膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)教學提綱

1、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)換術(shù)中國越來越重視中國越來越重視OAOA的診治的診治l2001.4.102001.4.10 北京成立北京成立“衛(wèi)生部關(guān)節(jié)炎防治教育計劃衛(wèi)生部關(guān)節(jié)炎防治教育計劃”基金基金l專家起草專家起草骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案） 為關(guān)節(jié)炎診治提供了規(guī)范化指導(dǎo)為關(guān)節(jié)炎診治提供了規(guī)范化指導(dǎo)l2001.10.122001.10.12 衛(wèi)生部舉辦了衛(wèi)生部舉辦了“世界關(guān)節(jié)炎日世界關(guān)節(jié)炎日”宣傳活動宣傳活動l2002.10.102002.10.10 中國政府簽署加入中國政府簽署加入“骨與關(guān)節(jié)十年骨與關(guān)節(jié)十年”一、骨關(guān)節(jié)炎（OA） 骨關(guān)節(jié)

2、炎由多種因素（生物力學，生物化學與基因），相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病 病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力 中老年多發(fā)，女性多于男性 原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中老年多發(fā)生于中老年 病因不明病因不明 與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中青年多發(fā)生于中青年 多繼發(fā)于創(chuàng)傷多繼發(fā)于創(chuàng)傷 炎癥炎癥 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 慢性反慢性反 復(fù)的積累性勞損或先天疾病復(fù)的積累性勞損或先天疾病 骨關(guān)節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性

3、OA：病因不明易患因素：年齡 55歲 多發(fā)性別 肥胖遺傳基因（Heberden結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境 繼發(fā)性繼發(fā)性O(shè)A先天性發(fā)育異常先天性發(fā)育異常關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂肢體力線異常（先天、后天）肢體力線異常（先天、后天）感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)骨壞死后繼發(fā)骨壞死后繼發(fā)四、實驗室檢查四、實驗室檢查五、五、X線檢查線檢查影 像 診 斷六、六、醫(yī)生臨床思維的訓(xùn)練和掌握診治方法醫(yī)生臨床思維的訓(xùn)練和掌握診治方法膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)OA診斷標準診斷標準非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ)非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ) 手杖拐杖助行器如非藥物治療無效如非藥物治療無效選擇藥物治療選擇藥物

4、治療 局部藥物治療局部藥物治療 適用于手和膝關(guān)節(jié)適用于手和膝關(guān)節(jié)OANSAIDs類藥物類藥物Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 花生四烯酸花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道胃腸道腎臟腎臟血小板血小板炎癥部位炎癥部位 巨噬細胞巨噬細胞 滑液纖維細胞滑液纖維細胞非選擇非選擇NSAIDs抑制劑抑制劑 NSAIDs治療危險因素評估治療危險因素評估 NSAIDsNSAIDs包括非選擇性包括非選擇性NSAIDsNSAIDs和選擇性和選擇性 COX-2 COX-2抑制劑?？诜种苿??？诜﨨S

5、AIDsNSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛藥物的療抗炎鎮(zhèn)痛藥物的療 效和副作用在個體患者中不完全相同，應(yīng)參閱效和副作用在個體患者中不完全相同，應(yīng)參閱 藥物說明書并評估藥物說明書并評估NSAIDsNSAIDs的危險因素的危險因素 NSAIDs治療治療上消化道危險因素的評估（有以下情況患者上消化道危險因素的評估（有以下情況患者 高危）高危）1 1高齡（年齡高齡（年齡 6565歲）歲） 2 2長期應(yīng)用長期應(yīng)用 3 3口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素 4 4上消化道潰瘍、出血病史上消化道潰瘍、出血病史 5 5使用抗凝藥使用抗凝藥 6 6酗酒史酗酒史 （有以下情況患者（有以下情況患者 高危）高危）1高齡（年齡高齡（年齡

6、65歲）歲）2腦血管病史（有過中風史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）腦血管病史（有過中風史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）3心血管病史心血管病史 4腎臟病史腎臟病史5同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑 6冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs）外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療 對骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴重者，非手術(shù)治療無效，進行性疼痛、活動受對骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴重者，非手術(shù)治療無效，進行性疼痛、活動受限，經(jīng)檢查后，可采取下列手術(shù)治療。限，經(jīng)檢查后，可采取下列手術(shù)治療。外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)和游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時間短，關(guān)節(jié)力線關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)和

7、游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時間短，關(guān)節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。從膝關(guān)節(jié)取出的大量游離從膝關(guān)節(jié)取出的大量游離體體關(guān)節(jié)鏡探查、清理及游離體關(guān)節(jié)鏡探查、清理及游離體摘除術(shù)摘除術(shù)截骨術(shù)：改善關(guān)節(jié)力線平衡，適用于相對年輕或肥截骨術(shù)：改善關(guān)節(jié)力線平衡，適用于相對年輕或肥 胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對側(cè)關(guān)胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對側(cè)關(guān) 節(jié)間隙的病變不嚴重的膝骨關(guān)節(jié)炎。節(jié)間隙的病變不嚴重的膝骨關(guān)節(jié)炎。膝內(nèi)翻脛骨近端截骨膝內(nèi)翻脛骨近端截骨外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療 適用于持續(xù)中重度疼痛，活動受限，適用于持續(xù)中重度疼痛，活動受限，X線證實關(guān)節(jié)受線證實關(guān)節(jié)受損明顯者，原

8、發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎年齡相對較大的患者。損明顯者，原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎年齡相對較大的患者。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療 關(guān)節(jié)置換術(shù)：關(guān)節(jié)置換術(shù)：術(shù)前術(shù)前X片片術(shù)后術(shù)后X片片術(shù)前準備： 雙膝關(guān)節(jié)負重位X-ray術(shù)前準備： 評價術(shù)后病人功能恢復(fù)的情況（HSS評分） 選擇假體 備血：自體；異體手術(shù)技術(shù)要求： 熟悉掌握手術(shù)器械切骨順序，嚴格按切模切骨。 切骨按裝試模后要達到被動活動度：伸直為0 ，無超伸，屈曲90 ；髕骨軌跡良好，無側(cè)方活動。正中切口屈膝90 ；脛骨平臺定位切骨切骨量選擇：定位器切骨量選擇：定位器長頭對準脛骨結(jié)節(jié)最長頭對準脛骨結(jié)節(jié)最低點，盡量保留骨質(zhì)低點，盡量保留骨

9、質(zhì)假體安裝： 假體安裝后伸、屈膝關(guān)節(jié)，髕骨軌跡良好 膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定假體安裝位置：假體位置： 股骨髁：靠外側(cè) 髕骨：靠外側(cè)上方固定 脛骨平臺：脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練： 康復(fù)訓(xùn)練的主要目標： 膝關(guān)節(jié)伸直：初始被動伸直；最終主動伸直。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：達到一定的屈膝度：CPM訓(xùn)練 臨床評價：屈膝 90 3分 屈膝 100 4分 110 5分膝關(guān)節(jié)伸與屈的關(guān)系處理： 保證伸膝功能大于屈膝功能 伸膝不良可造成術(shù)后應(yīng)力集中，膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹；長期假體松動。 屈膝度數(shù)不同影響也不同： 0100：不能下蹲及騎車 090：雙側(cè)：可以坐椅子，不能獨立站起 單側(cè)：站起無影響伸屈功能訓(xùn)練的恢復(fù)時間： 要求8-12

10、周內(nèi)完成 超過12周，失去恢復(fù)機會導(dǎo)致嚴重后果訓(xùn)練時間： 術(shù)后2天拔除引流管后，伸膝鍛煉： （主要：股四頭肌鍛煉）訓(xùn)練時間： 術(shù)后3天：CPM鍛煉，3040開始 根據(jù)情況:術(shù)后7-8天達到90 術(shù)后10-12天100訓(xùn)練時間： 術(shù)后3天下地： 負重，扶拐站立訓(xùn)練時間： 術(shù)后1周扶拐行走；術(shù)后2周騎車訓(xùn)練 2013年，關(guān)節(jié)病區(qū)一共開展人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（年，關(guān)節(jié)病區(qū)一共開展人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）51例，例，其中男性其中男性23例，女性例，女性28例，最大年齡例，最大年齡86歲，最小年齡歲，最小年齡53歲，平均歲，平均年齡年齡68歲。歲。典型典型病例病例患者劉某，女性，患者劉某，女性，7474歲，反復(fù)右膝關(guān)節(jié)疼痛并伴進行性加重、活動受限歲，反復(fù)右膝關(guān)節(jié)疼痛并伴進行性加重、活動受限2020年。年。術(shù)前術(shù)前X片片術(shù)前雙膝對比術(shù)前雙膝對比手術(shù)完畢，主刀醫(yī)師檢查患