血液保護(hù)ppt課件

1、一、當(dāng)代輸血面臨的問(wèn)題 人類免疫缺陷病毒HIV：510HIV感染來(lái)自輸血 輸血存在潛在危險(xiǎn)輸血存在潛在危險(xiǎn) 1. 1. 傳播疾病傳播疾病 乙肝病毒HBV和丙肝病毒HCV： 90的HCV是經(jīng)過(guò)輸血傳染丙肝感染率在無(wú)償獻(xiàn)血人群為1%，個(gè)體買(mǎi)血者為8%13%，異地流動(dòng)個(gè)體買(mǎi)血者為40%50%，個(gè)別地域高達(dá)70%90% 。 瘧疾和梅毒 輸血存在潛在危險(xiǎn)輸血存在潛在危險(xiǎn) 1985年年8月，法國(guó)登山喜好者月，法國(guó)登山喜好者 耶斯耶斯.阿伯特阿伯特Yves Aupic在攀爬勃朗峰時(shí)不慎摔傷，接受了輸血，在攀爬勃朗峰時(shí)不慎摔傷，接受了輸血，兩年后他被告知已成為兩年后他被告知已成為HIV攜帶者。后來(lái)發(fā)如今攜帶者

2、。后來(lái)發(fā)如今80年代中期，大約有年代中期，大約有4000 名法國(guó)人因輸血或運(yùn)用血名法國(guó)人因輸血或運(yùn)用血液制品而感染了液制品而感染了HIV。 能夠加重對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的打擊 。輸血存在潛在危險(xiǎn)輸血存在潛在危險(xiǎn) 2.2.免疫抑制和術(shù)后感染免疫抑制和術(shù)后感染 輸血特別是多次輸血，可廣泛降低各種抗原的免疫應(yīng)對(duì)，輸血特別是多次輸血，可廣泛降低各種抗原的免疫應(yīng)對(duì)，使受血者產(chǎn)生全面的免疫抑制，對(duì)移植器官成活、腫瘤復(fù)使受血者產(chǎn)生全面的免疫抑制，對(duì)移植器官成活、腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后感染等均有很大影響。發(fā)、術(shù)后感染等均有很大影響。三大戰(zhàn)略：三大戰(zhàn)略：1從低危獻(xiàn)血者中采血；從低危獻(xiàn)血者中采血；2嚴(yán)厲篩查血液；嚴(yán)厲篩查血液；

3、3臨床合理用血臨床合理用血 輸血危險(xiǎn)的對(duì)策輸血危險(xiǎn)的對(duì)策 目前，我國(guó)每年臨床用血量9001000噸，無(wú)償獻(xiàn)血僅 占10%15% 血源短缺血源短缺臨床用血量正以每年10%的速度遞增，輸血引起的醫(yī) 療糾紛也越來(lái)越多！ 國(guó)外資料報(bào)道：擇期手術(shù)中不用要的輸血達(dá)25%，我國(guó)的情況能夠遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越這個(gè)數(shù)字，能夠到達(dá)50。 緣由： 患者的觀念陳舊 某些醫(yī)生知識(shí)更新緩慢 不合理的血液管理制度 醫(yī)療行政管理部未行正確引導(dǎo) 血液濫用血液濫用二、血液維護(hù)二、血液維護(hù) Blood Conservation血液維護(hù)血液維護(hù)blood conservationblood conservation就是經(jīng)過(guò)各種方法，就是經(jīng)過(guò)各種

4、方法，維護(hù)和保管血液，防止喪失、破壞和傳染，并有方案地維護(hù)和保管血液，防止喪失、破壞和傳染，并有方案地管理好、利用好這一天然資源。管理好、利用好這一天然資源。血液維護(hù)這個(gè)概念早在血液維護(hù)這個(gè)概念早在2020世紀(jì)世紀(jì)5050年代中期就已提出，隨年代中期就已提出，隨著血源的短缺和輸血傳播性疾病的嚴(yán)重要挾，血液維護(hù)著血源的短缺和輸血傳播性疾病的嚴(yán)重要挾，血液維護(hù)現(xiàn)已得到全世界的廣泛認(rèn)同和高度注重?，F(xiàn)已得到全世界的廣泛認(rèn)同和高度注重。 目的：珍惜血液資源，保證患者的平安。目的：珍惜血液資源，保證患者的平安。 血液維護(hù)的概念血液維護(hù)的概念 血液維護(hù)方法血液維護(hù)方法1.1.自體輸血自體輸血 自80年代后，

5、美國(guó)、日本等興隆國(guó)家都竭力 引薦自體輸血。 在美國(guó)，自體輸血預(yù)定要到達(dá)總輸血量的 80%90%。 在日本，術(shù)前自體備血800-1200ml的病例已 到達(dá)86%90%。 在澳大利亞也到達(dá)了60%。1.1.自體輸血自體輸血 自體血貯藏自體血貯藏血液稀釋血液稀釋血液回收血液回收 自體血貯藏自體血貯藏 成人體重不低于成人體重不低于50kg50kg 血紅蛋白不低于血紅蛋白不低于100g/L100g/L 血漿蛋白不低于血漿蛋白不低于30g /L30g /L Hct Hct 不低于不低于30 %30 % 重要器官或系統(tǒng)無(wú)明顯疾病重要器官或系統(tǒng)無(wú)明顯疾病 無(wú)血行感染或轉(zhuǎn)移性疾病無(wú)血行感染或轉(zhuǎn)移性疾病 估計(jì)術(shù)中

6、失血多估計(jì)術(shù)中失血多術(shù)前采集自體血的根本條件術(shù)前采集自體血的根本條件自體血貯藏自體血貯藏 符合以上條件者，術(shù)前每周可采自體血符合以上條件者，術(shù)前每周可采自體血 1-2 1-2 個(gè)單位，采血前個(gè)單位，采血前輸入等量膠體液或輸入等量膠體液或 2-32-3倍平衡液，普通為倍平衡液，普通為4 4個(gè)單位，末次采血個(gè)單位，末次采血不得晚于術(shù)前不得晚于術(shù)前3 3天。采血期間每日補(bǔ)給鐵天。采血期間每日補(bǔ)給鐵200 mg, 200 mg, 術(shù)前復(fù)查術(shù)前復(fù)查 Hct Hct 及血漿蛋白應(yīng)接近正常。及血漿蛋白應(yīng)接近正常。術(shù)前采集自體血的根本方法術(shù)前采集自體血的根本方法自體血貯藏自體血貯藏利用紅細(xì)胞生成素EPO加強(qiáng)儲(chǔ)

7、血法 術(shù)前2周開(kāi)場(chǎng)用EPO400u/kg皮下注射，每周2次，能促進(jìn)骨髓的造血功能，每日攝鐵100 mg，有效添加病人的Hb量和Hct的值，添加自體血貯藏量。EPO除用于無(wú)貧血的病人外，即使貧血病人，用EPO治療后也能進(jìn)展自體血貯藏。 自體血貯藏自體血貯藏 平安 添加血源 醫(yī)患雙方的輸血態(tài)度和觀念得到了更新 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：自體血貯藏自體血貯藏人為呵斥病人術(shù)前貧血、輸血不良反響、血液污染、儲(chǔ)血至回輸過(guò)程中的某一環(huán)節(jié)出錯(cuò)導(dǎo)致嚴(yán)重免疫性溶血性反響。從國(guó)內(nèi)目前的情況來(lái)看，術(shù)前21天開(kāi)場(chǎng)采血似乎不大能夠。國(guó)人對(duì)這種方式不一定接受。 缺陷：缺陷：血液稀釋血液稀釋 手術(shù)前為患者采血并暫將血液儲(chǔ)存起來(lái)，用晶體液或

8、膠體液補(bǔ)充循環(huán)血容量，手術(shù)過(guò)程中利用稀釋血液維持循環(huán)，最大限制的降低血液濃度而減少喪失血液紅細(xì)胞數(shù)，從而減少失血，然后有方案的將采集的血液回輸，使術(shù)后Hb和Hct到達(dá)不同程度的恢復(fù)。 血液稀釋血液稀釋 常用方法：常用方法： 急性等容性血液稀釋 大容量血液稀釋 輸入血漿代用品或晶體液，補(bǔ)償圍術(shù)期失血 血液稀釋血液稀釋急性等容性血液稀釋 acute normovolemic hemodilution，ANH 在全麻誘導(dǎo)后手術(shù)開(kāi)場(chǎng)前，采集7.520ml/kg全血； 采集量=病人血容量稀釋前Hct值-稀釋后預(yù)期Hct值/稀釋前后Hct的平均值。 同時(shí)輸入液體，堅(jiān)持血容量恒定； 采集的血液保管在ACD保

9、管液中，在室溫下可平安保管6h， 如超 過(guò)6h應(yīng)冷藏并在24h內(nèi)回輸。 通常將先采集的含有血紅蛋白、血漿蛋白和血小板濃度最高的 血液用作最后的回輸，以最大限制的提高Hb和Hct值以及改善 術(shù)后止、凝血功能。 血液稀釋血液稀釋 急性大容量血液稀釋 acute hypervolemic hemodilution，AHH麻醉后給病人輸血液代用品或晶體液，以添加麻醉后給病人輸血液代用品或晶體液，以添加循環(huán)血容量，降低循環(huán)血容量，降低Hct；或在體外循環(huán)開(kāi)場(chǎng)時(shí)；或在體外循環(huán)開(kāi)場(chǎng)時(shí)將右房或上下腔插管中最初引流的將右房或上下腔插管中最初引流的5001000 ml肝素血儲(chǔ)存于血袋中，同時(shí)經(jīng)自動(dòng)脈輸入等肝素血儲(chǔ)

10、存于血袋中，同時(shí)經(jīng)自動(dòng)脈輸入等量的林格氏液。量的林格氏液。 血液稀釋血液稀釋 常用液體 最常用的晶體液是平衡液 輸入量應(yīng) 3 倍于失血量，且在血管內(nèi)停留時(shí)間很短暫膠體液 右旋糖酐 琥珀酸明膠注射液：佳樂(lè)施 中分子羥乙基淀粉：賀斯，萬(wàn)汶 血液回收血液回收1917年Look wood用于Banti病手術(shù) 。血液回收是將術(shù)野的失血吸引、抗凝、回收和利用。 常用血液回收機(jī)cell saver，術(shù)中將術(shù)野失血吸回，經(jīng)肝素化后再用生理鹽水洗滌和濃縮，可得到Hct50左右的紅細(xì)胞忌諱：血液嚴(yán)重污染，敗血癥和血液被惡性腫瘤細(xì)胞污染。2.2.減少出血減少出血手術(shù)操作熟練精細(xì)；運(yùn)用電凝止血包括激光刀、氬氣刀等；

11、大力開(kāi)展微創(chuàng)外科。提高外科手術(shù)技術(shù)，減少出血提高外科手術(shù)技術(shù)，減少出血2.2.減少出血減少出血一些較大的手術(shù)，在嚴(yán)密監(jiān)控下行控制性降一些較大的手術(shù)，在嚴(yán)密監(jiān)控下行控制性降壓，可使術(shù)野出血減少到最低限制。壓，可使術(shù)野出血減少到最低限制。動(dòng)脈阻斷法動(dòng)脈阻斷法骨盆和骶尾部腫瘤手術(shù)，常出血兇猛而難以骨盆和骶尾部腫瘤手術(shù)，常出血兇猛而難以控制，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，可采用腹自動(dòng)脈控制，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，可采用腹自動(dòng)脈阻斷法可明顯減少出血。阻斷法可明顯減少出血。2.2.減少出血減少出血 纖溶酶抑制劑 接觸性蛋白酶抑制劑去氨加壓素desmopressin，DDAVP重組活化凝血因子 止凝血藥物的運(yùn)用止凝血藥物的

12、運(yùn)用 纖溶酶抑制劑1抑肽酶抑肽酶 抑肽酶是一種天然的多肽絲氨酸蛋白酶抑制劑，抑 制纖溶酶、激肽釋放酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶。作用：阻斷內(nèi)源性凝血通路、維護(hù)外源性通路，保 護(hù)血小板、全身抗炎作用抑肽酶減少體外循環(huán)下心臟手術(shù)失血4050， 特別是減少二次手術(shù)、感染性心內(nèi)膜炎、服用阿斯 匹林等心臟術(shù)后病人的失血量。缺陷：抑肽酶價(jià)錢(qián)昂貴，有過(guò)敏反響危險(xiǎn)，尤其是 二次運(yùn)用者過(guò)敏反響的發(fā)生率約2.8 纖溶酶抑制劑 化學(xué)合成的抗纖溶藥化學(xué)合成的抗纖溶藥 國(guó)外對(duì)初次擇期的冠脈搭橋術(shù)多先采用化學(xué)合成的 抗纖溶藥6氨基己酸EACA，氨甲環(huán)酸(TA)，可 減少失血30。 一切抗纖溶藥都必需預(yù)防性大劑量的運(yùn)用。 纖溶酶

13、抑制劑6-氨基己酸氨基己酸(EACA)凝血酸凝血酸(TA)抑肽酶抑肽酶(Aprotinin)負(fù)荷量負(fù)荷量150mg/Kg10-20mg/Kg200萬(wàn)KIUCPB預(yù)充量預(yù)充量無(wú)無(wú)200萬(wàn)KIU輸注速度輸注速度10-15mg/kg/Hr1-2mg/Kg/Hr50萬(wàn)KIUCPB 預(yù)防性運(yùn)用抗纖溶藥劑量預(yù)防性運(yùn)用抗纖溶藥劑量 接觸性蛋白酶抑制劑因子a、和激肽釋放酶均是血漿蛋白接觸系統(tǒng)的活性酶， 而且與內(nèi)源性凝血通路、補(bǔ)體及中性粒細(xì)胞的活化有關(guān)。 a、和激肽釋放酶抑制劑，實(shí)驗(yàn)證明有的能有效防止CPB 中的接觸系統(tǒng)的活化。萘莫司他nafamostate mesilate能抑制因子a和激肽釋放 酶活性及中性

14、粒細(xì)胞蛋白酶的釋放，但不能防止補(bǔ)體激活。 硼精氨酸抑制激肽釋放酶活性很強(qiáng)，且能抑制補(bǔ)體激活和中性 粒細(xì)胞彈性蛋白酶的釋放 。 低分子量肝素enoxaparin能完全抑制補(bǔ)體活性和彈性蛋白 酶釋放并減弱激肽釋放酶活性。 去氨加壓素去氨加壓素是一種分子構(gòu)造類似于加壓素的合 成藥物，可促使因子和vonWillebrand因子 的釋放，起到加強(qiáng)凝血的功能。用法：0.3g/kg，靜脈注射。重組活化凝血因子 重組活化凝血因子是一種人工合成的功能等同 于凝血因子的生化制劑，能有效地減少手術(shù)失 血量和輸血量。用法：2040g/kg，靜脈滴注。 2.2.減少出血減少出血足夠的麻醉深度和控制性低血壓可減少失血30

15、 。病人術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止疼痛性高血壓，不僅減少出血 和滲血 。提高麻醉質(zhì)量提高麻醉質(zhì)量 ，降低應(yīng)激反響，降低應(yīng)激反響病人的保暖病人的保暖 病人低溫期間血漿凝集妨礙主要來(lái)自酶功能失調(diào)病人低溫期間血漿凝集妨礙主要來(lái)自酶功能失調(diào) 3.3.成分輸血成分輸血 成分輸血成分輸血component transfusion就是把就是把全血中的各種有效成分分別出來(lái)，分別制成高全血中的各種有效成分分別出來(lái)，分別制成高濃度的血液成分制品和血漿蛋白制品，然后根濃度的血液成分制品和血漿蛋白制品，然后根據(jù)不同病人的需求，輸給相應(yīng)的制品。據(jù)不同病人的需求，輸給相應(yīng)的制品。 3.3.成分輸血成分輸血 Gibson于于1959年

16、首先提出來(lái)的。年首先提出來(lái)的。20世紀(jì)世紀(jì)60年代末逐漸開(kāi)展起來(lái)，年代末逐漸開(kāi)展起來(lái)，70年代中期全世界年代中期全世界廣泛風(fēng)行。廣泛風(fēng)行。80年代興隆國(guó)家的成分輸血比例達(dá)年代興隆國(guó)家的成分輸血比例達(dá)95%以上。以上。90年代，興隆國(guó)家的成分輸血比例幾乎到達(dá)年代，興隆國(guó)家的成分輸血比例幾乎到達(dá)100% 成分輸血優(yōu)點(diǎn)成分輸血優(yōu)點(diǎn) 制劑容量小，濃度和純度高，治療效果好制劑容量小，濃度和純度高，治療效果好 運(yùn)用平安，不良反響少運(yùn)用平安，不良反響少 減少輸血傳播疾病的發(fā)生減少輸血傳播疾病的發(fā)生 便于保管，運(yùn)用方便便于保管，運(yùn)用方便綜合利用，節(jié)約血液資源綜合利用，節(jié)約血液資源 成分輸血的種類成分輸血的種類

17、 紅細(xì)胞制劑：濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、少白紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞制劑：濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、少白紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞和年輕紅細(xì)胞等。紅細(xì)胞和年輕紅細(xì)胞等。 新穎冰凍血漿：是用新穎冰凍血漿：是用ACD或或CPD保管液抗凝的全血，在保管液抗凝的全血，在6h內(nèi)將血漿分別并迅速在內(nèi)將血漿分別并迅速在-30以下凍結(jié)和保管的血漿。以下凍結(jié)和保管的血漿。FFP含有正常人全部的血漿蛋白和凝血因子包括不穩(wěn)定的含有正常人全部的血漿蛋白和凝血因子包括不穩(wěn)定的和和因子，可保管因子，可保管12個(gè)月。個(gè)月。 成分輸血的種類成分輸血的種類 血小板血小板 ：血小板輸注方法是：按每：血小板輸注方法是：按每10kg體重輸體重輸1個(gè)個(gè)單位血小板計(jì)算單位血小板計(jì)算 。冷沉淀物：是新穎冰凍血漿在冷沉淀物：是新穎冰凍血漿在15條件下不溶解條件下不溶解的白色沉淀物，主要含有因子的白色沉淀物，主要含有因子、纖維蛋白原、纖維蛋白原、vWFvonWillebrand factor和纖維銜接素。冷和