。（三）發(fā)病機制1.感染性腹

15、瀉病原體侵入消化道，可致腸黏膜發(fā)生充血、水腫、炎癥細胞浸潤、潰瘍和滲出等病變，使食物的消化、吸收發(fā)生障礙，未消化的食物被細菌分解（腐敗、發(fā)酵），其產(chǎn)物引起腸蠕動亢進及腸腔內(nèi)滲透壓升高引起腹瀉。另外，病原體產(chǎn)生毒素，使小腸液分泌增加，超過結(jié)腸的吸收能力導(dǎo)致腹瀉。腹瀉后丟失大量的水和電解質(zhì)，引起脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。2.非感染性腹瀉當(dāng)攝入食物的量過多或食物的質(zhì)發(fā)生改變，食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細菌上移和繁殖，使未消化的食物發(fā)生腐敗和發(fā)酵造成消化功能紊亂、腸蠕動亢進，引起腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂。二、臨床表現(xiàn)（一）腹瀉的臨床表現(xiàn)1.胃腸道癥狀輕型腹瀉患兒有食

16、欲不振，偶有嘔吐，大便每日數(shù)次或10余次，呈黃色或黃綠色，稀薄或帶水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液；中、重型腹瀉患兒常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐出咖啡渣樣液體，每日大便可達10余次至數(shù)10次，每次量較多，呈蛋花湯或水樣，可有少量黏液。侵襲性大腸埃希菌、空腸彎曲菌引起者大便呈膿血樣；出血性大腸埃希菌引起者大便可由水樣轉(zhuǎn)為血性。2.全身中毒癥狀輕型腹瀉患兒偶有低熱，中、重型腹瀉患兒有發(fā)熱、精神萎靡或煩躁不安、意識朦朧甚至昏迷等。3.水、電解質(zhì)和酸、堿平衡紊亂表現(xiàn)（1）脫水：主要為口渴、眼窩及前囟凹陷、眼淚及尿量減少、黏膜及皮膚干燥、皮膚彈性差、煩躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。脫水程度分為輕、中、重三種。臨

17、床上可根據(jù)前囟及眼窩凹陷、皮膚彈性、循環(huán)情況及尿量估計脫水程度（見下表）。脫水的分度 輕度中度重度精神稍差萎靡、煩躁表情淡漠、昏睡或昏迷眼淚少明顯減少無前囟、眼窩稍凹陷明顯凹陷深陷皮膚干、彈性可干、彈性差干、彈性極差尿量稍減少明顯減少極少或無末梢血循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷心率正?？炜?、弱血壓正常正?；蛏缘脱獕合陆凳俭w重的百分比<5%5%10%>10%由于水和電解質(zhì)丟失的比例不同而造成等滲性、低滲性和高滲性脫水。等滲性脫水為一般脫水表現(xiàn)，臨床最為多見；低滲性脫水除一般脫水表現(xiàn)外可出現(xiàn)血壓下降、休克、嗜睡、昏迷或驚厥；高滲性脫水臨床較少見，除一般脫水表現(xiàn)外還可出現(xiàn)口渴、高熱、煩躁、

18、驚厥、肌張力增高等（見下表）。不同性質(zhì)脫水的臨床特點低滲性等滲性高滲性血鈉（mmol/l）<130130150>150口渴不明顯明顯極明顯皮膚彈性極差稍差尚可血壓明顯下降下降正常稍低神志嗜睡昏迷萎靡煩燥驚厥（2）代謝性酸中毒：腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；進食少和腸吸收不良，攝入熱量不足，體內(nèi)脂肪氧化增加，酮體生成增多；血容量減少，血液濃縮，循環(huán)緩慢，組織缺氧，乳酸堆積；腎血流量不足，尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積。故中、重度脫水有不同程度的酸中毒。臨床將酸中毒分為輕、中、重三種程度。輕度酸中毒僅表現(xiàn)為呼吸稍快；中、重度酸中毒表現(xiàn)為口唇櫻桃紅色或發(fā)紺、呼吸深快、精神萎靡或煩躁不安、嗜睡甚

19、至昏迷。（3）低鉀血癥：嘔吐、腹瀉時大量丟失鉀；進食減少，鉀攝入不足；腎臟的保鉀功能比保鈉差。故腹瀉時患兒多有不同程度的低鉀，尤其多見腹瀉時間長和營養(yǎng)不良的患兒。但在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移，以及尿少而致鉀排出量減少等原因，血鉀濃度多保持正常。當(dāng)輸入不含鉀的溶液后，隨著脫水的糾正、血鉀被稀釋、酸中毒被糾正和輸入的葡萄糖合成糖原等，鉀由細胞外向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；利尿后鉀排出增加；從大便繼續(xù)丟失，使血鉀降低，隨即出現(xiàn)缺鉀癥狀。主要表現(xiàn)有神經(jīng)、肌肉興奮性降低，精神萎靡，腱反射減弱或消失，腹脹，腸鳴音減弱甚至腸麻痹，心音低鈍，心律失常等。心電圖示T波改變、ST段下降，T波低

20、平，出現(xiàn)u波。（4）低鈣和低鎂血癥：腹瀉患兒進食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣、鎂減少，但一般不嚴(yán)重，腹瀉較久或合并活動性佝僂病的患兒血鈣較低。但在脫水和酸中毒時，由于血液濃縮和離子鈣增加，可不出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)。在脫水和酸中毒被糾正后，離子鈣減少，出現(xiàn)低鈣癥狀。低鈣血癥表現(xiàn)為抽搐或驚厥等；極少數(shù)患兒經(jīng)補鈣后癥狀仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮為低鎂血癥，表現(xiàn)為手足震顫、手足搐搦或驚厥。（二）幾種常見感染性腸炎的臨床特點1.輪狀病毒腸炎秋、冬季流行，多見624個月的嬰幼兒，4歲以上少見，潛伏期13天，起病較急，常伴有發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道感染癥狀，一般無明顯中毒癥狀。大便每日幾次到幾十次，量多，呈黃色水樣

21、或蛋花湯樣，無腥臭味，常伴有脫水、酸中毒。本病有自限性，病程約38天，也可長達20天左右。大便鏡檢偶見少量白細胞。感染后13大便即有病毒排出，最長可達6天，血清抗體一般在感染后3周上升。2.大腸桿菌腸炎多發(fā)生在58月份氣溫較高的季節(jié)，腹瀉頻繁，致病性大腸桿菌腸炎和產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎大便呈蛋花湯樣或水樣，混有黏液。全身中毒癥狀較明顯，可發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒。侵襲性大腸桿菌腸炎可排出痢疾樣黏液膿血便，腥臭，有較多黏液。常有惡心嘔吐、里急后重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至休克。大便鏡檢有較多白細胞，甚至有數(shù)量不等紅細胞。出血性大腸桿菌腸炎開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊

22、臭味，伴腹痛，大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞。（三）生理性腹瀉多見于6個月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常見濕疹。生后不久即腹瀉，但除大便次數(shù)增多外，小兒食欲、精神好，體重增長正常，不影響生長發(fā)育。添加輔食后，大便逐漸轉(zhuǎn)為正常。三、輔助檢查1.血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多提示細菌感染，降低提示病毒感染，過敏性腸炎及寄生蟲引起的腸炎嗜酸性粒細胞增多。2.糞便檢查輕型腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量脂肪球；中、重型腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量白細胞，有些可有不同數(shù)量的紅細胞。糞便細菌培養(yǎng)可作病原學(xué)檢查。3.血生化檢查血鈉的濃度因不同性質(zhì)脫水而異，血清鉀、鈣在脫水糾正后可下降。二氧化碳結(jié)合力降低。四、治療原則1.

23、調(diào)整飲食腹瀉時進食和吸收減少，而腸黏膜損傷恢復(fù)、發(fā)熱時代謝消耗、侵襲性腸炎丟失蛋白等因素使得營養(yǎng)需要增加，如限制飲食或禁食時間過久會造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長發(fā)育。故應(yīng)強調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復(fù)時間。飲食需適應(yīng)患兒的消化吸收功能，根據(jù)個體情況分別對待，最好參考患兒食欲、腹瀉等情況，結(jié)合平時飲食習(xí)慣，采取循序漸進的原則，并適當(dāng)補充微量元素和維生素。2.控制感染合理使用抗生素。水樣便，一般不用抗生素，黏液便、膿血便可選用抗生素，大腸桿菌、空腸彎曲菌等感染腸炎選擇喹諾酮類、黃連素（小檗堿）、呋喃唑酮、第三代頭孢菌素及氧頭孢烯類（如頭孢噻肟、頭

24、孢唑肟、頭孢曲松、拉氧頭孢等）、氨基糖苷類等。3.糾正水和電解質(zhì)紊亂口服補液用于輕、中度脫水患兒。靜脈補液用于中、重度脫水或吐瀉頻繁或腹脹的患兒。4.微生態(tài)療法目的在于恢復(fù)腸道正常菌群，重建腸道天然生物屏障保護作用。腹瀉病患兒厭氧菌大量減少，致使腸道菌群嚴(yán)重失調(diào)和紊亂，原來的屏障和免疫等作用削弱，使腹瀉不易治愈。而微生態(tài)制劑的應(yīng)用主要是補充大量活性菌，尤其是厭氧菌，如雙歧桿菌，乳酸菌等，使腸道菌群趨于平衡，具有良好的輔助及治療腹瀉的作用。常用有雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞鏈球菌、臘樣芽胞桿菌、地衣桿菌等。有效品種有：培菲康（雙歧三聯(lián)活菌）、麗珠腸樂、金雙歧、促菌生、整腸生、乳酶生、媽咪愛等。其中雙歧

25、桿菌（是腸道微生態(tài)的主要菌種）制劑，應(yīng)列為首選。這些制劑一定要保持有足夠數(shù)量的活菌，沒有活菌的制劑是無效的。微生態(tài)制劑即時止瀉效果并不好，不要作為常規(guī)應(yīng)用，適用于遷延與慢性腹瀉伴有明顯腸道菌群紊亂的患兒。5.腸黏膜保護劑的應(yīng)用適用于急性水樣便腹瀉（病毒性或產(chǎn)毒素細菌性），對遷延與慢性腹瀉也有一定效果。常用的有思密達（十六角蒙脫石，Smecta），為雙八面體蒙脫石粉，療效較好，安全。其作用主要是服用后可在胃腸黏膜上形成一層均勻的保護膜，可以吸附病原體及毒素，而后隨腸蠕動排出體外，本身不被吸收，不影響其他藥物的利用。6.對癥治療腹脹明顯者用肛管排氣或肌注新斯的明。嘔吐嚴(yán)重者可針刺足三里、內(nèi)關(guān)或肌注

26、氯丙嗪等。高熱者給予物理降溫或遵醫(yī)囑給藥物降溫。低鉀血癥、低鈣血癥者及時補充鉀、鈣。預(yù)防本病的要點是搞好環(huán)境、飲食衛(wèi)生，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣，鼓勵母乳喂養(yǎng)，防治急、慢性疾病。五、護理措施1.腹瀉的護理（1）評估相關(guān)因素，去除病因。腹瀉常見原因是飲食不當(dāng)及腸內(nèi)感染，應(yīng)停止食用可能被污染的食物以及可能引起消化不良及過敏的食物。感染引起的腹瀉可按醫(yī)囑用抗感染的藥物。（2）觀察并記錄排便次數(shù)、性狀及腹瀉量，收集糞便送檢。（3）作好消毒隔離，與其他小兒分室居住。食具、衣物、尿布應(yīng)專用，護理患兒前后要洗手，對腹瀉患兒的糞便，被污染的衣、被進行消毒處理，防止交互感染。2.調(diào)整飲食母乳喂養(yǎng)者應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔

27、食，縮短每次喂乳時間，少量多次喂哺。人工喂養(yǎng)者，暫停牛奶和其他輔食46小時后（或脫水糾正后），繼續(xù)進食。6個月以下嬰兒，以牛奶或稀釋奶為首選食品。輕癥腹瀉者，配方牛奶喂養(yǎng)大多耐受良好；嚴(yán)重腹瀉者，消化吸收功能障礙較重，雙糖酶（尤其乳糖酶）活力受損，乳糖吸收不良，全乳喂養(yǎng)可加重腹瀉癥狀，甚至可引起酸中毒，先以稀釋奶、發(fā)酵奶、奶谷類混合物、去乳糖配方奶喂哺，每天喂6次，保證足夠的熱量，逐漸增至全奶。6個月以上者，可用已經(jīng)習(xí)慣的平常飲食，選用稠粥、面條，并加些植物油、蔬菜、肉末或魚泥等，也可喂果汁或水果食品。飲食調(diào)整原則上由少到多、由稀到稠、盡量鼓勵多吃，逐漸恢復(fù)到平時飲食，調(diào)整速度與時間取決于患兒

28、對飲食的耐受情況。腹瀉停止后，應(yīng)提供富有熱卡和營養(yǎng)價值高的飲食，并應(yīng)超過平時需要量的10%1OO%，一般2周內(nèi)每日加餐1次，以較快地補償生長發(fā)育，趕上正常生長。3.正確補充液體（1）口服ORS液：適用于輕、中度脫水而無嚴(yán)重嘔吐者。累積損失量按輕度脫水50mlkg、中度脫水80100mlkg喂服，于46小時喂完；繼續(xù)損失量根據(jù)排便次數(shù)和量而定。一般每12分鐘喂5ml（約1小勺），稍大的患兒可以用杯子少量多次飲用。若嘔吐，可停10分鐘再喂，每23分鐘喂5ml。服用ORS液時應(yīng)注意：服用ORS液期間應(yīng)讓病兒照常飲水，防止高鈉血癥的發(fā)生；如果患兒眼瞼出現(xiàn)水腫，應(yīng)停止服用ORS液，改用白開水；新生兒或心

29、、腎功能不全、休克及明顯腹脹者不宜應(yīng)用ORS液。（2）靜脈補液：適用于中度以上脫水的患兒。應(yīng)注意：輸液速度過快易發(fā)生心力衰竭及肺水腫，速度過慢脫水不能及時糾正。補液中應(yīng)密切觀察患兒前囟、皮膚彈性、眼窩凹陷情況及尿量，若補液合理，34小時應(yīng)排尿，表明血容量恢復(fù)。若24小時患兒皮膚彈性及眼窩凹陷恢復(fù)，說明脫水已糾正。若尿量多而脫水未糾正，表明輸入的液體中葡萄糖液比例過高；若輸液后出現(xiàn)眼瞼水腫，說明電解質(zhì)溶液比例過高。及時觀察靜脈輸液是否通暢，局部有無滲液、紅腫。準(zhǔn)確記錄第一次排尿時間、24小時出入量，根據(jù)患兒基本情況，調(diào)整液體入量及速度。4.皮膚護理選用清潔、柔軟的尿布，避免使用塑料布包裹，注意及

30、時更換，每次便后用溫水清洗臀部，蘸干、涂油，保持會陰部及肛周皮膚干燥，預(yù)防臀紅。發(fā)生臀紅者，可酌情按臀紅程度采用暴露或燈泡照射、理療等促使創(chuàng)面干燥愈合。5.觀察病情（1）補液后密切觀察患兒的精神、肌張力及腱反射等變化，注意有無低鉀血癥或低鈣血癥的表現(xiàn)；遵醫(yī)囑及時采血做電解質(zhì)分析。根據(jù)醫(yī)囑及時補充鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)。輸液后有尿時即可開始靜脈補鉀，氯化鉀的濃度不超過O.3%滴速不宜過快，嚴(yán)禁靜脈推注，以免引起心跳驟停。若補液中出現(xiàn)抽搐，可靜脈緩慢注射鈣劑，時間不得少于10分鐘。（2）密切觀察酸中毒的癥狀和體征，遵醫(yī)囑采集動脈血做血氣分析，或補充堿性溶液。6.對癥處理（1）眼部護理：重度脫水患兒淚液

31、減少，結(jié)膜、角膜干燥，且眼瞼不能閉合，角膜暴露容易受傷引起感染?？捎蒙睇}水浸潤角膜，點眼藥膏，眼罩覆蓋。（2）發(fā)熱的護理：監(jiān)測體溫變化，體溫過高應(yīng)給予物理或藥物降溫，應(yīng)及時擦干汗液，更換潮濕衣被，多飲水，作好口腔及皮膚護理。（3）腹痛護理：可輕輕按摩患兒腹部作好腹部保暖或熱敷，轉(zhuǎn)移患兒注意力，嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)痛藥物。7.健康指導(dǎo)（1）根據(jù)家長的文化程度及理解能力介紹嬰兒腹瀉的病因、轉(zhuǎn)歸和護理要點。在補液、飲食、用藥、護理等方面應(yīng)耐心宣教，促進患兒病情恢復(fù)。（2）指導(dǎo)家長注意患兒的臀部清潔，以免糞便刺激皮膚造成臀紅等。指導(dǎo)觀察患兒病情變化的方法，如注意患兒尿量、眼窩及前囟的凹陷、皮膚

32、彈性等變化，以便與醫(yī)護人員配合。（3）指導(dǎo)不住院患兒的家長作好家庭護理，介紹預(yù)防患兒脫水的方法，指導(dǎo)口服補液鹽的配制、喂養(yǎng)方法和注意事項。（4）囑咐家長在患兒出院后要注意飲食衛(wèi)生、合理喂養(yǎng)，氣候變化時要注意小兒保暖。切忌隨便給小兒服用抗菌藥物，以免造成腸道菌群失調(diào)而引起腸炎遷延不愈。（5）在服用微生態(tài)制劑時，應(yīng)指導(dǎo)家長注意避開抗生素使用時間，因為抗生素不但可殺死病原微生物，也可殺死正常腸道菌及微生態(tài)制劑的活菌成分，使制劑失去作用。一般抗生素半衰期平均為l2小時（頭孢曲松為812小時），因此，應(yīng)用微生態(tài)制劑時，應(yīng)與抗生素間隔至少2小時以上。（6）講解消化道黏膜保護劑的作用及注意事項，消化道黏膜保

33、護劑思密達經(jīng)臨床驗證具有良好的治療腹瀉作用，但應(yīng)告訴家長在服用時不能和其他藥物同時服用，以防其他藥物被吸附，從而起不到治療作用，應(yīng)在兩餐中間的時間點空腹服用，可更好地吸附在胃腸黏膜上發(fā)揮作用。 第四節(jié)急性壞死性小腸結(jié)腸炎本節(jié)考點：（1）病因及發(fā)病機制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療原則（5）護理措施急性壞死性小腸結(jié)腸炎是一組病因不明的急性腸道節(jié)段性壞死疾病。病變以空腸為主，嚴(yán)重者全部空腸及回腸均可受累。主要表現(xiàn)為急性腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐及便血，重癥可引起休克，病死率高。自嬰兒至成人均可發(fā)病，以39歲兒童多見。全年均可發(fā)病，但以夏秋季為發(fā)病高峰。（一）病因及發(fā)病機制發(fā)病機制尚不明了，但近

34、年研究認(rèn)為發(fā)病須具備以下兩個條件：1.細菌及其所產(chǎn)毒素與C型產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌所產(chǎn)生的腸毒素有關(guān)。此毒素可引起組織壞死。2.患兒胰蛋白酶活性降低產(chǎn)氣莢膜芽胞桿菌所產(chǎn)毒素，可被腸內(nèi)胰蛋白酶水解而失去致病作用，但長期營養(yǎng)不良患兒，及（或）經(jīng)常使用甘薯、玉米等含豐富胰蛋白酶抑制劑的食物，均可使腸內(nèi)胰蛋白酶活性顯著下降，增加發(fā)病機會。（二）臨床表現(xiàn)1.起病急，常以急性腹痛起病。腹痛位于臍周或上腹部，呈持續(xù)性鈍痛伴陣發(fā)性加重。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐多為胃內(nèi)容物，嚴(yán)重者可吐咖啡樣物。2.腹瀉開始為水樣或黏液稀便，繼而出現(xiàn)赤豆湯樣血水便或紅色果醬樣便。糞便有特殊腥臭味。3.常有不同程度腹脹、不固定壓痛。

35、病初腸鳴音亢進，腹脹嚴(yán)重時，腸鳴音消失。腹部有普遍壓痛、反跳痛，提示并發(fā)腹膜炎。4.患兒多伴有全身感染中毒癥狀，如發(fā)熱、精神萎靡、煩躁、嗜睡、面色蒼白，嚴(yán)重時可發(fā)生感染性休克，有明顯脫水、電解質(zhì)紊亂。（三）輔助檢查1.周圍血白細胞增高，粒細胞核左移，重者血小板減少。糞便行革蘭染色時出現(xiàn)較多革蘭陽性桿菌。2.腹部X線表現(xiàn)為腸袢輕度至中度充氣擴張，可見液平面，呈麻痹性腸梗阻征象。腸間隙增寬，黏膜皺襞變粗，部分病例可見腸管僵直，或有腸壁囊樣積氣及門靜脈積氣。（四）治療原則1.禁食，胃腸減壓，糾正并維持水與電解質(zhì)平衡及補充營養(yǎng)（胃腸外）。2.有休克者按感染性休克治療。3.應(yīng)用抗生素控制感染。4.由于胰

36、蛋白酶可水解產(chǎn)氣莢膜桿菌毒素，并有助于清除腸壞死組織，故主張加用胰蛋白酶治療。5.腸梗阻癥狀明顯，或腸壞死、穿孔引起腹膜炎者，應(yīng)立即手術(shù)治療。（五）護理措施1.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量的變化，觀察肢端溫度及皮膚有無瘀斑。密切注意腸鳴音的變化、腹部體征、腹痛癥狀，以及大便的性質(zhì)、次數(shù)及量。一旦患兒出現(xiàn)面色發(fā)灰，精神萎靡，四肢發(fā)涼，脈搏細弱，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并迅速建立靜脈通路。2.患兒一般需禁食，胃腸減壓510天，重癥可延長至14天或更長。腹脹消失，糞便潛血轉(zhuǎn)陰，患兒有覓食表現(xiàn)，可試喂少量5%葡萄糖水。23次后無腹脹、嘔吐，可開始喂流食，由稀釋奶少量開始，情況良好可加量，逐漸過渡

37、到半流食、少渣飲食，直至恢復(fù)到高熱量、高蛋白、低脂肪的正常飲食。在禁食期間，靜脈補充能量、電解質(zhì)及水分。在恢復(fù)飲食的過程中，要密切觀察病情變化。3.取側(cè)臥位或半臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。腹脹明顯者可進行肛管排氣、胃腸減壓。一般不宜使用止痛劑。 第五節(jié)小兒液體療法及護理本節(jié)考點：（1）小兒體液平衡特點（2）常用液體的種類、成分及配制（3）液體療法一、小兒體液平衡的特點（一）體液總量與分布體液分布于兩個區(qū)：細胞內(nèi)液和細胞外液，后者分為血漿及間質(zhì)液兩部分。各區(qū)間可互相交換，但又保持各自相對的平衡。年齡越小，體液總量占體重的百分比愈高，新生兒體液占體重的80%，嬰兒占70%，214歲占65%，成人

38、占5560%。主要是間質(zhì)比例較高，血漿、細胞內(nèi)液占體重的比則與成人相近見下表。不同年齡的體液分布（占體重的%）年齡細胞內(nèi)液細胞外液體液總量間質(zhì)液血漿新生兒35405801歲4025570214歲4020565成人4045101555560（二）體液的電解質(zhì)成分特點細胞外液的電解質(zhì)以Na、Cl-、HCO3等為主，其中Na占陽離子總量90%以上，對維持細胞外液的滲透壓起主導(dǎo)作用。細胞內(nèi)液以K、Mg2、HPO42和蛋白質(zhì)等離子為主，K是維持細胞內(nèi)液的滲透壓主要離子。小兒體液電解質(zhì)成分與成人相似。新生兒生后數(shù)日血鉀、氯和磷偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。（三）水的交換正常人體液保持動態(tài)平衡，每日需水量與

39、能量消耗成正比，小兒因生長發(fā)育的需要，能量與水的需要量按體重計算較成人高。每代謝418kJ（100kcal）熱，約需消耗水120150ml。每天排出的水分包括：不顯性失水：肺呼出的水量為14ml418kJ，皮膚為28ml418kJ；汗液的排出為20ml418kJ；大便中的水分為8ml418 kJ；尿液為5080ml418kJ。小兒水代謝有以下特點：1.水代謝旺盛嬰兒每日水的交換量約等于細胞外液的12，而成人僅為17，嬰幼兒水交換率比成人快34倍，所以小兒較成人對缺水的耐受力差，容易發(fā)生脫水。2.不顯性失水多小兒生長發(fā)育快，新陳代謝旺盛，不顯性失水也較多，按體重計算約為成人的2倍。體溫升高、呼吸

40、加快均可使不顯性失水增加。體溫每升高1，每日約增加13mlkg（每小時增加O.5mlkg）；呼吸增快時，不顯性失水增加45倍；環(huán)境濕度大小可影響不顯性失水；體力活動增多時，不顯性失水增加30%左右。3.消化液分泌吸收量大正常人每天分泌大量消化液，其中絕大部分被再吸收，僅有少量由糞便排出。年齡越小，消化液的分泌與再吸收越快，一旦出現(xiàn)消化功能障礙，極易出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂。4.腎調(diào)節(jié)能力差年齡越小，腎調(diào)節(jié)能力越差，其濃縮、稀釋功能、酸化尿液和保留堿基的能力均較低，易發(fā)生水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。因此嬰兒補液時更應(yīng)注意補液量和速度，并根據(jù)病情的變化、尿量、尿比重等調(diào)節(jié)輸液方案。二、常用液體種類、成分及

41、其配制（一）非電解質(zhì)溶液常用的非電解質(zhì)溶液有5%的葡萄糖溶液和10%的葡萄糖溶液，主要供給水分和供應(yīng)部分熱量。5%葡萄糖溶液為等滲液，1O%葡萄糖溶液為高滲液，但輸入體內(nèi)后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同時供給能量，或轉(zhuǎn)變成糖原儲存予肝內(nèi)，沒有維持血漿滲透壓的作用。（二）電解質(zhì)溶液主要用于補充損失的液體、電解質(zhì)和糾正酸、堿失衡。1.生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）為等滲液，常與其他液體混合后使用，其含Na和含Cl-量各為154mmolL，Na接近于血漿濃度（142mmolL），Cl-高于血漿濃度（103mmolL），輸入過多可使血氯過高，尤其在嚴(yán)重脫水酸中毒或腎功能不佳時，有加重酸中毒的危險，

42、故臨床常以2份生理鹽水和1份1.4%碳酸氫鈉混合，使其Na與Cl-之比為3：2，與血漿中鈉氯之比相近。2.高滲氯化鈉溶液常用的有3%氯化鈉溶液和10%氯化鈉溶液，3%氯化鈉溶液用以糾正低鈉血癥，10%氯化鈉用于配制各種混合液。3.堿性溶液用于糾正酸中毒。（1）碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒作用迅速，是治療代謝性酸中毒的首選藥物，1.4%溶液為等滲液，市售5%碳酸氫鈉為高滲液，為方便起見，一般臨床用10%葡萄糖稀釋3.5倍成等滲液使用。在緊急搶救酸中毒時也可直接靜脈推注。（2）乳酸鈉：需在有氧的條件下經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-而起緩沖作用，顯效較慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒或乳

43、酸潴留性酸中毒時不宜使用。1.87%乳酸鈉為等滲液，市售制劑濃度為11.2%，需用葡萄糖溶液稀釋6倍后方可使用。4.氯化鉀溶液用于補充缺鉀、生理需要和繼續(xù)丟失的鉀。常用的有10%氯化鉀和15%氯化鉀溶液，均不能直接應(yīng)用，須稀釋成O.15%O.3%溶液靜脈點滴，含鉀溶液不能靜脈推注，注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡。（三）混合溶液為適應(yīng)臨床不同情況的需要，將幾種溶液按一定比例配制成不同的混合液，以互補其不足，常用混合液的組成見下表。幾種常用混合液組成混合溶液生理鹽水5%10%葡萄糖1.4%碳酸氫鈉（1.87%乳酸鈉）張力應(yīng)用1：111-1/2輕、中度等滲脫水2：12-1等張低滲或重度脫水2：3：

44、12311/2輕、中度等滲脫水4：3：24322/3中度、低滲脫水1：212-1/3高滲性脫水1：414-1/5生理需要上表所列混合溶液中碳酸氫鈉或乳酸鈉所占比例，是指等張的碳酸氫鈉或乳酸鈉，即1.4%碳酸氫鈉和1.87%乳酸鈉，實際工作中應(yīng)用市售的碳酸氫鈉濃度為5%，乳酸鈉的濃度為11.2%。如何使用此濃度溶液配制混合溶液見例題：（四）口服補液鹽簡稱ORS液，是世界衛(wèi)生組織1971年推薦用于治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液。它由氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀1.5g，葡萄糖20g加水至1000ml配制而成。此口服液是23張溶液，鉀濃度為O.15%，適于補充累積損失及繼續(xù)損失量，若作為補充生理需要液量則含鈉較高，應(yīng)稀釋后使用。適用于能口服的輕、中度脫水病兒，對嘔吐頻繁、脫水較重的病兒仍須行靜脈補液。三、液體療法（一）補液原則液體療法的目的是糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以恢復(fù)肌體的正常生理功能。補液方案應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及必要的實驗室檢查結(jié)果，綜合分析水和電解質(zhì)紊亂程度、性質(zhì)而定。